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Trauma de abdomen
Este documento resume la anatomía y el enfoque para la evaluación y tratamiento de lesiones abdominales por trauma. Describe los signos vitales, exámenes físicos y de laboratorio para determinar la necesidad de cirugía. Explica los procedimientos quirúrgicos para tratar lesiones de órganos como el hígado, bazo, riñones e intestinos. Resalta la importancia de la estabilización hemodinámica y el manejo de la hemorragia en el tratamiento de lesiones abdominales agudas.
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Trauma de abdomen
- 1. Dra. M. LorenaMireles Ramírez Asesor: Dr. Ricardo Kinney
- 2.
- 3.
- 4. EVALUACIÓN Historia clínica Atenciónpre hospitalaria Cantidad de heridas Signos vitales en la escena Manejo durante el transporte
- 5. Examen físico • Lasensibilidad del examen físico para determinar que paciente requiere laparotomía es del 93% en trauma penetrante.
- 6. Ayudas diagnósticas Laboratorio • Hemoleucograma(hematocrito), enzimas pancreáticas, enzimas hepáticas • Gases arteriales y acido láctico • pH, HCO3, BE El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico
- 7. Tratamiento Reanimación protocolizada ATLS Inestabilidad hemodinámicao signos inequívocos de irritación peritoneal deben ser trasladados al quirófano. Resto de pacientes • Observación y estudios.
- 8. TRAUMA PENETRANTE Variedad deinstrumentos … Lesión que atraviesa el peritoneo parietal
- 9. Observación A quienes noobservar • Lesiones toraco-abdominales • Sangrado digestivo • Hematuria importante • Cuando termina – Inestable – Irritación, defensa, contractura o distensión. – 12 – 24 horas asintomático – Tolerando vía oral • La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas importante para definir que paciente requiere ser llevado a cirugía.
- 10. Trauma cerrado Reto diagnóstico Datosde HC insuficientes Clínica alterada Accidentes vehiculares Accidentes a peatones Golpes sobre el abdomen 15% Caídas 6-9% En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro 75%
- 11. Trauma cerrado Mayor riesgode mortalidad Diagnóstico mas difícil Múltiples sistemas Órgano lesionado % Bazo 30-60 Hígado 25-50 Riñón 20 Intestino delgado 6 Diafragma 4 Vejiga 4 Colón 3
- 12. Evaluación La certeza delexamen físico inicial es del 55 a 65% Ningún signo es específico de lesión. La ausencia de hallazgos no descarta patología 10% pacientes quienes aparentemente solo tiene TEC tiene trauma cerrado de abdomen.
- 13. Estudios imagenológicos Requieren estabilizaciónhemodinámica • Excepto el ultrasonido Descartar trauma de cuello o proteger Paciente agitado (hipoxia) La radiografía tiene poca utilidad diagnóstica
- 14. Tomografía Probabilidad pre testbaja • Glasgow > 14 • Tensión arterial normal • Ausencia de dolor abdominal • Rayos X tórax normales • Ausencia de fracturas pélvicas o fémur • Hematocrito >30% • Ausencia de hematuria
- 15. Tomografía Ventajas • No invasivo •Retroperitoneo • Detectar sangrado activo • Define manejo no operatorio
- 16. Tomografía Desventajas • Medio decontraste. • Radiación. • Traslado del paciente. • Sedación.
- 17. Tomografía contrastada deabdomen Estándar de oro • Trauma abdominal cerrado con: • Hallazgos no concluyentes al examen físico. • Disminución significativa del hematocrito. • Lesión de órgano sólido . • Clasificación de las lesiones.
- 18. Lavado peritoneal diagnóstico Sensibilidadde 95% para hemoperitoneo. No sirve para lesiones que no producen sangrado. • Intestino • Páncreas. • Sangrado retroperitoneal. Requiere colaboración del paciente. Es un estudio invasivo.
- 19. Ultrasonido Componente integral enel manejo del trauma Detectar sangre libre en la cavidad peritoneal FAST
- 20. Ultrasonido Ventajas • Portabilidad • Velocidad(menor a 5 minutos) • S 65 a 95% para detectar 100 mL • Alta especificidad • Derrame pericárdico • No requiere radiación ni contraste • Se puede repetir • Fácil de aprender • Menos costo, no invasivo Desventajas • No logra evaluar retroperitoneo ni diafragma • El aire intestinal, subcutáneo, obesidad y la poca cooperación del paciente dificultan el examen • No distingue tipo de líquido • No detecta lesiones subcapsulares • Menos sensible en niños • Insensible para lesiones intestinales
- 21. Focused Assessment with SonographyforTrauma (FAST) Sensibilidad Habilidad Diagnóstica Velocidad Seguridad Examen físico ++ + +++ +++ LPD +++ + ++ + TC +++ +++ ++ ++ FAST +++ ++ +++ +++ Focused Assessment with Sonography forTrauma . Emergency ultrasound UK 2004
- 22. Indicaciones y técnica Técnica •Paciente en supino • Máquina de ecografía móvil. • Onda de penetración de 20 cms • Los 4 puntos a evaluar 1. Ventana subxifoidea. 2. Espacio de Morrison. 3. cuadrante superior izquierdo. 4. Saco de Douglas.
