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Trauma vascular central

Este documento resume los objetivos, epidemiología, patogenia, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de las lesiones vasculares centrales toracoabdominales. Los principales puntos tratados son: 1) El mecanismo de lesión más común son los traumas penetrantes, 2) Se debe sospechar esta lesión en pacientes con trauma toracoabdominal penetrante o contuso, 3) El tratamiento inicial incluye estabilización hemodinámica, exploración radiológica y tratamiento quirúrgico para re

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Trauma vascular Central Sánchez Pinto Miguel Octavio Médico Residente Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de México Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca
Objetivos • ¿Cuál es el mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales? • ¿En qué pacientes debe sospecharse lesión vascular central toracoabdominal? • ¿Cómo se maneja y estabiliza inicialmente con eficacia a estos pacientes? • ¿Qué es la terapia antiimpulso? • ¿Qué se requiere para instituir el manejo específico de cada una de las variantes de lesiones vasculares centrales toracoabdominales?
Objetivos • ¿En qué consiste la exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales? • ¿Cuáles son los predictores clínicos de focalización torácica de la lesión en los pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario? • ¿Cuáles son los puntos a observar en el manejo posoperatorio? • ¿Cuál es la tasa global de mortalidad y la principal causa de muerte en pacientes con lesión del órgano vascular abdominal? • ¿Qué se requiere para favorecer la restauración funcional en los pacientes con lesiones vasculares centrales toracoabdominales?
Introducción • Alteración letal • Sangrado  90% de muertes • Abordaje expedito y protocolizado • Favorecer índices de sobrevida y funcionalidad
Epidemiología • Lesiones penetrantes  60-90% • Proyectil arma de fuego 66-75% • Objeto punzocortante 20-26% • Escopeta 1-8% • Empalamiento 1-5%
Epidemiología • Mecanismos contusos  30% • Colisión vehicular 50-74% • Caída de altura 8-19% • Asalto 5-14% • Atropellamiento 3-5%
Patogenia 1. Trauma penetrante a. Herida por objeto punzocortante: i. Lesión circunscrita a tracto de borde ii. Cavitación permanente iii. Laceraciones incompletas o transecciones
Patogenia 1. Trauma penetrante b. Heridas por proyectil de arma de fuego i. Patrones lecivos peculiares ii. Factores:  Masa: a > masa > daño  Velocidad: principal causante de lesión  Diseño especial: fragmentados, explosivos, expansivos
Patogenia • Trauma penetrante • Empalamiento • Lesiones devastadoras • Alta transmisión de energía
Patogenia • Traumatismo contuso • Colisión en automovil: laterales  50% lesiones aórticas contusas • Caída de altura: gran altura (6m)  laceraciones vasos centrales torso • Asalto
Patogenia • Traumatismos por desaceleración/cizallamiento • Intercambio de energía cinética en puntos de fijación anatómica vascular
Patogenia
Patogenia 4. Traumatismo por suspensión • Cizallamiento lento de los puntos de fijación anatómica vascular
Patología 5. Lesión por explosión • Barotrauma • Contusión y desgarro de estructuras vasculares: proyección de víctima a distancia, caída de altura y contusión por objetos móviles • Penetración por esquirlas
Cuadro clínico Variable con base a sitio dañado Estabilidad hemodinámica vs estado de choque Sangrado profuso por tracto de lesión Fuga aérea visible por heridas torácicas
Cuadro clínico
Diagnóstico “…el cirujano debe saber que cualquier lesión penetrante desde las clavículas hasta el tercio superior del muslo puede ocasionar una lesión vascular central toracoabdominal y sospecharla…”
Diagnóstico - Radiografía torácica • Hemoneumotórax • Cuerpos extraños • Desplazamiento traqueobronquial • Fracturas esternoclaviculares, escapulares y costales
Diagnóstico - Radiografía torácica • Ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales a nivel de C6 > 20 mm es sólido indicador de lesión de vasos torácicos • Mediastino “ancho” (> 8 cm o ancho mediastínico izquierdo (AMI) > 6 cm a nivel del arco aórtico) es un hallazgo típico de lesión de órgano vascular torácico. • Es posible que sea más crítica la relación entre el ancho mediastínico (AM) y el AMI, que debe ser < 0.60; una relación AM/AMI ≥ 0.60 eleva 300% la posibilidad de lesión de grandes vasos.
Diagnóstico – Ultrasonido FAST / E-FAST • Líquido libre • E-FAST  Extendido a cavidad pleural • Paciente inestable • Toma de decisiones rápidas
F.A.S.T.
