Este documento presenta información general sobre las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC), que incluyen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial y otras. Las NMPC comparten características como la sobreproducción de células sanguíneas, anomalías citogenéticas y riesgo de transformación leucémica. Se discuten las opciones de tratamiento para la policitemia vera, como la flebotomía, hid

1. Tratamiento de soporte en neoplasias
mieloproliferativas crónicas
Jose Antonio García-Erce
Hematólogo. Hospital San Jorge.
Huesca
Quirón Zaragoza
26 de octubre 2016
Dr José Antonio García-Erce
Servicio Hematología. H San Jorge (Huesca). GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

2. Bienvenida
German Barraqueta
Director Gerente. Hospital Quirónsalud
La leucemia mieloide crónica como modelo de enfermedad hematológica rara
Juan Luis Stegmann.
Hematólogo. Investigador. Presidente Grupo Español LMC
Importancia de la genética en el estudio de la Leucemia Mieloide Crónica
y otras neoplasias mieloproliferativas
Laura López de Frutos.
Genetista. Investigador predoctoral
Variantes poco frecuentes de las neoplasias mieloproliferativas.
Marcio Andrade.
Hematólogo . Investigador Río Hortega. CIBERER
Tratamiento actual de la Leucemia Mieloide Crónica. Ensayos clínicos
Pilar Giraldo.
Hematólogo. Investigadora CIBERER. Presidenta FEHHA
Efectos adversos de los inhibidores de tirosinquinasa y como manejarlos
Blanca Medrano Engay.
Farmaceútica. Investigadora IIS Aragon
Tratamiento de soporte en neoplasias mieloproliferativas crónicas
Jose Antonio García-Erce
Hematólogo. Hospital San Jorge. Huesca
El día a día de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica
Teresa Pérez Valero. Jesus Martin Murga
Asociación de Pacientes de Enfermedades Hematológicas Raras de Aragón. ASPHER Aragón
Conclusiones
Pilar Giraldo.
Hematólogo. Investigadora. Presidenta FEHHA
Zaragoza 26 de Octubre 2016
JORNADA INFORMATIVA
Fundación para el Estudio
de la Hematología y
Hemoterapia en Aragón
Asociación de Pacientes de
Enfermedades Hematológicas
Raras de Aragón
DÍA 26 DE OCTUBRE DE 2016, A LAS 17 HORAS
Salón de actos de Hospital Quirónsalud –Pº Mariano Renovales s/n – Zaragoza
Inscripciones:
fehha@fehha.org ● aspheraragon@gmail.com

3. Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
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-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

5. Información general sobre las neoplasias
mieloproliferativas crónicas
• Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC)
incluyen:
• la leucemia mieloide crónica (LMC),
• la policitemia vera (P. Vera),
• la mielofibrosis primaria (MF1ª),
• la trombocitemia esencial (TE),
• la leucemia neutrofílica crónica (LNC) y
• la leucemia eosinofílica crónica (LEC).
• Todos estos trastornos implican desregulación en la
célula madre hematopoyética multipotente (CD34)
Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

8. Información general sobre las NMPCs
Comparten una o más de las siguientes características:
• Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con
predominio de un clon transformado.
• Médula hipercelular o fibrosis medular.
• Anomalías citogenéticas.
• Diátesis trombótica o hemorrágica.
• Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
• Transformación a leucemia aguda.
• Superposición de características clínicas.
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9. Información general sobre las NMPCs
Comparten una o más de las siguientes características:
• Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con
predominio de un clon transformado.
• Médula hipercelular o fibrosis medular.
• Anomalías citogenéticas.
• Diátesis trombótica o hemorrágica.
• Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
• Transformación a leucemia aguda.
• Superposición de características clínicas.
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10. “VAMPIRISMO”

11. Los pacientes de policitemia vera o trombocitemia
esencial presentan un aumento marcado de la producción
de glóbulos rojos y plaquetas, respectivamente.
El tratamiento se dirige a reducir el número excesivo de
células sanguíneas y prevenir sus complicaciones.
Tanto la P. Vera como la Trombocitemia Esencial pueden
presentar una fase de desgaste hacia el final de su
evolución cursos que se asemeja a la mielofibrosis primaria
con citopenias e hipoplasia medular y fibrosis.
Información general sobre las NMPCs
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12. Otras características de la enfermedad incluyen:
Leucocitosis,
esplenomegalia,
trombosis,
sangrado,
síntomas microcirculatorios,
prurito,
riesgo de transformación leucémica y
riesgo de transformación mielofibrótica.
Información general sobre las NMPCs
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13. Los pacientes de policitemia vera o trombocitemia
esencial presentan un aumento marcado de la producción
de glóbulos rojos y plaquetas, respectivamente.
El tratamiento se dirige a reducir el número excesivo de
células sanguíneas y prevenir sus complicaciones.
Tanto la P. Vera como la Trombocitemia Esencial pueden
presentar una fase de desgaste hacia el final de su
evolución cursos que se asemeja a la mielofibrosis primaria
con citopenias e hipoplasia medular y fibrosis.
Información general sobre las NMPCs
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14. *Or Hb or Hct >99th percentile of reference
range for age, gender, and altitude of
residence or Hb >17 g/dL in men, >5 g/dL
in women, if associated with a
documented and sustained increase of >2
g/dL from a person’s baseline value that
cannot be attributed to correction of iron
deficiency, or RCM >25% above mean
normal predicted level.
Criteria for the diagnosis

