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Definición. Etiología. Epidemiología. Factores de riesgo y protección. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
Término general utilizado para referirse a alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan a los órganos genitales situados en la pelvis menor. Incluye combinaciones de cervicitis, endometritis, salpinguitis, anexitis, pelviperitonitis, así como abcesos tubo-ováricos.
Generalmente debido a una infección ascendente desde el  cérvix o la vagina, a partir de una ITS, vaginosis o interacciones oportunistas de flora comensal sobre una ITS primaria. Raros son los casos debidos a extensión de infección desde focos adyacentes de inflamación, diseminación hematógena o complicación de enfermedades tropicales.
Puede ser:  Primaria. Secundaria , a cirugía invasora intrauterina ( dilatación y legrado, IVE, inserción de DIU o histeerosalpingografía), a un parto o  auna cesárea.
Si bien los gérmenes más comunes son la  Neisseria gonorrhoeae  y  Chlamydia trachomatis , se considera una infección polimicrobiana, habiendose aislado flora mixta aerobia y anaerobia. En mujeres portadoras de  DIU  se puede aislar  Actinomices israelis. Salpingitis granulomatosas en paises en desarrollo:  M. tuberculosis  y  Schistosoma spp. Coccidiodes inmitis  en áreas endémicas.
En determinados grupos de población en relación con la prevalencia de ITS. Más frecuente en mujeres de 15-25 años. Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44 años, y 12-18 casos por 1.000 mujeres entre los 15-24 años. En E.E.U.U. la tasa de hospitalización es del 5,3%. Su importancia radica no sólo en la mortalidad, sino en su capacidad de producir secuelas.
b)  Factores de riesgo : Edad inferior a 25 años Mùltiples compañeros sexuales. No utilización de métodos de barrera. Historia de ETS, EPI previa o vaginosis- cervicitis. Abortos, partos, cesáreas. Ectopia cervical. DIU ( tres meses posteriores a la inserción) Instrumentación uterina, cirugía cervical.
b)  Factores de protección . Métodos anticonceptivos de barrera. Anticonceptivos orales (aumento del moco). Ligadura tubárica. c)  Factores sin evidencia: Nivel socioeconómico o educacional bajo, vivir en medio urbano. Raza, estado civil. Coitos frecuentes y/o durante la gestación. Duchas vaginales Tabaquismo.
Los órganos genitales femeninos internos son estériles.  Como resultado de la infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce van a ocurrir fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción de endosalpinx con la producción de exudado purulento
En los primeros estadios de la enfermedad la luz de la trompa permanece abierta lo que permite que el exudado salga por la fimbria a la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Como resultado las estructuras adyacentes se comprometen en el proceso inflamatorio.
SINTOMAS: Dolor abdominal.  Cambios en el flujo. Sangrado anormal. Síntomas urinarios. Síntomas digestivos. Es posible la ausencia de síntomas.
SIGNOS: Dolor a la movilización cervical, dolor anexial en la exploración bimanual. Cervicitis y descarga endocervical mucopurulenta. Fiebre. Masa pélvica. Peritonitis. En la mayoría de los casos los signos y síntomas son muy inespecíficos y dificultan el diagnóstico.
El diagnóstico clínico se basa en los criterios de Hager modificados por la SEGO. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor. Algunos autores indican que criterios sugerentes de EPI son suficientes para iniciar tratamiento empírico.
Criterios mayores:  Dolor abdominal inferior. Dolor a la movilización cervical. Dolor anexial a la exploración. Historia de actividad sexual reciente ( 2 últimos meses). Ecografía no sugestiva de otra patología. Criterios menores: Temperatura mayor de 38ºC. Leucocitosis superior a 10.500. VSG elevada. Gram de exudado intracervical sugestivo de gonococo o cultivo positivo u observación directa por inmunofluorescencia directa de Clhamydias.
La ecografía en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosálpinx o de un abceso tubo-ovárico, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. La laparoscopia es el método diagnóstico de seguridad y permite la extracción de muestras, pero sólo está indicada si falla en tratamiento médico o si existe duda diagnóstica.