Diagnóstico – Tomografía contrastada • Pacientes estables • Alta sensibilidad y especificidad • Define tractos y lesiones • Detecta anormalidades estructurales • Aporta un screening para efectuar la angiografía
Tratamiento – Prehospitalario • Scoop and Run • Notificar al centro receptor de trauma • Personal médico calificado al frente de las fuerzas del orden • Aseguramiento temprano de la vía aérea • Reanimación con cristaloides
• ATLS • Vía aérea definitiva • Accesos venosos apropiados • Sonda nasogástrica • Sonda urinaria • Fluidoterapia avanzada (Hartmann) • Hemoterapia Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
• Toracotomía en el departamiento de urgencias  casos in extremis • Pinzamiento y sutura rápida o taponamiento con globo • Hemotórax y neumotórax  Sonda Endopleural • Toracotomía de emergencia en quirófano • Drenaje inicial > 1 500 mL o > 200 a 250 mL por 4 a 6 h Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
• Si Lesión aórtica • Reducir la fuerza de pulsión sistólica de la sangre en la pared arterial (dP/dT) • Terapia antiimpulso • Nitroprusiato de sodio: 0.2 a 0.3 mg/kg/min • Propranolol: 0.5 mg IV iniciales, luego 2 mg cada 3 a 5 min) o esmolol (0.5 mg/kg en bolo inicial y luego 50 a 200 µg/kg/min) • Lograr una presión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg y pulso < 90/min • El tratamiento se favorece con la analgesia apropiada, dado que esto atenúa el estado hiperadrenérgico Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
Incisiones: • Cervical oblicua anterior unilateral o bilateral • Supraclavicular unilateral o bilateral • Esternotomía media (incisión de Duval) • Toracotomía anterolateral unilateral o bilateral • Incisión de tipo trap-door Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
• Aorta torácica ascendente y arco torácico • Lesiones parciales • sutura contínua con material sintético de monofi lamento 4-0 o 5-0; valorar derivación Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Aorta torácica descendente. • Sitio lesionado comunmente en trauma contuso, desaceleración/cizallamiento • Laceración se controla con pinzamiento proximal al origen de la arterial subclavia izquierda (y a ésta misma también) y distal al sitio de lesión para evitar sangrado por reflujo • Anastomosis término – terminal o prótesis sintética • Derivación fémoro-femoral Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Aorta torácica descendente. • Tiempo de reparación (sin derivación) < 30 min • Evitar la lesión medular por isquemia y paraplejía • Síndrome de despinzamiento • Daño por isquemia-reperfusión sist.mico y debe anticiparse para instituir el manejo intensivo apropiado Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Aorta torácica descendente. • Tratamiento endovascular con prótesis cubiertas ha ganado aceptación y mostrado en varias series clínicas una gran tasa éxito y una morbimortalidad menor respecto del tratamiento quirúrgico • Alta eficacia en rotura aórtica y regresión de volumen de pseudoaneurismas Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Arteria innominada • Interposición de prótesis sintética  evitar estenosis • Por su posición, los pacientes que sufren estas lesiones mueren con frecuencia por exsanguinación • Traumatismos con elevada mortalidad Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Vena cava superior/inferior y confl uencia auriculocaval. • Maniobra de Schumacker: oclusión total al flujo venoso • Duración ser < 2 min para evitar el daño miocárdico permanente e irreversibilidad del deterioro hemodinámico • Sutura simple continua con material de monofilamento 4-0 o 5-0 Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Tronco principal de la arteria pulmonar. • Obligado uso de derivación cardiopulmonar • Sutura simple con material sintético de monofilamento 5-0 • Evaluar lesiones “en espejo”. La mortalidad es muy alta. Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Vasos subclavios • Se abordan con incisiones supraclaviculares e infraclaviculares, incluso con adición de esternotomía media • Arteria subclavia  angiorrafia lateral si no se anticipa una estenosis crítica (> 50%) o se interponen injertos • Ligadura  último recurso Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Vasos subclavios Arterial subclavia izquierda • Para el control proximal o la reparación directa es posible efectuar una esternotomía media más una incisión infraclavicular izquierda, para lo cual se seccionan músculos infraclaviculares • Evitar la resección clavicular a menos que sea necesario, dado que es mórbida Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Vasos subclavios • Lesiones venosas • La venorrafia lateral o la ligadura permiten manejar casi todos los casos Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Vasos pulmonares • Vasos de pared frágil • Control con pinzamiento intrapericárdico o extrapericárdico • La sutura simple es ideal, con material sintético de monofilamento 5-0 o 7-0. • La ligadura y la neumonectomía total son posibles, pero se instituyen como “cirugía de control de daños” y se practican después de la cirugía definitiva correspondiente Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Otros vasos. • Intercostales, mamarios internos y del sistema ácigos y hemiácigos son susceptibles de ligadura o angioembolización sin consecuencias graves Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Clasificación topográfica de los hematomas retroperitoneales • Zona I (central), del hiato diafragmático al promontorio sacro, dividido por el mesocolon transverso en zonas supramesocólica e inframesocólica • Zona II (lateral derecha e izquierda), área perirrenal y pedículos renales • Zona III (inferior): áreas pélvica y peripélvica
• Los hematomas retroperitoneales que se extienden por planos interfasciales y que afectan a las tres zonas se relacionan con una mortalidad mayor al 50% Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Preparación quirúrgica • Lavado de cuello a rodillas • Incisión media amplia: xifoides a pubis • Acceso torácico y a muslos para intervenciones vasculares o colocación de catéteres de alto flujo Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Exploración quirúrgica selectiva • Estado de choque  explorar siempre hematoma retroperitoneal • Zona 1: al margen de mecanismo de lesión • Lesión aórtica, porta y cava • Zona 2 y 3: sólo si son efecto de traumatismo penetrante o choque • No explorar hematomas de origen contuso en pacientes establees
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica e inframesocólica zona 2L (izquierda) y zona 3L (izquierda). • Abordaje de vasos: • Tronco celiaco, zona I de Fullen de la arteria mesentérica superior, arteria mesentérica inferior, vena porta, vasos renales izquierdos, aorta abdominal suprarrenal e infrarrenal y vasos ilíacos comunes izquierdos • Rotación visceral medial a la derecha del colon descendente • Maniobra de Aird-Helman (movilización de bazo y cuerpo y cola del páncreas a nivel de los vasos mesent.ricos superiores) • Sección del ligamento gastrocólico.
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Arteria mesentérica superior
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 inframesocólica y zona 2R (derecha). • Vasos: • Renales derechos • Vena cava inferior infrarrenal y suprarrenal infrahepática • Maniobra de Kocher (sección del peritoneo lateral de la primera a tercera porciones del duodeno).
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica e inframesocólica, zona 2R (derecha) y zona 3R (derecha). • Vasos: • Vena porta • Vena cava inferior (suprarrenal infrahepática e infrarrenal) • Vasos renales derechos • Vena gonadal derecha • Aorta (suprarrenal e infrarrenal) • Arteria mesentérica inferior • Zona II y III de Fullen de la arteria mesentérica superior • Vasos ilíacos comunes derechos • Rotación visceral medial derecha, elevación hepática y disección del ligamento hepatoduodenal.
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Zona 3 derecha e izquierda. • Vasos: • Ilíacos comunes y sus ramas • Rotación visceral medial a la derecha o izquierda • Punch aórtico a nivel del hiato  disminuir hemorragia
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (izquierda). • Vasos: • Tronco celiaco • Zona 1 de Fullen de la arteria mesentérica superior • Vasos renales • Movilización visceral medial a la derecha, retracción cefálica del estómago con sección del ligamento gastrocólico • Maniobra de Aird-Helman
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (derecha) • Vasos: • Arteria hepática común • Vena porta • Elevación del hígado, rotación visceral medial a la izquierda y maniobra de Kocher hace posible disecar el ligamento hepatoduodenal con mayor sencillez.
