Una presentacion de generalidades. s

1. José Carlos Aguilar Velazco
Residente Primer año de medicina interna
Modulo: Hematología.
TRASTORNOS
MIELOPROLIFERATIVOS

2. Agenda
• Introduccion
• Generalidades
• Epidemiologia
• Trastornos
especificos:
• Policitemia Vera
• TE
• MF

3. Definición
• Grupo HETEROGENEO de enfermedades
clonales, caracterizada por un aumento de
PROLIFERACIÓN eritroide, mielode y
megacariocitica.
• Passamonti F, Mora B, Maffioli M. Curr Opin Hematol . 2016; 23: 137-143.

4. Clasificación OMS 2016
NMP crónicas
clásicas BCR-ABL
negativas
Blood First Edition paper, April 11, 2016; DOI 10.1182/blood-2016-03-643544.

5. POLICITEMIA VERA:
Enfermedad clonal de celulas progenitoras
hematopoyeticas con proliferacion ceular trilineal,
predominantemente de celuas progenitoras
eritroides, con aumento de hematies circulantes
fenotipicamente normales.
TROMBOCITEMIA
ESENCIAL:
Compromete en forma primaria línea
megacariocitica de MO, persistente trombocitosis e
hiperplasia megacariocitica, en ausencia de
eritrocitos o leucoeritroblastos.
MIELOFIBROSIS: Fibrosis progresiva de MO y desarrollo de
eritropoyesis extramedular
Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391.

6. Mutaciones/Alteraciones
moleculares
Rumi E, Harutyunyan AS, Pietra D, et al. CALR exon 9 mutations are somatically acquired events in familial cases of essential thrombocythemia or primary
myelofibrosis. Blood 2014.
• JAK2: V617F Exón 14
• JAK2: mutaciones Exón 12
• CALR: mutaciones Exón 9
• MPL: mutaciones Exón 10
• MUTACIONES EN OTROS GENES
-TET2, ASXL1, EZH2 (epigenètica)
-IDH1/2 (metabolismo celular)
-IKZF1 (factor de transcripción9
-CBL, LNK se encuentran mutados en otras
neoplasias

7. Rumi E, Harutyunyan AS, Pietra D, et al. CALR exon 9 mutations are somatically acquired events in familial cases of essential thrombocythemia or primary myelofibrosis.
Blood 2014.
JAK2 V617F
(2005)
MPL
(2006)
JAK2 Exón 12
(2007)
CAL
(2012)

8. JAK-STAT
• Tirosina quinasa
citoplasmatica.
• Fundamental señalizacon
intracelular.
• Reptores interleukina-3,
G-CSF y GM-CSF.
Rumi E, Harutyunyan AS, Pietra D, et al. CALR exon 9 mutations are somatically acquired events in familial cases of essential thrombocythemia or primary
myelofibrosis. Blood 2014.

9. • JAK2 es una tirosina quinasa citoplasmática
• Fundamental para señalización intracelular
para receptores de EPO, TPO, IL-3, G-CSF
y GM-CSF.
• 7 dominios H
MUTACION V617 EN JAK2

10. CALRETICULINA
Ubicación: RE (KDEL). Citoplasma y membrana.
Funciones principales:
1.- Plegado correcto de glicoproteinas en RE (chaperona)
2.- Homeostasis del Ca2+
3.- Activa vía JAK-STAT
Rumi E, Harutyunyan AS, Pietra D, et al. CALR exon 9 mutations are somatically acquired events in familial cases of essential thrombocythemia or primary myelofibrosis. Blood

11. MUTACIONES EN EL EXON
10 DEL GEN MPL
Codifica para el receptor de TPO
• Son mutaciones puntuales
• Afectan el triptófano de la posición
515: W515L, W515K, W515Kii,
W515R, W515A.
• Lás más comunes son: W515L y
W515K
TE y MP MPL vs JAK2 V617F
Más anémicos
Mayor recuento plaquetario
Proliferación megacariocítica