Según los datos obtenidos con las pruebas y la exploración podemos clasificar las EPI en 4 estadios: Salpinguitis aguda sin peritonitis. Salpinguitis aguda con peritonitis. Salpinguitis con formación de abceso tubo-ovárico. Rotura de abceso.
Embarazo ectópico Apendicitis  Anexitis Rotura de quiste ovárico Aborto uterino Dolor Punzante, continuo lateral o molestia antes de la rotura Epigastrico y luego en fosa iliaca derecha. Blumberg + usualmente bilateral con o sin rebote. A veces disuria. Unilateral progresando a generalizado Cólico central rítmico hipogástrico Nauseas y vómitos Ocasionalmente antes y frecuentes tras la rotura Frecuentes. Preceden a la localización en FID. A veces Rara vez Rara vez Hemorragia vaginal Atraso y metrorragia. Anomalía menstrual. Spotting. Sin relación con menstruación Hipermenorrea o metrorragia Atraso menstrual y luego hemorragia. A veces dismenorrea. Amenorrea seguida de spotting y luego metrorragia. Pulso y temperatura No fiebre. Pulso normal y taquicardia tras la rotura Febrícula o fiebre tras dolor. Pulso rápido. Fiebre. Taquicardia en relación con fiebre No fiebre pulso normal, salvo hemorragia importante No fiebre, si en el aborto provocado. Exploración genital Dolor específico unilateral que aumenta con los movimientos del cervix. Masa dolorosa anexial en Douglas No masa anexial. Dolor al tacto rectal alto, derecha Dolor bilateral en los movimientos del cérvix. Empastamiento. Masa si hidro o piosalpinx Sensibilidad en el ovario afecto. No masas. Útero duro, no engrosado. Cervíx entreabierto. Útero ligeramente engrosadp e irregularmente blando, sensible si infección. Hallazgos de Laboratorio Leucos menor 15.000 o normal. Anemia intensa, si rotura. VSGligeramente elevada. B-HCG positiva Leucos aumentados con desviazió izquierda. Serie roja normal. VSG ligeramente elevada. B-HCG negativa. Leucocitosis. Serie roja normal. VSG elevada. B-HCG negativa. Leuco normales. Serie roja normal o baja. VSG normal. B-HCG negativa o positiva, si embarazo Leucos menor o mayor de 15.000, si infectado. Serie rija normal. VSG elevada. B-HCG positiva Ecografía Útero vacío o pseudosaco. Masa anexial o saco extrauterino. Líquido en Douglas Útero y anejos normales. Útero vacío o molde endometrial. Masa compleja anexial bilateral Útero normal. Endometrio engrosado. Ovario engrosado y posible quiste roto. Líquido en Douglas Útero ocupado con saco o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quiste lúteo
Tratamiento empírico precoz. Las pacientes en estadio I sin criterios hospitalarios recibirán tratamiento ambulatorio. Requieren tratamiento hospitalario las pacientes con EPI en estadio II, III, y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia después de 48 horas. Sospecha de incumplimiento terapéutico. Temperatura mayor de 38 ºC. Diagnóstico incierto. Riesgo quirúrgico. Nauseas vómitos. Intolerancia oral. Embarazo. Signos de reacción peritoneal alta. Sospecha de piosálpinx, abceso ovárico o tuboovárico. Prepúber o adolescente. Enfermedad grave asociada. Gran interés en mantener la fertilidad. Paciente con DIU
El tratamiento ambulatorio se hace con: Ceftriazona 250 mg IM( dosis única)+ Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 14 días. Ofloxacino 400mg cada 12 horas V. O. durante 14 días + Clindamicina 450 mg c/6h vía oral o Metronidazol 500mg c/12h vía oral o Vibramicina 100mg c/12h 14 días. La paciente que no responda al tratamiento antibiótico ambulatorio en 48 horas deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnóstico y realizar tratamiento parenteral.