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (retrohepática y suprahepática). • Lesiones de la vena cava inferior retrohepática y suprahepática y de la confluencia venosa yuxtahepática son letales y difíciles de abordar. • El acceso toracoabdominal con posible frenotomía es obligado. • Cortocircuito de Schröck (colocación de una sonda gruesa a través de la orejuela derecha para derivar lesiones de la vena cava inferior retrohepática y suprahepática) • Sección del hígado por la línea de Cantlie
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Vena cava inferior (VCI). • Control digital con gasas montadas o pinzas vasculares. • Venorrafia lateral • Lesiones destructivas o estenosis > 50%, considerar la ligadura. • Compatible con la vida • Síndrome de “hipervolemia esplácnica/hipovolemia sistémica” • Injertos o parches autólogos helicoidales de vena safena • Lesiones cavales alta mortalidad por hemorragia transoperatoria
Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Aorta abdominal. • Aortorrafi a lateral. • Parches venosos • Injertos sintéticos. • Cortocircuitos intravasculares temporales  Cirugía abdominal de control de daños • Control del sangrado • Mantienimiento de la perfusión distal
Vasos ilíacos. • Vena ilíaca común, interna o externa • Pueden manejarse con ligadura sin graves consecuencias. • Lesiones arteriales • Arteriorrafia lateral • Cortocircuitos intravasculares temporales (control hemorrágico) • Interposición de injerto • Transposición extraanatómica. • Para exponer la bifurcación caval o la vena ilíaca común izquierda basta retraer en sentido cefálico la arteria ilíaca común derecha, sin necesidad de seccionarla. Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Vena porta. • Disecar el ligamento hepatoduodenal. • Sangrado grave: control temporal con dispositivo de globo. • Venorrafia lateral • Anastomosis termino-terminal • Injerto venoso autólogo de interposición • Ligadura (maniobra de salvamento) • Síndrome de “hipervolemia esplácnica e hipovolemia sistémica” Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Vasos mesentéricos superiores e inferiores. • Zonas I y II de Fullen de AMS (tronco proximal a la arteria pancreaticoduodenal inferior y tronco entre este vaso y la arteria cólica media) • Reparación primaria cuando es posible, (díficil si hay vasoconstricción) • Alternativas a) Ligadura proximal a la arteria pancreaticoduodenal inferior • reflujo arterial a través de este vaso puede proveer en teoría flujo distal al intestino medio b) Interposición de injerto autólogo o sintético • Zonas III y IV (tronco distal a la arteria cólica media y ramas segmentarias distales) • Reparación si es posible, aunque ligarlas es la conducta habitual • Vena mesentérica superior e inferior • Venorrafi a lateral • Sangrado profuso obliga a ligar el vaso, maniobra salvadora bien descrita que se relaciona con el síndrome de “hipervolemia esplácnica e hipovolemia sistémica”. Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Tronco celiaco. • Gran calibre del vaso • Gran cantidad de circulación colateral • Opción más frecuente  ligadura Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
Otros vasos. • Los vasos hiliares viscerales • Estable  Angiorrafia lateral (conservar la perfusión del órgano) • Choque  ligadura o la resección orgánica • Vasos menores no nominados (zonas quirúrgicamente inaccesibles) • Angiografía + angioembolización Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
• Gran dilema • Errores mortales • Inicio abdmoninal y cambiar a un abordaje torácico en 56% • Inicio torácico y cambiar a un abordaje abdominal en 33% Tratamiento – Hospitalario D) Tratamiento quirúrgico de las lesiones bicavitarias o transcavitarias
• Predictores clínicos de focalización torácica a) Sangrado profuso por la sonda pleural b) Estado de choque profundo c) Presencia de indicadores objetivos de hemorragia torácica (USG-FAST o E-FAST positivos, hemotórax masivo en radiología simple, ensanchamiento mediastínico) d) Ausencia de indicadores de localización abdominal • La presencia de todos ellos predice la localización torácica con una certeza diagnóstica de 87% • Indicadores de localización abdominal a) Sangrado torrencial por heridas traumáticas b) Peritonismo c) Evisceración d) USG-FAST positivo Tratamiento – Hospitalario D) Tratamiento quirúrgico de las lesiones bicavitarias o transcavitarias
a) Hemostáticos tópicos a) Selladores de fibrina, polímeros sintéticos y naturales procoagulantes y activadores de la cascada de la coagulación b) Fármacos hemostáticos a) Concentrado del complejo de protrombina o fibrinógeno b) Factor VIIa recombinante c) Factor IX recombinante c) Angiografía más angioembolización selectiva d) Prótesis endovasculares colocadas mediante guía radiolígica intervencionista • Útiles adjuntos del tratamiento • Reducen la morbilidad del acto quirúrgico • Conservan o incluso superan los índices de funcionalidad y sobrevida Tratamiento – Hospitalario E) Adyuvantes del tratamiento quirúrgico
• Cirugía secuencial o estadificadora • Incapacidad para terminar de forma definitiva la cirugía • Medidas temporales de control del sangrado o contaminación • Empaquetamiento, Ligadura, Sutura rápida • Para prevenir un síndrome hipertensivo postraumático o evitar el agotamiento metabólico • Vía de acceso repetido a la cavidad  “cavidad abierta” Tratamiento – Hospitalario F) Manejo de la cavidad abierta
Tratamiento – Hospitalario G) Postoperatorio • Unidad de terapia intensiva • Vigilancia hemodinámica estrecha • Clínica • Cardiopulmonar • Metabólica • Detección temprana de: • Deterioro hemodinámico • Insuficiencia respiratoria • Déficit neurovascular distal • Síndromes hipertensivos postraumáticos • Tórax hipertensivo, síndrome compartimental abdominal y de extremidades • Isquemia visceral
Tratamiento – Hospitalario G) Postoperatorio Sangrado postquirúrgico • Alteración relacionada con alta mortalidad • Causas • Técnicas (rotura de una línea de sutura) • Coagulopatía
Tratamiento – Hospitalario G) Postoperatorio • Antibiótico de amplio espectro • Contaminación • Colocación de injerto • Anticoagulación profiláctica o terapeútica • Heparinas de bajo peso molecular • Heparina no fraccionada • En caso de contraindicación y alto riesgo tromboembólico • Filtro de vena cava inferior
Pronóstico • Elevada tasa mortalidad • 50% de pacientes mueren antes de llegar a centro de trauma • Mortalidad operatoria 5-39% • Principal causa de muerte: sangrado (80%) • Después de una semana: sepsis e insuficiencia multiorgánica • Lesión órgano vascular abdominal: 60% mortalidad  hemorragia
Complicaciones • Principal: Resangrado 16%  mortalidad 50% • Trauma del órgano vascular abdominal: morbilidad de 85% a) Infección abdominal o del injerto b) Trombosis c) Seudoaneurismas d) Fístulas arteriovenosas e) Insuficiencia vascular y pérdida de extremidades f) Isquemia visceral
Objetivos – Competencias adquiridas 1. ¿Cuál es el mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales? El mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales es el traumatismo penetrante que representa 60 a 90% de los casos.
