La enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) es un síndrome caracterizado por la infección del tracto genital superior femenino y sus estructuras adyacentes. Las principales causas son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, aerobios y anaerobios. Los síntomas incluyen dolor abdominal e inflamación pélvica. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, exámenes complementarios y confirmación laparoscópica. El tratamiento consiste en antibióticos para elim

1. EPI ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

2. DEFINICION Síndrome caracterizado por la infección del tracto genital superior ( útero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes (tejido celular pelviano y/o peritoneo) Por convención se excluyen las infecciones relacionadas con el embarazo y a las infecciones posoperatorias.

3. BARRERAS CONTRA LA INFECCION ANATOMICAS (moco cervical, secreciones vaginales, secreciones endometriales, liquido tubario) INMUNOLOGICAS (tejido linfoideo o linfocitos difusos, IgA, complemento) MICROBIOLOGICAS(colonización)

4. EPIDEMIOLOGIA 20 por 1000 mujeres / año. En los últimos 20 años aumento su incidencia. Incidencia global : 1-2% en mujeres sexualmente activas. Infección grave mas común en mujeres de 16 a 25 años. 30 % DE FALSOS DIAGNOSTICOS EEUU 1 millón de casos anuales, de las cuales 250.000 son hospitalizadas y 150.000 intervenidas quirurgicamente. 7 % en mujeres blancas y 11% en mujeres negras.

5. EPIDEMIOLOGIA En Francia se estiman 200.000 nuevos casos por año, similar en Suecia e Inglaterra, en mujeres comprendidas entre 15 y 44 años. Se cree que poniendo especial interés en mujeres menores de 25 años se controlaría el 77 % de la epidemia.

6. ETIOLOGIA FLORA ENDOGENA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR DE ORGANOS VECINOS (APENDICE INTESTINO) 85 % NATURALES POR MANIOBRAS INSTRUMENTALES 15% PROCEDIMIENTOS POR ACTIVIDAD SEXUAL ETIOLOGIA POLIMICROBIANA

7. ETIOLOGIA En 75 % de las mujeres menores de 25 años está asociada a Neisseria Gonorreae, Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, aerobios y anaerobios. 1/3 GONOCOCO 1/3 GONOCOCO + AEROBIOS Y ANAEROBIOS 1/3 AEROBIOS Y ANAEROBIOS En abscesos tuboováricos asociados con DIU se halla Actynomices Israeli. 20% Cultivos + para clamydia 25-40% Gonococo + clamydia

8. ETIOLOGIA GONOCOCO: gram – de crecimiento rapido ( 20-40 minutos) genera una respuesta inflamatoria y exudados. CLAMYDIA: crecimiento lento (48 –72 hs) Genera destrucción tisular que facilita la colonización de aerobios y anaerobios. AMBOS TIENEN PREDISPOCICION POR EPITELIOS CILINDRICOS (mas expuesto en mujeres jóvenes)

9. FACTORES DE RIESGO Contacto con N. Gonorrea y C. Trachomatis Múltiples parejas sexuales Pareja masculina con múltiples parejas Maniobras instrumentales Antecedentes de EPI Factores inmunológicos

10. FACTORES DE RIESGO Lesiones cervicales Edad Antecedentes de ETS Ducha vaginal Métodos anticonceptivos (DIU) Los ACO disminuyen el riesgo por modificaciones del moco cervical y la motilidad uterina. Mayor zona de ectopia cervical (edad < de 25 años)

11. CLASIFICACION SEGÚN SU EVOLUCION CLINICA CRONICA Y AGUDA CRONICA: agentes específicos como TBC, parásitos y micosis (poca clínica, se agudiza con el coito, los movimientos y premenstruo) AGUDA: microorganismos exógenos (ETS, iatrogénicos), o provenientes de la flora endógena

12. CLASIFICACION SEGÚN SU ETIOLOGIA EXOGENA O TRANSMITIDA SEXUALMENTE ENDOGENA

13. CLASIFICACION SEGÚN LA VIA DE PROPAGACION PRIMARIA O ASCENDENTE (se inicia en el tracto genital inferior, asciende por el canal endocervical a la cavidad uterina y se propaga a los anexos y estructuras adyacentes) SECUNDARIA O POR CONTIGUIDAD: se infecta el aparato genital secundariamente a la infección de órganos vecinos ( apendicitis, diverticulitis)