- 23. Lesiones de órganossólidos Gran variedad de resultados Ha sido objetivo de estudio en los últimos años. Requiere experiencia en ecografía Hígado • La visión ecográfica varía enormemente. • En general se observan hipoecoicas o como lesiones quísticas. • Depende del estado previo del hígado. • Sensibilidad: 15-88% Especificidad: 99-100%
- 24. Lesiones de órganossólidos Riñones •La lesión renal no es tan común. •El riñón derecho es más fácil de evaluar que el izquierdo. •Ideal con el paciente en cubito prono. •Baja sensibilidad (23%).
- 25. Lesiones de órganossólidos Bazo •Es el órgano más afectado. •30% de las lesiones intraabdominales. •No siempre es bien visualizado. •Hematoma subcapsular y laceraciones. •Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%
- 26. Lesiones de órganossólidos Páncreas, intestino y vejiga •No es útil para evaluar estas estructuras. •Engrosamiento de la pared intestinal. •Pneumoperitoneo. •Aire libre localizado.
- 28. Exploración urgente deAbdomen
- 29. En abdomen representanun desafío para el cirujano, por la complicada exposición de los vasos. La aorta suprarrenal, el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior proximal y los vasos renales izquierdos pueden exponerse mediante rotación visceral media izquierda. Lesiones vasculares
- 30. El desplazamiento delcolon derecho y una maniobra de Kocher exponen la totalidad de la vena cava, excepto la porción retrohepatica: Rotación visceral media derecha.
- 31. La vena cavase oculta por la arteria iliaca primitiva derecha. Debe cortarse para exponer lesiones extensas de la vena cava de esta área.
- 32. Hemorragia Maniobra de Pringle(pedículo hepático) Diferencia entre hemorragia de la arteria hepática y la vena porta, que se detiene cuando se aplica la pinza, y la de las venas hepáticas y la vena cava retrohepatica, que no se abate. Hígado
- 33.
- 34. Complicación de taponamientoperihepático: comprime la vena cava inferior y reduce el llenado cardiaco, lo cual fuerza en sentido cefálico el diafragma derecho, eleva las presiones de las vías respiratorias y disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional. Alternativa: Derivación auriculocaval es el globo de Moore-Pilcher. Este dispositivose inserta a través de la vena femoral y se avanza hacia la vena cava retrohepática. Cuando se infla el globo, se ocluyen las venas hepáticas y cava, con lo que se logra el aislamiento vascular. El cateter es hueco y los orificios colocados abajo del globo permiten que fluya la sangre de la vena cava inferior a la aurícula derecha.
- 35. Goma de fibrinapara laceraciones superficiales y profundas… *Reacciones anafilacticas mortales, hipotensión idiopática relacionadas con una reacción antigénica al componente bovino. Sutura del parénquima hepático: Catgut crómico 2-0 o 1-0 con aguja roma curva y grande, con puntos de colchonero. Hepatotomía con ligadura selectiva de los vasos Lesión transhepática: Globo intrahepatico, se hace atando un dren de Penrose grande a un cateter hueco y ligar el extremo opuesto del dren. A continuación se inserta el globo en la herida con hemorragia y se infla con medio de contraste soluble. Se usa una llave de 3 vías o una pinza para ocluir el cateter y conservar la insuflación. Se extrae en una operación posterior de 24 a 48hrs. Otros agentes hemostáticos
- 36. Biliomas son acumulacionesloculadas de bilis que pueden infectarse o no. La ascitis biliar se debe a la alteración de un conducto biliar mayor. Las fístulas biliares ocurren en 3% de los pacientes con lesiones hepáticas, casi siempre cierran sin tratamiento específico. Complicaciones
- 37. Tratamiento de lesiones: Suturalateral o colecistectomía Debe utilizarse material absorbible para evitar la formación de cálculos. Lo más probable es que por la proximidad también exista daño a estructuras vasculares. Las transecciones y cualquier lesión acompañada de pérdida notoria de tejido exigen una Coledocoyeyunostomía de Roux enY. puntos separados en capa única. Vesícula biliar y conductos biliares extrahepáticos
- 38. Según el estadodel paciente y el daño se realiza: Esplenorrafia, esplenectomía parcial o resección. Complicación secundaria a esplenmectomía (rara y más frecuente en niños) Infección siderante posesplenectomía, secundaria a bacterias encapsuladas. S. Neumonie, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. La esplenectomía requiere cortar las inserciones entre el bazo y la flexura esplénica del colon. Se emplean los mismos métodos que con el parénquima hepático. Bazo