Objetivos – Competencias adquiridas 2. ¿En qué pacientes debe sospecharse lesión vascular central toracoabdominal? La lesión vascular central toracoabdominal debe sospecharse en las víctimas de traumatismo contuso de alta energía, así como aquéllas con lesiones penetrantes entre las clavículas y el tercio superior del muslo. Hallazgos de la radiología simple y el USG-FAST apoyan el diagnóstico
Objetivos – Competencias adquiridas 3. ¿Cómo se maneja y estabiliza inicialmente con eficacia a estos pacientes? Estos pacientes se manejan y estabilizan con respecto a la directriz de scoop and run, la disponibilidad de servicios prehospitalarios y medios de transporte, la presencia médica en las fuerzas del orden, el manejo apropiado de la vía aérea y la reanimación con cristaloides en ruta, ya que son útiles para la estabilización y mantenimiento inicial en estos casos. Todos los pacientes se manejan de modo inicial sobre la base del ATLS. Son esenciales el uso de Ringer con lactato en cantidad limitada y la hemoterapia temprana y protocolizada. Ninguna intervención debe retrasar el traslado al quirófano oportuno. La TDU se usa en casos in extremis. El empleo de una cánula pleural evita el tórax hipertensivo en ciertas condiciones. La toracotomía de emergencia en el quirófano está indicada con un drenaje inicial > 1 500 mL o > 200 a 250 mL/4 a 6 h.
Objetivos – Competencias adquiridas 4. ¿Qué es la terapia antiimpulso? La terapia antiimpulso es la conducta médica diseñada para disminuir la pulsión sistólica de la sangre en la pared arterial (dP/dT) en lesiones aórticas. Esto se logra con nitroprusiato de sodio más propranolol o esmolol, ajustados para lograr una tensión arterial sistólica 80 a 90 mm Hg y pulso < 90/min. El tratamiento se ve favorecido con buena analgesia para atenuar el estado adrenérgico.
Objetivos – Competencias adquiridas 5. ¿Qué se requiere para instituir el manejo específico de cada una de las variantes de lesiones vasculares centrales toracoabdominales? Para instituir el manejo apropiado de lesiones vasculares específicas, el cirujano debe conocer • Bases anatómicas (“dónde está” y “a dónde va” cada vaso sanguíneo) • Contar con conocimiento especializado en reanimación, cirugía secuencial, fisiopatología del traumatismo y cuidados intensivos quirúrgicos • Destrezas quirúrgicas profundas en cirugía toracoabdominal.
Objetivos – Competencias adquiridas 6. ¿En qué consiste la exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales? La exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales consiste en una disposición de revisión basada en las bases siguientes: a) Explorar todos los hematomas en pacientes en estado de choque, cualquiera que sea su topografía b)Explorar todos los hematomas en la zona I, al margen del estado hemodinámico y el mecanismo de lesión c) Explorar en las zonas II y III los hematomas de origen penetrante y en pacientes en estado de choque
Objetivos – Competencias adquiridas 7. ¿Cuáles son los predictores clínicos de focalización torácica de la lesión en los pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario? Los predictores clínicos de focalización torácica de lesión en pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario son: a) Sangrado de consideración por la sonda pleural b) Choque profundo c) Presencia de indicadores objetivos de sangrado torácico (ensanchamiento mediastínico, USG- FAST/E-FAST positivos, hemotórax masivo en radiología simple) d) Ausencia de indicadores de localización abdominal de sangrado (sangrado torrencial por heridas traumáticas, peritonismo, evisceración, USG-FAST positivo).
Objetivos – Competencias adquiridas 8. ¿Cuáles son los puntos a observar en el manejo posoperatorio? Es necesario el manejo posoperatorio en la unidad de terapia intensiva para vigilancia cardiopulmonar, metabólica y neurovascular estrecha, a fin de detectar sangrado posoperatorio, deterioro fisiológico, déficit neurovascular distal, síndromes hipertensivos postraumáticos e isquemia visceral. Si hubo lesión intestinal o si se interpuso un injerto, se administran antibióticos de amplio espectro. Hay que instituir anticoagulación profiñáctica o terapéutica; en caso de contraindicación y alto riesgo tromboembólico, se usan filtros de vena cava. El manejo con cavidad abierta y la cirugía secuencial son comunes en estos casos.
Objetivos – Competencias adquiridas 9. ¿Cuál es la tasa global de mortalidad y la principal causa de muerte en pacientes con lesión del órgano vascular abdominal? En lesiones del órgano vascular abdominal, la tasa global de mortalidad alcanza el orden del 60% y la causa más común de muerte es la hemorragia.
Objetivos – Competencias adquiridas • ¿Qué se requiere para favorecer la restauración funcional en los pacientes con lesiones vasculares centrales toracoabdominales? • Apoyo psicológico • Torácico • Movilización temprana • Fisioterapia respiratoria, mucolíticos, inspirometría • Retirar sondas endopleurales a la brevedad • Analgesia efectiva • Abdominal • Higiene dietética • Medicación prodigestiva • Nutrición parenteral breve • Insuficiencia vascular • Anticoagulación • Compresión externa permanente • Medidas higiénicas, médico-quirúrgicas y oxigenación hiperbárica • Fisioterapia neurológica
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Trauma vascular central

  • 1.
    Trauma vascular Central Sánchez PintoMiguel Octavio Médico Residente Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de México Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca
  • 2.
    Objetivos • ¿Cuál esel mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales? • ¿En qué pacientes debe sospecharse lesión vascular central toracoabdominal? • ¿Cómo se maneja y estabiliza inicialmente con eficacia a estos pacientes? • ¿Qué es la terapia antiimpulso? • ¿Qué se requiere para instituir el manejo específico de cada una de las variantes de lesiones vasculares centrales toracoabdominales?