16. Regulación de la ERITRO-POYESIS
Fisiopatología de anemia
Riñón
Médula Ósea
oxígeno
Eritropoyetina
(EPO)
Glóbulos
Rojos
OXÍGENO
+
-

17. DesRegulación ERITRO-POYESIS
Fisiopatología de Policitemia
Riñón
Médula Ósea
Eritropoyetina
(EPO)
Glóbulos
Rojos
VISCOSIDAD
-
(JAK2)
HIF

18. Opciones de tratamiento PV:
• Flebotomía.
• Hidroxiurea (sola o con flebotomía).
• Interferón-α e interferón-α pegilado.
• Se necesita clorambucilo o busulfano con poca frecuencia, sobre
todo si no se toleran el interferón o la hidroxiurea, como se
observa repetidamente en pacientes mayores de 70 años.
• Aspirina en dosis diaria baja (≤100 mg), a menos que se
contraindique debido a hemorragias importantes o intolerancia
estomacal.
Información general sobre las NMPCs
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20. Opciones de tratamiento PV:
• Flebotomía.
• Hidroxiurea (sola o con flebotomía).
• Interferón-α e interferón-α pegilado.
• Se necesita clorambucilo o busulfano con poca frecuencia, sobre
todo si no se toleran el interferón o la hidroxiurea, como se
observa repetidamente en pacientes mayores de 70 años.
• Aspirina en dosis diaria baja (≤100 mg), a menos que se
contraindique debido a hemorragias importantes o intolerancia
estomacal.
Información general sobre las NMPCs
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21. FLEBOTOMÍAS O SANGRÍAS:
En el Polycythemia Vera Study Group (N:400) se asignó al azar pacientes a:
- Flebotomía (concentración diana de hematocritos <45%), r
- Radioisótopo fosforoso-32 (P32)(2,7 mg/m2 por vía intravenosa cada 12
semanas según se necesite)
- Clorambucilo oral (10 mg diarios durante seis semanas y, luego, diariamente en
meses alternados).[
La mediana de supervivencia del grupo de flebotomía (13,9 años) y del grupo de
radioisótopo fosforoso-32 (11,8 años) fue significativamente mejor que la del
grupo de clorambucilo (8,9 años), principalmente debido al exceso de muertes
tardías por leucemia u otras neoplasias hematológicas malignas.
Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress
report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986.
Hidroxiurea para pacientes que necesitan terapia citorreductora a causa de
esplenomegalia masiva, necesidad alta de flebotomía o trombocitosis excesiva.
Opciones de tratamiento PV:
Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

23. PROTOCOLOS “FLEBOTOMÍA”
• 2-3 sangrías/semana durante un mes,
• seguido de 1 sangría/semana entre 1-3 meses hasta nivel
de ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sangría/mes hasta anemización
FLEBOTOMÍAS TERAPÉUTICAS

25. ALYX
MCS+ Haemonetics Cobe Trima
SEPARADORES CELULARES
- Obtención de mono y multicomponentes.
- Flebotomías terapeúticas
- Hemodilución normovolémica subaguda.
- Autotransfusión predepósito.
ERITROAFÉRESIS ó ERITROCITAFÉRESIS

26. PROTOCOLOS “FLEBOTOMÍA”
2-3 sangrías/semana durante un mes,
• seguido de 1 sangría/semana entre 1-3 meses hasta nivel
de ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sangría/mes hasta anemización
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
• 1-2 sesión/mes durante uno a tres meses
• seguido de 1 sangría/cada 1-2 meses hasta nivel de
ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sesión/ cada tres meses hasta anemización
FLEBOTOMÍAS TERAPÉUTICAS

27. Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Mayor efectividad y mejor tolerancia

28. Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Mayor efectividad y mejor tolerancia

29. 0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57
Tiempo: intervalos de 3 semanas
Ferritina:ng/mL
Pte 1
Pte 2
Pte 3
Pte 4
Pte 5
Pte 6
Pte 7
Pte 8
Pte 9
Evolución de las cifras de ferritina en el tiempo
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICAERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICAERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Fernández-Mosterín et al. Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.