14. CLASIFICACION SEGÚN ESTADIOS CLINICOS I -Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal II -Salpingitis con reacción peritoneal sin masas anexiales III -Absceso tubo-ovárico o absceso central del ovario IV -Peritonitis difusa

15. CLASIFICACION SEGÚN CARACTERISTICAS LAPAROSCOPICAS LEVE (trompas gruesas, eritematosas, móviles, con ostium abierto) MODERADA ( menos móviles, adherencias laxas, exudado viscoso) GRAVE (adherencias gruesas, órganos pelvianos adheridos entre si y a epiplón, piosalpix y absceso tuboovárico)

16. FISIOPATOLOGIA VIA CANALICULAR: Cervicitis- endometritis- salpingitis- pelviperitonitis- peritonitis difusa VIA LINFATICA: Miometritis- parametritis- flemones y abscesos del ligamento ancho- absceso central del ovario. VIA HEMATICA: Tromboflevitis pelviana- embolias sépticas.

17. DIAGNOSTICO CLINICO BACTERIOLOGICO LAPAROSCOPICO

18. CLINICA SIGNOS DE INFECCION DEL TRACTO GENITAL INFERIOR (leucorrea) DOLOR PELVIANO DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CUELLO EMPASTAMINTO ANEXIAL SECRECION PURULENTA SINTOMAS GENERALES O SISTEMICOS

19. CLINICA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias entre el hígado y la pared abdominal anterior. Perihepatitis aguda asociada a salpingitis aguda, seguida de adherencias perihepáticas. 1-10 %. Dolor en HD y dolor pleurítico) SINDROME FEBRIL. ( T mayor a 38 º) NAUSEAS- VOMITOS POLAQUIURIA, CISTITIS, DISPAREUNIA

20. CRITERIOS CLINICOS MAYORES: dolor abdominal inferior, dolor anexial bilateral, signos de infección del TGI. MENORES: fiebre, inflamación anexial palpable, eritrosedimentación, PCR, leucocitosis.

21. CRITERIOS CLINICOS MINIMOS: Dolor abdominal inferior Dolor anexial Dolor a la movilización uterina ADICIONALES: Temperatura, leucocitosis, PCR, ESG. SOFISTICADOS: Endometritis Abscesos laparoscopia

22. CRITERIOS CLINICOS 1 CRITERIO MAYOR + 1 CRITERIO MENOR = ESPECIFICIDAD 78 % 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES = ESPECIFICIDAD 90% 1 CRITERIO MAYOR +3 CRITERIOS MENORES = ESPECIFICIDAD 96%

23. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ERITROSEDIMENTACION ( mayor a 20 en la primera hora. Su elevación no es precoz) PCR (se eleva en el 80 % de los casos mas precoz que la ESG) LEUCOCITOSIS (mayor a 10.000 y neutrofilia en el 50 % de los casos) CA 125 (valores altos se relacionan con EPI aguda)

24. EXAMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO MICROBIOLOGICO: local (cervix, endometrio, colecciones de fondo de saco) y sintético (hemocultivos, urocultivos) SEROLOGIA (para C. Trachomatis) BIOPSIA DE ENDOMETRIO (endometritis)

25. DIAGONOSTICO POR IMAGENES RADIOLOGIA (peritonitis, neumoperitoneo) ECOGRAFIA (especialmente para el control evolutivo. Masa anexial, derrame en Douglas y para diferenciar lesión ocupante) LAPAROSCOPIA: Diagnóstica: confirma, toma muestras, evalúa gravedad. Terapéutica: drenaje, libera adherencias, lavado peritoneal. Hiperemia de la superficie tubárica Edema de la pared del oviducto Exudado adherente sobre la superficie tubárica.

26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL APENDICITIS (mayor compromiso general, mayor cuadro gastrointestinal) DIVERTICULITIS INFECCIONES URINARIAS EMBARAZO ECTOPICO (amenorrea, subunidad beta > 100, masa anexial por US) ENDOMETRIOSIS ROTURA DE QUISTE FOLICULAR QUISTE DE OVARIO A PEDICULO TORCIDO MIOMAS UTERINOS COMPLICADOS CON NECROBIOSIS

27. EPI SILENTE Causada por C. Trachomatis. Sintomática u oligosintomática. Escaso o nulo dolor pelviano Poca fiebre, ESG normal, sin leucocitosis Consulta tardía, mayores secuelas.