  • 3.
    Objetivos • ¿En quéconsiste la exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales? • ¿Cuáles son los predictores clínicos de focalización torácica de la lesión en los pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario? • ¿Cuáles son los puntos a observar en el manejo posoperatorio? • ¿Cuál es la tasa global de mortalidad y la principal causa de muerte en pacientes con lesión del órgano vascular abdominal? • ¿Qué se requiere para favorecer la restauración funcional en los pacientes con lesiones vasculares centrales toracoabdominales?
  • 4.
    Introducción • Alteración letal •Sangrado  90% de muertes • Abordaje expedito y protocolizado • Favorecer índices de sobrevida y funcionalidad
  • 5.
    Epidemiología • Lesiones penetrantes 60-90% • Proyectil arma de fuego 66-75% • Objeto punzocortante 20-26% • Escopeta 1-8% • Empalamiento 1-5%
  • 6.
    Epidemiología • Mecanismos contusos 30% • Colisión vehicular 50-74% • Caída de altura 8-19% • Asalto 5-14% • Atropellamiento 3-5%
  • 7.
    Patogenia 1. Trauma penetrante a.Herida por objeto punzocortante: i. Lesión circunscrita a tracto de borde ii. Cavitación permanente iii. Laceraciones incompletas o transecciones
  • 8.
    Patogenia 1. Trauma penetrante b.Heridas por proyectil de arma de fuego i. Patrones lecivos peculiares ii. Factores:  Masa: a > masa > daño  Velocidad: principal causante de lesión  Diseño especial: fragmentados, explosivos, expansivos
  • 9.
    Patogenia • Trauma penetrante •Empalamiento • Lesiones devastadoras • Alta transmisión de energía
  • 10.
    Patogenia • Traumatismo contuso •Colisión en automovil: laterales  50% lesiones aórticas contusas • Caída de altura: gran altura (6m)  laceraciones vasos centrales torso • Asalto
  • 11.
    Patogenia • Traumatismos por desaceleración/cizallamiento •Intercambio de energía cinética en puntos de fijación anatómica vascular
  • 12.
  • 13.
    Patogenia 4. Traumatismo porsuspensión • Cizallamiento lento de los puntos de fijación anatómica vascular
  • 14.
    Patología 5. Lesión porexplosión • Barotrauma • Contusión y desgarro de estructuras vasculares: proyección de víctima a distancia, caída de altura y contusión por objetos móviles • Penetración por esquirlas
  • 15.
    Cuadro clínico Variable con base asitio dañado Estabilidad hemodinámica vs estado de choque Sangrado profuso por tracto de lesión Fuga aérea visible por heridas torácicas
  • 16.
  • 17.
    Diagnóstico “…el cirujano debesaber que cualquier lesión penetrante desde las clavículas hasta el tercio superior del muslo puede ocasionar una lesión vascular central toracoabdominal y sospecharla…”
  • 18.
    Diagnóstico - Radiografía torácica •Hemoneumotórax • Cuerpos extraños • Desplazamiento traqueobronquial • Fracturas esternoclaviculares, escapulares y costales
  • 19.
    Diagnóstico - Radiografíatorácica • Ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales a nivel de C6 > 20 mm es sólido indicador de lesión de vasos torácicos • Mediastino “ancho” (> 8 cm o ancho mediastínico izquierdo (AMI) > 6 cm a nivel del arco aórtico) es un hallazgo típico de lesión de órgano vascular torácico. • Es posible que sea más crítica la relación entre el ancho mediastínico (AM) y el AMI, que debe ser < 0.60; una relación AM/AMI ≥ 0.60 eleva 300% la posibilidad de lesión de grandes vasos.
  • 24.
    Diagnóstico – UltrasonidoFAST / E-FAST • Líquido libre • E-FAST  Extendido a cavidad pleural • Paciente inestable • Toma de decisiones rápidas
  • 25.
  • 26.
    Diagnóstico – Tomografíacontrastada • Pacientes estables • Alta sensibilidad y especificidad • Define tractos y lesiones • Detecta anormalidades estructurales • Aporta un screening para efectuar la angiografía
  • 28.
    Tratamiento – Prehospitalario •Scoop and Run • Notificar al centro receptor de trauma • Personal médico calificado al frente de las fuerzas del orden • Aseguramiento temprano de la vía aérea • Reanimación con cristaloides
  • 30.
    • ATLS • Víaaérea definitiva • Accesos venosos apropiados • Sonda nasogástrica • Sonda urinaria • Fluidoterapia avanzada (Hartmann) • Hemoterapia Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
  • 32.
    • Toracotomía enel departamiento de urgencias  casos in extremis • Pinzamiento y sutura rápida o taponamiento con globo • Hemotórax y neumotórax  Sonda Endopleural • Toracotomía de emergencia en quirófano • Drenaje inicial > 1 500 mL o > 200 a 250 mL por 4 a 6 h Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
  • 34.
    • Si Lesiónaórtica • Reducir la fuerza de pulsión sistólica de la sangre en la pared arterial (dP/dT) • Terapia antiimpulso • Nitroprusiato de sodio: 0.2 a 0.3 mg/kg/min • Propranolol: 0.5 mg IV iniciales, luego 2 mg cada 3 a 5 min) o esmolol (0.5 mg/kg en bolo inicial y luego 50 a 200 µg/kg/min) • Lograr una presión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg y pulso < 90/min • El tratamiento se favorece con la analgesia apropiada, dado que esto atenúa el estado hiperadrenérgico Tratamiento – Hospitalario A) Reanimación inicial en el departamento de urgencias
  • 35.
    Incisiones: • Cervical oblicuaanterior unilateral o bilateral • Supraclavicular unilateral o bilateral • Esternotomía media (incisión de Duval) • Toracotomía anterolateral unilateral o bilateral • Incisión de tipo trap-door Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 38.
    • Aorta torácicaascendente y arco torácico • Lesiones parciales • sutura contínua con material sintético de monofi lamento 4-0 o 5-0; valorar derivación Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 39.
    Aorta torácica descendente. •Sitio lesionado comunmente en trauma contuso, desaceleración/cizallamiento • Laceración se controla con pinzamiento proximal al origen de la arterial subclavia izquierda (y a ésta misma también) y distal al sitio de lesión para evitar sangrado por reflujo • Anastomosis término – terminal o prótesis sintética • Derivación fémoro-femoral Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 40.