El tratamiento hospitalario : Cefoxitina 2g IV/ 6 horas + Doxiciclina 100 mg IV/12 horas. Tras 24 horas de mejoría se puede interrumpir el tratamiento parenteral, seguir con Doxiciclina hasta completar 14 días.
b) Clindamicina 900 mg IV/ 8 horas + Gentamicina ( dosis inicial 2mg/kg seguido de dosis de 1,5mg/kg/8 horas). Se puede interrumpir el tratamiento parenteral a las 24 horas de mejoría por Doxiciclina o Clindamicina hasta completar los 14 días. En caso de abcesos asociar Clindamicina o Metronidazol en lugar de Doxiciclina.
Siempre tratar a las parejas sexuales con Cefixima 400 mg VO o Ceftriaxona 250 mg Im en dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 h VO 7 días. Si existe absceso de 8 cm, o más, o en estadio IV se procederá al drenaje quirúrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectomía y la anexectomía. Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibiotico.
COMLICACIONES Y PRONÓSTICO. - Infertilidad. - Dolor pélvico crónico. - Embarazo ectópico. - Abscesos tuboóvaricos. - Infecciones recurrentes. - Aumento de pretérminos y morbilidad materno- fetal. Complicaciones neonatales. - Síndrome de Reiter, artritis reactiva y perihepatitis.
CANDIDA . Clotrimazol 1 comprimido vaginal de 100mg/ 7 días. Evitar la vía oral y el ketoconazol. Tratar también a la pareja. TRICOMONAS . No tratar en el primer trimestre ( o tratamiento paliativo con Clotrimazol) y tratar después con2gr de Metronidazol oral dosis única en pacientes sintomáticas. Tratar a la pareja con Tinidazol 2comp/12  un día.
CHLAMYDIA . Eritromicina 500mg/6 horas VO durante 7 días. VAGINOSIS BACTERIANAS  (Gardnerella ) .  Ampicilina 500mg/ 6 horas VO durante 7 días o Clindamicina 300mg/12 horas VO durante 7 días. Sólo después de la semana 16 de gestación se puede utilizar Metronidazol 250 mg/8 horas VO durante 7 dias.

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Enfermedad Pélvica Inflamatoria

  • 1.  
  • 2. Definición. Etiología. Epidemiología. Factores de riesgo y protección. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
  • 3. Término general utilizado para referirse a alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan a los órganos genitales situados en la pelvis menor. Incluye combinaciones de cervicitis, endometritis, salpinguitis, anexitis, pelviperitonitis, así como abcesos tubo-ováricos.
  • 4. Generalmente debido a una infección ascendente desde el cérvix o la vagina, a partir de una ITS, vaginosis o interacciones oportunistas de flora comensal sobre una ITS primaria. Raros son los casos debidos a extensión de infección desde focos adyacentes de inflamación, diseminación hematógena o complicación de enfermedades tropicales.
  • 5. Puede ser: Primaria. Secundaria , a cirugía invasora intrauterina ( dilatación y legrado, IVE, inserción de DIU o histeerosalpingografía), a un parto o auna cesárea.
  • 6. Si bien los gérmenes más comunes son la Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis , se considera una infección polimicrobiana, habiendose aislado flora mixta aerobia y anaerobia. En mujeres portadoras de DIU se puede aislar Actinomices israelis. Salpingitis granulomatosas en paises en desarrollo: M. tuberculosis y Schistosoma spp. Coccidiodes inmitis en áreas endémicas.
  • 7. En determinados grupos de población en relación con la prevalencia de ITS. Más frecuente en mujeres de 15-25 años. Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44 años, y 12-18 casos por 1.000 mujeres entre los 15-24 años. En E.E.U.U. la tasa de hospitalización es del 5,3%. Su importancia radica no sólo en la mortalidad, sino en su capacidad de producir secuelas.
  • 8. b) Factores de riesgo : Edad inferior a 25 años Mùltiples compañeros sexuales. No utilización de métodos de barrera. Historia de ETS, EPI previa o vaginosis- cervicitis. Abortos, partos, cesáreas. Ectopia cervical. DIU ( tres meses posteriores a la inserción) Instrumentación uterina, cirugía cervical.