12. POLICITEMIA
VERA

13. • -Neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada
por la presencia de eritrocitosis acompañada de
leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia
• -Mutación V617F del exón 14 del gen JAK 2 (más del
95% de los pacientes) o mutación del exon 12
• -Presencia de panmielosis en la biopsia de médula
ósea
• Principales complicaciones: trombosis y
hemorragia, puede presentar mielofibrosis y
transformación maligna a leucemia aguda
Rasgos clínicos: prurito acuagénico, eritromelalgia

14. MANIFESTACIONES CLINICAS
Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, et al. Survival and prognosis among 1545 patients with contemporary polycythemia vera: an international
study. Leukemia 2013; 27:1874.
.

15. Criterios diagnósticos OMS 2016

16. ERITROMELALGIA
Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, et al. Survival and prognosis among 1545 patients with contemporary polycythemia vera: an international
study. Leukemia 2013; 27:1874.

17. Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of polycythemia vera. 2017
.

18. Tratamiento
Flebotomías
+
Ácido acetilsalicílico
Flebotomías
+
Ácido acetilsalicílico
+
Citoreducción
Bajo riesgo Alto riesgo
<60 años
Sin historia de trombosis
>60 años
Antecedente de
trombosis
Objetivo Hto
<45%

19. • Hidroxiurea: agente mielosupresor más
ampliamente utilizado. Los efectos
secundarios de la hidroxiurea incluyen
mielosupresión, macrocitosis, úlceras
en las piernas, aumento del nivel de
creatinina e ictericia.
• Interferón-alfa: en pacientes más
jóvenes y en pacientes con prurito
intratable. Los efectos secundarios del
interferón incluyen síndrome similar a la
gripe, fiebre, neuritis y fatiga.
Vannucchi AM. How I treat polycythemia vera. Blood 2014; 124:3212–3220.
.
Tratamiento

20. Caso clínico
• Acude a la consulta un paciente de 68 años para historia clínica de primera vez. Refiere disnea y tos
productiva de 2 años de evolución, que no mejora con múltiples tratamientos antibióticos. Entre sus
antecedentes de importancia destaca IT 20 paquetes/año, pero no fuma desde hace 1 año. A la exploración
se observa rubicundo, sin datos de dificultad respiratoria.
• Entre sus exámenes de ingreso se encuentra la siguiente citometría hemática:
• Hb 18.5, Hto 55.2, VCM 86.3, HCM 27.9, Plq 245, Leu 6.8, Neu 70.8%

21. Sección de preguntas
Las causas más frecuente de eritrocitosis
son las secundarias
Los niveles de eritropoyetina bajos o
indetectables en este paciente nos orientan
a sospechar causas secundarias
Sólo los pacientes con eritrocitosis
primaria pueden desarrollar síntomas de
hiperviscosidad

23. Eritrocitosis sin
causa aparente
Niveles de EPO
Normal / Alto Bajo JAK2 (V617F)
Policitemia
vera
JAK2 (exón 12)
+
Mutación EPOR
Gas Arterial
Sat > 92% Sat < 92%
Hipoxia crónica
• Neumopatía
• Cardiopatía
• Altitud
• ↓ ventilación
p50
Baja
Hb alta afinidad
Def. 2,3-difosfoglicerato mutasa
Normal
USG renal
PanTAC
Hipoxia renal
• Estenosis
• Poliquística
• Hidronefrosis
Tumor
+
+
-
Mutación de:
• PHL
• VHL
• HIF-2α
-
-
-
Bx hueso
+
Panmielosis

24. TROMBOCITEMIA
ESENCIAL

25. Consta de una producción
excesiva de plaquetas
clonales con tendencia a
trombosis y hemorragia.
Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017
.
DEFINICIÓN • 1/3 BCR-ABL negativas
• Incidencia 1-2,5 nuevos
casos/100.000 hab/ año.
• Esperanza de vida casi normal,
la prevalencia es mucho mayor,
estimaciones han variado de 9-
24 total de casos/100.000
población
• Variable según raza, sexo y
edad.

26. Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017
.
CLINICA
• SINTOMAS VASOMOTORES
• TROMBOSIS Y HEMORRAGIA

27. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Y
DE LABORATORIO
• Frotis de sangre periférica: trombocitosis,
anisocitosis desde muy pequeñas a las
plaquetas gigantes.
• Glóbulos rojos normo-normo.leucocitos
normal, pero puede estar elevado,
diferencial normal.
Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017
.
.

28. Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017

29. Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017

30. • Aspirina a dosis baja (81 mg) probablemente
disminuye el riesgo trombótico.
• Anagrelida interfiere con la maduración de
megacariocitos, efectos secundarios
cefalea, palpitaciones, rara vez
miocardiopatía no isquémica
• Hidroxiurea se debe considerar el
tratamiento de primera línea para pacientes
con alto riesgo
TRATAMIENTO
Ayalew Tefferi, MD. Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia. 2017
.
.

32. MIELOFIBROSIS
PRIMARIA

33. Es una neoplasia mieloproliferativa crónica cuyo origen reside en
una celula madre clonal pluripotente y se caracteriza por fibrosis
de medula ósea, hematopoyesis extramedular con esplenomegalia
y anemia con dacriocitosis y leucoeritroblastosis..
Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of primary myelofibrosis. 2017.
.
.
DEFINICIÓN

34. INCIDENCIA
• Incidencia 2008- 2010: 1/c 100.000 habitantes.
• Caucásicos.
• Edad media 67 años
• Los pacientes con PV y otros MPN pueden
desarrollar mielofibrosis al final de su evolución.
Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of primary myelofibrosis. 2017.
.
.

35. FISIOPATOLOGIA
Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of primary myelofibrosis. 2017.
.

36. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Vaa BE, Wolanskyj AP, Roeker L, et al. Pruritus in primary myelofibrosis: clinical and laboratory correlates. Am J Hematol 2012; 87:136.
.

37. Vaa BE, Wolanskyj AP, Roeker L, et al. Pruritus in primary myelofibrosis: clinical and laboratory correlates. Am J Hematol 2012; 87:136.
.

38. Ayalew Tefferi, MD. Clinical manifestations and diagnosis of primary myelofibrosis. 2017.
.

39. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

40. TRATAMIENTO
Scott BL, Gooley TA, Sorror ML, et al. The Dynamic International Prognostic Scoring System for myelofibrosis predicts outcomes after hematopoietic cell transplantation. Blood 2012;
119:2657–2664
.
.
.

44. • Los pacientes asintomáticos en el momento
del diagnóstico pueden tener un curso
clínico indolente durante varios años.
• Peor pronóstico, supervivencia media de 3,5
a 5,5 años.
• Causas más comunes de muerte: infección,
enfermedad cardiovascular, enfermedad
cerebrovascular, hemorragia o trombosis y
leucemia aguda.
PRONOSTICO
Scott BL, Gooley TA, Sorror ML, et al. The Dynamic International Prognostic Scoring System for myelofibrosis predicts outcomes after
hematopoietic cell transplantation. Blood 2012; 119:2657–2664
.
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45. Caso Clinico
• Masculino de 74 años, originario de Veracruz, residente CdMx.
• APP: Hipertensión arterial sistémica desde 1995, en tratamiento actual con valsartan
160mg-0-80 mg, suspendieron amlodipono en enero del 2021,
• Cardiopatía isquémica crónica, dx diciembre del 2019, en tratamiento En seguimiento
con cariología de esta unidad. - Hiperuricemia detectada hace 1 año, en tratamiento
con Alopurinol 300mg/día.
• PA: Fatiga de 3 años de evolución, que progresó hasta limitar funcionalidad desde hace 1
año, fatiga 10/10. Pérdida de peso de 15kg, en 3 últimos meses, aunque la pérdida
ponderal inició en mayo del 2019. Niega diaforesis. Niega saciedad precoz y plenitud
postprandial. Disnea de medianos a pequeños esfuerzos de 1 año de evolución, con
progresión. Ortopnea. Enviado por gastroenterología por probable leucemia

46. Paraclinicos:

53. ¡GRACIAS!