    Aorta torácica descendente. •Tiempo de reparación (sin derivación) < 30 min • Evitar la lesión medular por isquemia y paraplejía • Síndrome de despinzamiento • Daño por isquemia-reperfusión sist.mico y debe anticiparse para instituir el manejo intensivo apropiado Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 41.
    Aorta torácica descendente. •Tratamiento endovascular con prótesis cubiertas ha ganado aceptación y mostrado en varias series clínicas una gran tasa éxito y una morbimortalidad menor respecto del tratamiento quirúrgico • Alta eficacia en rotura aórtica y regresión de volumen de pseudoaneurismas Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 42.
    Arteria innominada • Interposiciónde prótesis sintética  evitar estenosis • Por su posición, los pacientes que sufren estas lesiones mueren con frecuencia por exsanguinación • Traumatismos con elevada mortalidad Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 43.
    Vena cava superior/inferiory confl uencia auriculocaval. • Maniobra de Schumacker: oclusión total al flujo venoso • Duración ser < 2 min para evitar el daño miocárdico permanente e irreversibilidad del deterioro hemodinámico • Sutura simple continua con material de monofilamento 4-0 o 5-0 Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 44.
    Tronco principal dela arteria pulmonar. • Obligado uso de derivación cardiopulmonar • Sutura simple con material sintético de monofilamento 5-0 • Evaluar lesiones “en espejo”. La mortalidad es muy alta. Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 45.
    Vasos subclavios • Seabordan con incisiones supraclaviculares e infraclaviculares, incluso con adición de esternotomía media • Arteria subclavia  angiorrafia lateral si no se anticipa una estenosis crítica (> 50%) o se interponen injertos • Ligadura  último recurso Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 46.
    Vasos subclavios Arterial subclaviaizquierda • Para el control proximal o la reparación directa es posible efectuar una esternotomía media más una incisión infraclavicular izquierda, para lo cual se seccionan músculos infraclaviculares • Evitar la resección clavicular a menos que sea necesario, dado que es mórbida Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 47.
    Vasos subclavios • Lesionesvenosas • La venorrafia lateral o la ligadura permiten manejar casi todos los casos Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 48.
    Vasos pulmonares • Vasosde pared frágil • Control con pinzamiento intrapericárdico o extrapericárdico • La sutura simple es ideal, con material sintético de monofilamento 5-0 o 7-0. • La ligadura y la neumonectomía total son posibles, pero se instituyen como “cirugía de control de daños” y se practican después de la cirugía definitiva correspondiente Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 49.
    Otros vasos. • Intercostales,mamarios internos y del sistema ácigos y hemiácigos son susceptibles de ligadura o angioembolización sin consecuencias graves Tratamiento – Hospitalario B) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular torácico
  • 50.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Clasificación topográfica de los hematomas retroperitoneales • Zona I (central), del hiato diafragmático al promontorio sacro, dividido por el mesocolon transverso en zonas supramesocólica e inframesocólica • Zona II (lateral derecha e izquierda), área perirrenal y pedículos renales • Zona III (inferior): áreas pélvica y peripélvica
  • 51.
    • Los hematomasretroperitoneales que se extienden por planos interfasciales y que afectan a las tres zonas se relacionan con una mortalidad mayor al 50% Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 52.
    Preparación quirúrgica • Lavadode cuello a rodillas • Incisión media amplia: xifoides a pubis • Acceso torácico y a muslos para intervenciones vasculares o colocación de catéteres de alto flujo Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 53.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Exploración quirúrgica selectiva • Estado de choque  explorar siempre hematoma retroperitoneal • Zona 1: al margen de mecanismo de lesión • Lesión aórtica, porta y cava • Zona 2 y 3: sólo si son efecto de traumatismo penetrante o choque • No explorar hematomas de origen contuso en pacientes establees
  • 54.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica e inframesocólica zona 2L (izquierda) y zona 3L (izquierda). • Abordaje de vasos: • Tronco celiaco, zona I de Fullen de la arteria mesentérica superior, arteria mesentérica inferior, vena porta, vasos renales izquierdos, aorta abdominal suprarrenal e infrarrenal y vasos ilíacos comunes izquierdos • Rotación visceral medial a la derecha del colon descendente • Maniobra de Aird-Helman (movilización de bazo y cuerpo y cola del páncreas a nivel de los vasos mesent.ricos superiores) • Sección del ligamento gastrocólico.
  • 55.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 56.
  • 57.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 inframesocólica y zona 2R (derecha). • Vasos: • Renales derechos • Vena cava inferior infrarrenal y suprarrenal infrahepática • Maniobra de Kocher (sección del peritoneo lateral de la primera a tercera porciones del duodeno).
  • 58.
    Tratamiento – Hospitalario C) Tratamientoquirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica e inframesocólica, zona 2R (derecha) y zona 3R (derecha). • Vasos: • Vena porta • Vena cava inferior (suprarrenal infrahepática e infrarrenal) • Vasos renales derechos • Vena gonadal derecha • Aorta (suprarrenal e infrarrenal) • Arteria mesentérica inferior • Zona II y III de Fullen de la arteria mesentérica superior • Vasos ilíacos comunes derechos • Rotación visceral medial derecha, elevación hepática y disección del ligamento hepatoduodenal.
  • 59.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 60.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. • Zona 3 derecha e izquierda. • Vasos: • Ilíacos comunes y sus ramas • Rotación visceral medial a la derecha o izquierda • Punch aórtico a nivel del hiato  disminuir hemorragia
  • 61.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (izquierda). • Vasos: • Tronco celiaco • Zona 1 de Fullen de la arteria mesentérica superior • Vasos renales • Movilización visceral medial a la derecha, retracción cefálica del estómago con sección del ligamento gastrocólico • Maniobra de Aird-Helman
  • 62.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (derecha) • Vasos: • Arteria hepática común • Vena porta • Elevación del hígado, rotación visceral medial a la izquierda y maniobra de Kocher hace posible disecar el ligamento hepatoduodenal con mayor sencillez.