  • 9. b) Factores de protección . Métodos anticonceptivos de barrera. Anticonceptivos orales (aumento del moco). Ligadura tubárica. c) Factores sin evidencia: Nivel socioeconómico o educacional bajo, vivir en medio urbano. Raza, estado civil. Coitos frecuentes y/o durante la gestación. Duchas vaginales Tabaquismo.
  • 10. Los órganos genitales femeninos internos son estériles. Como resultado de la infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce van a ocurrir fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción de endosalpinx con la producción de exudado purulento
  • 11. En los primeros estadios de la enfermedad la luz de la trompa permanece abierta lo que permite que el exudado salga por la fimbria a la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Como resultado las estructuras adyacentes se comprometen en el proceso inflamatorio.
  • 12. SINTOMAS: Dolor abdominal. Cambios en el flujo. Sangrado anormal. Síntomas urinarios. Síntomas digestivos. Es posible la ausencia de síntomas.
  • 13. SIGNOS: Dolor a la movilización cervical, dolor anexial en la exploración bimanual. Cervicitis y descarga endocervical mucopurulenta. Fiebre. Masa pélvica. Peritonitis. En la mayoría de los casos los signos y síntomas son muy inespecíficos y dificultan el diagnóstico.
  • 14. El diagnóstico clínico se basa en los criterios de Hager modificados por la SEGO. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor. Algunos autores indican que criterios sugerentes de EPI son suficientes para iniciar tratamiento empírico.
  • 15. Criterios mayores: Dolor abdominal inferior. Dolor a la movilización cervical. Dolor anexial a la exploración. Historia de actividad sexual reciente ( 2 últimos meses). Ecografía no sugestiva de otra patología. Criterios menores: Temperatura mayor de 38ºC. Leucocitosis superior a 10.500. VSG elevada. Gram de exudado intracervical sugestivo de gonococo o cultivo positivo u observación directa por inmunofluorescencia directa de Clhamydias.
  • 16. La ecografía en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosálpinx o de un abceso tubo-ovárico, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. La laparoscopia es el método diagnóstico de seguridad y permite la extracción de muestras, pero sólo está indicada si falla en tratamiento médico o si existe duda diagnóstica.
  • 17. Según los datos obtenidos con las pruebas y la exploración podemos clasificar las EPI en 4 estadios: Salpinguitis aguda sin peritonitis. Salpinguitis aguda con peritonitis. Salpinguitis con formación de abceso tubo-ovárico. Rotura de abceso.
  • 18. Embarazo ectópico Apendicitis Anexitis Rotura de quiste ovárico Aborto uterino Dolor Punzante, continuo lateral o molestia antes de la rotura Epigastrico y luego en fosa iliaca derecha. Blumberg + usualmente bilateral con o sin rebote. A veces disuria. Unilateral progresando a generalizado Cólico central rítmico hipogástrico Nauseas y vómitos Ocasionalmente antes y frecuentes tras la rotura Frecuentes. Preceden a la localización en FID. A veces Rara vez Rara vez Hemorragia vaginal Atraso y metrorragia. Anomalía menstrual. Spotting. Sin relación con menstruación Hipermenorrea o metrorragia Atraso menstrual y luego hemorragia. A veces dismenorrea. Amenorrea seguida de spotting y luego metrorragia. Pulso y temperatura No fiebre. Pulso normal y taquicardia tras la rotura Febrícula o fiebre tras dolor. Pulso rápido. Fiebre. Taquicardia en relación con fiebre No fiebre pulso normal, salvo hemorragia importante No fiebre, si en el aborto provocado. Exploración genital Dolor específico unilateral que aumenta con los movimientos del cervix. Masa dolorosa anexial en Douglas No masa anexial. Dolor al tacto rectal alto, derecha Dolor bilateral en los movimientos del cérvix. Empastamiento. Masa si hidro o piosalpinx Sensibilidad en el ovario afecto. No masas. Útero duro, no engrosado. Cervíx entreabierto. Útero ligeramente