- 39. En traumatismo contusose daña el diafragma en el lado izquierdo en el 75% de los casos. La lesión característica es un desgarro en el tendón central, que puede ser grande. Las lesiones agudas se reparan a través de incisión abdominal. Se cierra la lesión con material permanente, monofilamento 1, puntos contínuos simples. Cuando hay pérdida extensa del tejido, se usa mallan de polipropileno para crear un puente en el defecto. Diafragma
- 40. Hematoma duodenal. Mayor frecuenciaen niños, acumulación de sangre entre las capas de seromuscular y submucosa que al final causa obstrucción. Examen de duodeno con bario revela un signo del resorte enrollado u obstrucción. Tx aspiración nasogástrica y nutrición parenteral por 14 días. Peroración duodenal. Mortalidad mayor 30% si no se trata en las primeras 24hrs. Dificultad diagnóstica (ph, pocas bacterias, retroperitoneal) Reparación primaria , sutura continua capa única con monofilamento 3-0 Duodeno
- 41. Lesiones combinadas deduodeno y cabeza de páncreas Según área afectada se realizará…
- 42. Lesiones duodenales entrela ampolla de Vater y los vasos mesentéricos superiores, cuando la pérdida de tejido impide una reparación primaria. Duodenoyeyunostomía de Roux enY
- 43. Se realiza pancreatoyeyunostomíade Roux en Y para el tratamiento de lesiones de pancreáticas cuando se daña el conducto principal y la pancreatectomía distal puede ocasionar insuficiencia pancreática. Se reseca el páncreas entre el colédoco y el cuello , pero se preservan el cuerpo y la cola. Lesiones pancreatodudenales
- 44. 3 métodos diferentesde reparación: Reparación primaria, colostomía y reparación exteriorizada. Una ileocolostomía cicatriza con mayor seguridad que una colocolostomía ya que la perfusión del ileon terminal nunca representa un problema. El tx consiste en reservar las colostomías para personas con choque prolongado y contaminaxión extensa. Todas las anastomosis se efectúan con técnica de sutura continua en una capa. Complicaciones: Absceso, fístulas, infección de la herida. En el estoma: Necrosis, estenosis, obtrucción y prolapso. Colon
- 45. Son apropiadas lascolostomías sigmoideas Recto
- 46. Debe pinzarse elestómago en el piloro e insuflarse con aire o solución salina teñida de azul de metileno. Bilrlroth I o II Estomago e intestino delgado
- 47. Casi 95% delas lesiones contusas se trata sin medidas quirúrgicas Técnicas similares al tratamiento de hígado y bazo, solo que se debe tener en cuenta: Es necesario cerrar por separado el sistema colector y preservar la cápsula renal para cerrar la reparación del sistema colector. Si se considera la nefrectomía, y se desconoce el estado del riñon opuesto, éste al menos debe palparse. (Agenesia renal unilateral 1 de cada 1000) Riñones
- 48. Reparación primaria conla técnica descrita para las arterias pequeñas. Uréteres
- 49. Se trata conla creación de un puente en el defecto con una sonda Foley. Complicaciones: estrecheces. Uretra
- 50. Raras Complicaciones durante el embarazo: Roturadel útero Aborto espontáneo Muerte del feto *Cesárea de urgencia en caso de un feto viable y muerte inminente de la madre. Lesiones ginecológicas
- 51. F. Charles Brunicardiy cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006. Capitulo 6. Trauma Soporte vital avanzado en trauma para médicos ATLS 8ª Edición. Bibliografía
Notas del editor
- #3 Cavidad peritoneal SE DIVIDE EN 2 PARTES Superior: porcion toracoabdominal que es diafragma, higado, bazo, estomago y colon ascendente Inferior: Int delgadol, ascendente, descendente sigmoide y en las mujeres los organos reproductivos El espacion retroperitoneal es el espacionposterior a la cavidad peritoneal y contiene la aorta abdominal, la cava inferior, el duodeno, el pancreas, los riñoñens y los ureteres. Son lesiones de dificil reconocimiento. La cavidad pelvica, que se rodea de los huesos pelvicos es la parte inferior del espacion retroperitoneal y de la cavidad peritoneal contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos, y los organos reproductivos femeninos.