  • 63.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Zona 1 supramesocólica (retrohepática y suprahepática). • Lesiones de la vena cava inferior retrohepática y suprahepática y de la confluencia venosa yuxtahepática son letales y difíciles de abordar. • El acceso toracoabdominal con posible frenotomía es obligado. • Cortocircuito de Schröck (colocación de una sonda gruesa a través de la orejuela derecha para derivar lesiones de la vena cava inferior retrohepática y suprahepática) • Sección del hígado por la línea de Cantlie
  • 64.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Vena cava inferior (VCI). • Control digital con gasas montadas o pinzas vasculares. • Venorrafia lateral • Lesiones destructivas o estenosis > 50%, considerar la ligadura. • Compatible con la vida • Síndrome de “hipervolemia esplácnica/hipovolemia sistémica” • Injertos o parches autólogos helicoidales de vena safena • Lesiones cavales alta mortalidad por hemorragia transoperatoria
  • 65.
    Tratamiento – Hospitalario C)Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal. Aorta abdominal. • Aortorrafi a lateral. • Parches venosos • Injertos sintéticos. • Cortocircuitos intravasculares temporales  Cirugía abdominal de control de daños • Control del sangrado • Mantienimiento de la perfusión distal
  • 66.
    Vasos ilíacos. • Venailíaca común, interna o externa • Pueden manejarse con ligadura sin graves consecuencias. • Lesiones arteriales • Arteriorrafia lateral • Cortocircuitos intravasculares temporales (control hemorrágico) • Interposición de injerto • Transposición extraanatómica. • Para exponer la bifurcación caval o la vena ilíaca común izquierda basta retraer en sentido cefálico la arteria ilíaca común derecha, sin necesidad de seccionarla. Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 67.
    Vena porta. • Disecarel ligamento hepatoduodenal. • Sangrado grave: control temporal con dispositivo de globo. • Venorrafia lateral • Anastomosis termino-terminal • Injerto venoso autólogo de interposición • Ligadura (maniobra de salvamento) • Síndrome de “hipervolemia esplácnica e hipovolemia sistémica” Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 68.
    Vasos mesentéricos superiorese inferiores. • Zonas I y II de Fullen de AMS (tronco proximal a la arteria pancreaticoduodenal inferior y tronco entre este vaso y la arteria cólica media) • Reparación primaria cuando es posible, (díficil si hay vasoconstricción) • Alternativas a) Ligadura proximal a la arteria pancreaticoduodenal inferior • reflujo arterial a través de este vaso puede proveer en teoría flujo distal al intestino medio b) Interposición de injerto autólogo o sintético • Zonas III y IV (tronco distal a la arteria cólica media y ramas segmentarias distales) • Reparación si es posible, aunque ligarlas es la conducta habitual • Vena mesentérica superior e inferior • Venorrafi a lateral • Sangrado profuso obliga a ligar el vaso, maniobra salvadora bien descrita que se relaciona con el síndrome de “hipervolemia esplácnica e hipovolemia sistémica”. Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 69.
    Tronco celiaco. • Grancalibre del vaso • Gran cantidad de circulación colateral • Opción más frecuente  ligadura Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 70.
    Otros vasos. • Losvasos hiliares viscerales • Estable  Angiorrafia lateral (conservar la perfusión del órgano) • Choque  ligadura o la resección orgánica • Vasos menores no nominados (zonas quirúrgicamente inaccesibles) • Angiografía + angioembolización Tratamiento – Hospitalario C) Tratamiento quirúrgico de las lesiones del órgano vascular abdominal.
  • 71.
    • Gran dilema •Errores mortales • Inicio abdmoninal y cambiar a un abordaje torácico en 56% • Inicio torácico y cambiar a un abordaje abdominal en 33% Tratamiento – Hospitalario D) Tratamiento quirúrgico de las lesiones bicavitarias o transcavitarias
  • 72.
    • Predictores clínicosde focalización torácica a) Sangrado profuso por la sonda pleural b) Estado de choque profundo c) Presencia de indicadores objetivos de hemorragia torácica (USG-FAST o E-FAST positivos, hemotórax masivo en radiología simple, ensanchamiento mediastínico) d) Ausencia de indicadores de localización abdominal • La presencia de todos ellos predice la localización torácica con una certeza diagnóstica de 87% • Indicadores de localización abdominal a) Sangrado torrencial por heridas traumáticas b) Peritonismo c) Evisceración d) USG-FAST positivo Tratamiento – Hospitalario D) Tratamiento quirúrgico de las lesiones bicavitarias o transcavitarias
  • 73.
    a) Hemostáticos tópicos a)Selladores de fibrina, polímeros sintéticos y naturales procoagulantes y activadores de la cascada de la coagulación b) Fármacos hemostáticos a) Concentrado del complejo de protrombina o fibrinógeno b) Factor VIIa recombinante c) Factor IX recombinante c) Angiografía más angioembolización selectiva d) Prótesis endovasculares colocadas mediante guía radiolígica intervencionista • Útiles adjuntos del tratamiento • Reducen la morbilidad del acto quirúrgico • Conservan o incluso superan los índices de funcionalidad y sobrevida Tratamiento – Hospitalario E) Adyuvantes del tratamiento quirúrgico
  • 74.
    • Cirugía secuencialo estadificadora • Incapacidad para terminar de forma definitiva la cirugía • Medidas temporales de control del sangrado o contaminación • Empaquetamiento, Ligadura, Sutura rápida • Para prevenir un síndrome hipertensivo postraumático o evitar el agotamiento metabólico • Vía de acceso repetido a la cavidad  “cavidad abierta” Tratamiento – Hospitalario F) Manejo de la cavidad abierta
  • 75.
    Tratamiento – Hospitalario G)Postoperatorio • Unidad de terapia intensiva • Vigilancia hemodinámica estrecha • Clínica • Cardiopulmonar • Metabólica • Detección temprana de: • Deterioro hemodinámico • Insuficiencia respiratoria • Déficit neurovascular distal • Síndromes hipertensivos postraumáticos • Tórax hipertensivo, síndrome compartimental abdominal y de extremidades • Isquemia visceral
  • 76.
    Tratamiento – Hospitalario G)Postoperatorio Sangrado postquirúrgico • Alteración relacionada con alta mortalidad • Causas • Técnicas (rotura de una línea de sutura) • Coagulopatía
  • 77.