28. TRATAMIENTO MEDICO (curar la enfermedad actual y evitar secuelas) ANTIMICROBIANO (recordar origen polimicrobiano, y la posible presencia de C Trachomatis en mas de la mitad de los casos) QUIRURGICO

29. CRITERIOS DE INTERNACION Todos los casos dudosos Embarazo y EPI (descartar embarazo ectópico) Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio) Enfermedad clínica grave ( Tº > 38 º, signos peritoneales altos) Presunción de infección por anaerobios (abscesos, uso de DIU) Cumplimiento dudoso del tratamiento. Absceso de anexos o pelvis HIV

30. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PACIENTES HOSPITALIZADAS: CIPROFLOXACINA 200 mg.IV cada 12 hs. + METRONIDAZOL 500 mg. IV cada 8 hs. Por 48 hs. Luego continuar por VO por 10 días. AMINOPENICILINA (ampicilina o amoxicilina) + IBL IV cada 6 hs (48 a 72 hs) luego 5 días por VO + DOXICICLINA 100 mg oral cada 12 hs por 10 a 14 días

31. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PACIENTES HOSPITALIZADAS (CDC 1996) REGIMEN A: CEFOXITINA 2 gr c/6hs EV CEFOTETAN 2 gr c/ 12 hs + DOXICICLINA 100 mg c/ 12 hs REGIMEN B: CLINDAMICINA 900 mg c/8 + GENTAMICINA de carga 2mg/kg seguida de 1,5 mg /kg. Cada 8 hs.

32. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PACIENTES AMBULATORIAS: CIPROFLOXACINA 500 mg cada 12 hs + METRONIDAZOL 500 mg cada 8 hs oral durante 10 días AMINOPENICILINA + IBL oral ( 5 a 7 días) + DOXICICLINA 100 mg oral cada 12 hs ( 10 a 14 días) TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL.

33. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PACIENTES AMBULATORIAS (CDC 1996) REGIMEN A: CEFTRIAXONA 250 mg IM CEFOXITINA 2 gr. IM + DOXICICLINA 100 mg c/ 12 hs VO por 14 días o TETRACICLINAS 500 mg. 4 veces al día 10- 14 días. Para quienes no toleran las tetraciclinas ERITROMICINA 500 mg c/ 6 hs 10 a 14 días. NO IDEALES PARA ANAEROBIOS NI ABSCESOS PELVIANOS

34. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PACIENTES AMBULATORIAS REGIMEN B: CLINDAMICINA 450 mg VO o METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs + OFLOXACINA No ejerce actividad optima contra clamidias y gonococo.

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO ABSCESO TUBOOVARICO: Drenaje por colpotomía posterior Laparotomía con drenaje y/o extirpación del absceso y Resección de adherencias. Anexectomía unilateral. ABSCESO CENTRAL DEL OVARIO: ooforectomía. Complicación gravísima: tromboflebitis pelviana séptica (antecedentes de absceso tuboovárico) escalofríos, fiebre en picos, taquicardia, poco dolor abdominal, bacteremia, embolia séptica en general pulmonar. Responde a la heparinización o ligadura de VCI u ováricas .

36. CRITERIOS DE CURACION CLINICOS BIOLOGICOS LAPAROSCOPICOS ( laparoscopia control a los 3 meses después de la cura clínica) EMBARAZO ORTOTOPICO : CRITERIO DE CURACION

37. SECUELAS DE EPI ESTERILIDAD (15-20 % de las pacientes con EPI) EMABARAZO ECTOPICO (4 a 10 veces mas riesgo que la población general) DOLOR CRONICO ABDOMINOPELVIANO (en el 20%, directamente proporcional a la presencia de adherencias) PREDISPOCICION A RECURRENCIAS (después de un primer episodio, 25% de posibilidades de padecer otro) MORTALIDAD (rara pero puede existir en casos de peritonitis difusa, y en embolias sépticas por tromboflebitis pelviana, en ruptura de abscesos 15 %)

38. PREVENCION PRIMARIA (evitar la infección: modificar hábitos sexuales riesgosos, uso de anticonceptivos) SECUNDARIA (diagnostico y tratamiento precoz para evitar la progresión y las secuelas)