- #4 La cavidad intraperitoneal es vulnerable desde desde el 4to EII con linea medio clavicular, el sexto o septimo espacion lateralmente y y posterior.
- #5 Confusa Incompleta Intoxicación, alcohol, drogas Testigos Atención prehospitalaria Signos vitales en la escena Signos tempranos de choque Traumas asociados Ojo quitar lo repetido de intox OH
- #6 Difícil de evaluar en presencia de: TEC Alteración del estado mental Lesión ortopédica Retirar todas las prendas Sintomas insignificantes hasta el choque y coma Peristaltismo Trayecto de las heridas Tacto rectal Auscular peristaltismo en el tórax obliga a descartar perforacion diafragmática, la ausencia de peristaltismo se asocia con lesion intraperitoneal hasta en el 80% Espectro amplio de presentaciones Determinar la estabilidad hemodinámica y signos de irritación Inspeccion para ver marcas en el abdomen uerpos extraños en piel La auscultacion abdominal tiene poca utilidad pero no escuchar peristaltismo puede ser util para diagnosticar perforacion o hemoperitoneo Percusión tiene valor en identifica lesiones de órganos evidenciando signos de peritonitis, matidez en caso de liquido libre y timpanismo en caso de distensión por perforación Lo mas importante es definir si hay signos de irritación peritoneal Evaluar la pelvis
- #7 rosens
- #9 Cuchillos, vidrios, tijeras, flechas, pica hielo, destornilladores bombas
- #12 Bazo es el mas afectado, en el 60% de los casos es el único. Hígado y riñón le sigue, el intestino es menos frecuente (aumento severo de la presión intraabdominal que rompe una viscera hueca.
- #16 No invasivo Define adecuadamente lesiones en órganos y manejo no operatorio en hígado y bazo. Detecta presencia, cantidad y origen del hemoperitoneo Sangrado activo detectado a menudo Evaluación del retroperitoneo y columna vertebral Imágenes de otros sistemas
- #17 Imagén de tomografo
- #24 Severe abdominal trauma in a 63-year-old man after a motor vehicle collision. Images from the initial FAST examination were reported to be of poor quality and not diagnostically adequate for all regions examined, yet gross injuries were excluded. (a) Contrast-enhanced abdominal CT image, ob- tained after the FAST examination, shows a grade IV laceration of the right liver lobe (large arrow) with active contrast material extravasation (black arrowheads). A large subcapsular hematoma (small arrows) also is visible. Injuries of that grade of severity require urgent surgical intervention, which would not have been performed on the basis of the initial US findings. The poor quality of images from the FAST exami- nation was retrospectively considered to have been caused by serial rib fractures on the right side, with concomitant pneumothorax and massive cutaneous emphysema in the right flank (white arrowheads). (b) Intraoperative photograph shows the grade IV liver laceration with a massive active hemorrhage.
- #25 Figure 8. Images from a 16-year-old male soccer goalkeeper who was struck in the right flank by a field player’s foot. (a) Longitudinal view of the hepatorenal fossa, from an initial FAST examination, shows an intraparenchymal subcapsular area of hyperechogenicity (ar- row), a finding indicative of hematoma, as well as a discrete band of free fluid in the Morison pouch (arrowheads). (b) Longitudinal view of the suprapubic region, from the same exami- nation as a, shows a focus of hyperechogenicity (arrow) in the urinary bladder, adjacent to the ureteric ostium. The finding was indicative of macrohematuria. (c) Abdominal CT im- age helps confirm the renal laceration and perirenal fluid collection (arrowhead). The lesion would have been rated grade III, but the parenchymal rupture seemed to extend into the col- lecting system (arrow). (d) Delayed phase CT image, obtained 10 minutes after intravenous administration of contrast material, shows extravasation (arrow), a finding indicative of a rupture of the collecting system. The lesion thus was rated grade IV.
- #26 Images from a 68-year-old woman who jumped from a rooftop. (a) Longitudi- nal (right) and transverse (left) views of the left upper quadrant, obtained at the initial FAST examination, show parenchymal hyperechogenicity (arrowhead) and a small free perisplenic fluid collection (arrow). In the transverse plane, the caudal splenic edge is irregular in con- tour. The injury was rated grade II by the sonographer. Because other severe injuries to the head, chest, and pelvis were suspected, the patient subsequently underwent whole-body CT. (b) CT image shows a completely shattered spleen with massive active bleeding in the perisplenic and perihepatic regions (arrows) and extravasation of contrast material (arrow- head), findings that resulted in upgrading of the severity of injury to grade V, an indication for immediate surgery. If the diagnosis had been based on US findings alone, the extent of the lesion would have been dramatically underestimated and treatment would have been de- layed. The findings were confirmed at laparotomy, and a splenectomy was performed.