    Tratamiento – Hospitalario G)Postoperatorio • Antibiótico de amplio espectro • Contaminación • Colocación de injerto • Anticoagulación profiláctica o terapeútica • Heparinas de bajo peso molecular • Heparina no fraccionada • En caso de contraindicación y alto riesgo tromboembólico • Filtro de vena cava inferior
  • 78.
    Pronóstico • Elevada tasamortalidad • 50% de pacientes mueren antes de llegar a centro de trauma • Mortalidad operatoria 5-39% • Principal causa de muerte: sangrado (80%) • Después de una semana: sepsis e insuficiencia multiorgánica • Lesión órgano vascular abdominal: 60% mortalidad  hemorragia
  • 79.
    Complicaciones • Principal: Resangrado16%  mortalidad 50% • Trauma del órgano vascular abdominal: morbilidad de 85% a) Infección abdominal o del injerto b) Trombosis c) Seudoaneurismas d) Fístulas arteriovenosas e) Insuficiencia vascular y pérdida de extremidades f) Isquemia visceral
  • 80.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 1. ¿Cuál es el mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales? El mecanismo de lesión más comúnmente relacionado con las lesiones vasculares centrales toracoabdominales es el traumatismo penetrante que representa 60 a 90% de los casos.
  • 81.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 2. ¿En qué pacientes debe sospecharse lesión vascular central toracoabdominal? La lesión vascular central toracoabdominal debe sospecharse en las víctimas de traumatismo contuso de alta energía, así como aquéllas con lesiones penetrantes entre las clavículas y el tercio superior del muslo. Hallazgos de la radiología simple y el USG-FAST apoyan el diagnóstico
  • 82.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 3. ¿Cómo se maneja y estabiliza inicialmente con eficacia a estos pacientes? Estos pacientes se manejan y estabilizan con respecto a la directriz de scoop and run, la disponibilidad de servicios prehospitalarios y medios de transporte, la presencia médica en las fuerzas del orden, el manejo apropiado de la vía aérea y la reanimación con cristaloides en ruta, ya que son útiles para la estabilización y mantenimiento inicial en estos casos. Todos los pacientes se manejan de modo inicial sobre la base del ATLS. Son esenciales el uso de Ringer con lactato en cantidad limitada y la hemoterapia temprana y protocolizada. Ninguna intervención debe retrasar el traslado al quirófano oportuno. La TDU se usa en casos in extremis. El empleo de una cánula pleural evita el tórax hipertensivo en ciertas condiciones. La toracotomía de emergencia en el quirófano está indicada con un drenaje inicial > 1 500 mL o > 200 a 250 mL/4 a 6 h.
  • 83.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 4. ¿Qué es la terapia antiimpulso? La terapia antiimpulso es la conducta médica diseñada para disminuir la pulsión sistólica de la sangre en la pared arterial (dP/dT) en lesiones aórticas. Esto se logra con nitroprusiato de sodio más propranolol o esmolol, ajustados para lograr una tensión arterial sistólica 80 a 90 mm Hg y pulso < 90/min. El tratamiento se ve favorecido con buena analgesia para atenuar el estado adrenérgico.
  • 84.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 5. ¿Qué se requiere para instituir el manejo específico de cada una de las variantes de lesiones vasculares centrales toracoabdominales? Para instituir el manejo apropiado de lesiones vasculares específicas, el cirujano debe conocer • Bases anatómicas (“dónde está” y “a dónde va” cada vaso sanguíneo) • Contar con conocimiento especializado en reanimación, cirugía secuencial, fisiopatología del traumatismo y cuidados intensivos quirúrgicos • Destrezas quirúrgicas profundas en cirugía toracoabdominal.
  • 85.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 6. ¿En qué consiste la exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales? La exploración selectiva de los hematomas retroperitoneales consiste en una disposición de revisión basada en las bases siguientes: a) Explorar todos los hematomas en pacientes en estado de choque, cualquiera que sea su topografía b)Explorar todos los hematomas en la zona I, al margen del estado hemodinámico y el mecanismo de lesión c) Explorar en las zonas II y III los hematomas de origen penetrante y en pacientes en estado de choque
  • 87.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 7. ¿Cuáles son los predictores clínicos de focalización torácica de la lesión en los pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario? Los predictores clínicos de focalización torácica de lesión en pacientes con traumatismo bicavitario o transcavitario son: a) Sangrado de consideración por la sonda pleural b) Choque profundo c) Presencia de indicadores objetivos de sangrado torácico (ensanchamiento mediastínico, USG- FAST/E-FAST positivos, hemotórax masivo en radiología simple) d) Ausencia de indicadores de localización abdominal de sangrado (sangrado torrencial por heridas traumáticas, peritonismo, evisceración, USG-FAST positivo).
  • 88.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 8. ¿Cuáles son los puntos a observar en el manejo posoperatorio? Es necesario el manejo posoperatorio en la unidad de terapia intensiva para vigilancia cardiopulmonar, metabólica y neurovascular estrecha, a fin de detectar sangrado posoperatorio, deterioro fisiológico, déficit neurovascular distal, síndromes hipertensivos postraumáticos e isquemia visceral. Si hubo lesión intestinal o si se interpuso un injerto, se administran antibióticos de amplio espectro. Hay que instituir anticoagulación profiñáctica o terapéutica; en caso de contraindicación y alto riesgo tromboembólico, se usan filtros de vena cava. El manejo con cavidad abierta y la cirugía secuencial son comunes en estos casos.
  • 89.
    Objetivos – Competenciasadquiridas 9. ¿Cuál es la tasa global de mortalidad y la principal causa de muerte en pacientes con lesión del órgano vascular abdominal? En lesiones del órgano vascular abdominal, la tasa global de mortalidad alcanza el orden del 60% y la causa más común de muerte es la hemorragia.
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    Objetivos – Competenciasadquiridas • ¿Qué se requiere para favorecer la restauración funcional en los pacientes con lesiones vasculares centrales toracoabdominales? • Apoyo psicológico • Torácico • Movilización temprana • Fisioterapia respiratoria, mucolíticos, inspirometría • Retirar sondas endopleurales a la brevedad • Analgesia efectiva • Abdominal • Higiene dietética • Medicación prodigestiva • Nutrición parenteral breve • Insuficiencia vascular • Anticoagulación • Compresión externa permanente • Medidas higiénicas, médico-quirúrgicas y oxigenación hiperbárica • Fisioterapia neurológica
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