30. “EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA
FLEBOTOMÍA CON ERITROCITAFÉRESIS
EN LA SOBRECARGA FÉRRICA Y
POLIGLOBULIA“
JA. García-Erce, B Soria, A Godoy, F Sevil, N Fernández
Mosteirin, T Cortés, G Pérez Lugmus, M Giralt
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
S R
H H
Comunicación oral presentada en el IL Reunión Anual de la AEHH
Celebrada en Pamplona en Octubre 2007
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA

31. ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Poliglobulias secundarias:
- Patología cardiorrespiratorias, tanto
“congénitas” como “adquiridas”
Poliglobulias primarias:
- SMPc: Policitemia Vera
Otros
- Leucoaféresis en leucemias hiperleucocitósicas
- Trombocitaféresis en TE
OTRAS INDICACIONES

32. Pacientes con poliglobulia
RESULTADOS
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Paired Samples Statistics
57,200 15 5,659 1,461
44,6667 15 9,2090 2,3777
18,3467 15 2,4107 ,6224
14,4200 15 2,6908 ,6948
90,7400 15 96,6471 24,9542
51,9733 15 78,9852 20,3939
29,8000 15 14,5612 3,7597
23,8000 15 5,8089 1,4998
248,4667 15 98,2467 25,3672
178,6667 15 54,4054 14,0474
HTO_INIC
Hematocrito control
Pair
1
Hb inicial
Hb final
Pair
2
Ferritina Inicial
Ferritina al control
Pair
3
GOT_INI
GOT_CONT
Pair
4
LDH_INI
LDH_CONT
Pair
5
Mean N
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
p<0,001
p<0,001
p< 0,001
p: 0,083
p: 0,003
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA
RESULTADOS
ERITROAFÉRESIS TERAPÉUTICA

33. CASO 1: Mujer 4Xa, <80 kg, consulta por poliglobulia.
Primera Segunda Tercera
Hb (G/L) 183 158 123
Hto (%) 56,9 48,3 38,1
VCM (fL) 82,3 80,5 78
HCM (pg) 26,5 26,3 25,2
RDW (%) 19 16,2 15,4
Plaquetas 907 650 1291
Fe 5 7
Ferritina 10,9 10,4
Transferrina 273 302
Saturación 1 2
RsTf 2,24 4,24
Índice 2,16 4,17
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA

38. Información general sobre las NMPCs
Comparten una o más de las siguientes características:
• Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con
predominio de un clon transformado.
• Médula hipercelular o fibrosis medular.
• Anomalías citogenéticas.
• Diátesis trombótica o hemorrágica.
• Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
• Transformación a leucemia aguda.
• Superposición de características clínicas.
Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

39. Thrombosis risk stratification:
Current risk stratification in PV and ET is designed to estimate the
likelihood of recurrent thrombosis:
• high-risk is defined by the presence of age >60 years or
presence of thrombosis history;
• low-risk is defined by the absence of both of these two risk
factors.
Recent data consider JAK2V617F and cardiovascular risk factors as
additional risk factors.
Presence of extreme thrombocytosis might be associated with
acquired von Willebrand syndrome (AvWS) and, therefore, risk of
bleeding.
Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management
Polycythemia vera and essential thrombocythemia:
2015 update

40. Risk-adapted therapy:
The main goal of therapy in PV and ET is to prevent
thrombohemorrhagic complications.
In low risk patients, this is accomplished by the use of low-dose
aspirin and phlebotomy (hematocrit target <45%) in PV.
In high risk (for thrombosis) patients, treatment with hydroxyurea
is additionally recommended.
Treatment with busulfan or interferon-a is usually effective in
hydroxyurea failures and the additional value of JAK inhibitor
therapy in such cases is limited.
Screening for AvWS is recommended before administrating aspirin, in the
presence of extreme thrombocytosis.
Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management
Polycythemia vera and essential thrombocythemia:
2015 update

41. Risk stratification of essential thrombocythaemia(ET) patients in accordance with British
Committee for Standards in Haematology (Harrison et al, 2010, 2014).
**Position of CALR mutation in risk stratification for ET is currently unclear.

45. **The platelet count may rise rapidly at this time; ensure regular post-partum monitoring of platelets.
LMWH, low molecular weight heparin
Approach to a pregnancy in essential thrombocythaemia patients
(Harrison et al, 2010; Robinson, 2015).

47. Información general sobre las NMPCs
Comparten una o más de las siguientes características:
• Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con
predominio de un clon transformado.
• Médula hipercelular o fibrosis medular.
• Anomalías citogenéticas.
• Diátesis trombótica o hemorrágica.
• Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
• Transformación a leucemia aguda.
• Superposición de características clínicas.
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48. VACUNAS

50. COMPLICACIONES HIDREA®
• Sequedad cutánea
• Sequedad mucosa
• Segundas neoplasias
• Tumores cutáneos
• Caída pelo
• Úlceras
• Neumonitis
• Fiebre

52. Otros cuidados

54. PRURITO
GOTA
HIDRATACIÓN
CEFALEA
ESTRÉS EMOCIONAL
HAZ EJERCICIO
HIDRÁTATE BIEN
EVITA SOBREPESO
EVITA EL TABACO
PROTECCCIÓN SOLAR
CUIDATE LAS MANOS Y PIÉS

55. Relative and secondary
erythrocytosis
commonly
encountered in the
clinical practice
Gaisböck syndrome is an ill-defined
benign syndrome seen in obese,
hypertensive, and middle-age male
smokers presenting with modest
increase of Hct not corresponding to
increased red cell mass (RCM).

56. List of basic questions directed to a subject first investigated for erythrocytosis
and during follow-up if PV is eventually diagnosed