engrosadp e irregularmente blando, sensible si infección. Hallazgos de Laboratorio Leucos menor 15.000 o normal. Anemia intensa, si rotura. VSGligeramente elevada. B-HCG positiva Leucos aumentados con desviazió izquierda. Serie roja normal. VSG ligeramente elevada. B-HCG negativa. Leucocitosis. Serie roja normal. VSG elevada. B-HCG negativa. Leuco normales. Serie roja normal o baja. VSG normal. B-HCG negativa o positiva, si embarazo Leucos menor o mayor de 15.000, si infectado. Serie rija normal. VSG elevada. B-HCG positiva Ecografía Útero vacío o pseudosaco. Masa anexial o saco extrauterino. Líquido en Douglas Útero y anejos normales. Útero vacío o molde endometrial. Masa compleja anexial bilateral Útero normal. Endometrio engrosado. Ovario engrosado y posible quiste roto. Líquido en Douglas Útero ocupado con saco o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quiste lúteo
  • 19. Tratamiento empírico precoz. Las pacientes en estadio I sin criterios hospitalarios recibirán tratamiento ambulatorio. Requieren tratamiento hospitalario las pacientes con EPI en estadio II, III, y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
  • 20. Falta de respuesta a la antibioterapia después de 48 horas. Sospecha de incumplimiento terapéutico. Temperatura mayor de 38 ºC. Diagnóstico incierto. Riesgo quirúrgico. Nauseas vómitos. Intolerancia oral. Embarazo. Signos de reacción peritoneal alta. Sospecha de piosálpinx, abceso ovárico o tuboovárico. Prepúber o adolescente. Enfermedad grave asociada. Gran interés en mantener la fertilidad. Paciente con DIU
  • 21. El tratamiento ambulatorio se hace con: Ceftriazona 250 mg IM( dosis única)+ Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 14 días. Ofloxacino 400mg cada 12 horas V. O. durante 14 días + Clindamicina 450 mg c/6h vía oral o Metronidazol 500mg c/12h vía oral o Vibramicina 100mg c/12h 14 días. La paciente que no responda al tratamiento antibiótico ambulatorio en 48 horas deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnóstico y realizar tratamiento parenteral.
  • 22. El tratamiento hospitalario : Cefoxitina 2g IV/ 6 horas + Doxiciclina 100 mg IV/12 horas. Tras 24 horas de mejoría se puede interrumpir el tratamiento parenteral, seguir con Doxiciclina hasta completar 14 días.
  • 23. b) Clindamicina 900 mg IV/ 8 horas + Gentamicina ( dosis inicial 2mg/kg seguido de dosis de 1,5mg/kg/8 horas). Se puede interrumpir el tratamiento parenteral a las 24 horas de mejoría por Doxiciclina o Clindamicina hasta completar los 14 días. En caso de abcesos asociar Clindamicina o Metronidazol en lugar de Doxiciclina.
  • 24. Siempre tratar a las parejas sexuales con Cefixima 400 mg VO o Ceftriaxona 250 mg Im en dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 h VO 7 días. Si existe absceso de 8 cm, o más, o en estadio IV se procederá al drenaje quirúrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectomía y la anexectomía. Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibiotico.
  • 25. COMLICACIONES Y PRONÓSTICO. - Infertilidad. - Dolor pélvico crónico. - Embarazo ectópico. - Abscesos tuboóvaricos. - Infecciones recurrentes. - Aumento de pretérminos y morbilidad materno- fetal. Complicaciones neonatales. - Síndrome de Reiter, artritis reactiva y perihepatitis.
  • 26. CANDIDA . Clotrimazol 1 comprimido vaginal de 100mg/ 7 días. Evitar la vía oral y el ketoconazol. Tratar también a la pareja. TRICOMONAS . No tratar en el primer trimestre ( o tratamiento paliativo con Clotrimazol) y tratar después con2gr de Metronidazol oral dosis única en pacientes sintomáticas. Tratar a la pareja con Tinidazol 2comp/12 un día.
  • 27. CHLAMYDIA . Eritromicina 500mg/6 horas VO durante 7 días. VAGINOSIS BACTERIANAS (Gardnerella ) . Ampicilina 500mg/ 6 horas VO durante 7 días o Clindamicina 300mg/12 horas VO durante 7 días. Sólo después de la semana 16 de gestación se puede utilizar Metronidazol 250 mg/8 horas VO durante 7 dias.