Este documento describe lesiones traumáticas del colon y recto. Discute la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y manejo quirúrgico de estas lesiones. Las lesiones del colon ocurren comúnmente por trauma penetrante como armas de fuego o armas blancas, y las del recto ocurren en un 85% por armas de fuego. El diagnóstico se realiza generalmente durante la cirugía. El manejo depende si la lesión es destructiva o no, prefiriéndose el cierre primario para lesiones no

1. HOSPITAL CIVIL DE
CULIACÁN/
CIDOCS
“LESIONES TRAUMATICAS
DE COLON”
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

2. EPIDEMIOLOGIA
 Mortalidad 3%
 Sepsis abdominal 27%
 2do en trauma por HPPAF
(transverso)
 3ero en trauma por Arma
blanca (izquierdo)

3. FISIOPATOLOGIA
 Trauma directo
- PPAF
- Arma blanca
 Desaceleración rápida
 Asa cerrada
 Sx. Del cinturón de seguridad
 Por explosión

4. FISIOPATOLOGIA
 Las lesiones por explosión en
el tracto gastrointestinal son el
resultado de una "lesión
multidimensional" y pueden
desempeñar un papel
independiente caracterizado en
cuatro mecanismos.

5. FISIOPATOLOGIA
LESIÓN INTESTINAL
71.4%

6. ORDEN DE FRECUENCIA
 1er lugar: colon izquierdo
 2do lugar: colon transverso
 3er lugar: transverso

7. DIAGNOSTICO
 El colon se encuentra en riesgo de
perforación después de que cualquier
lesión penetrante viole el peritoneo.
 La evisceración después de una herida
por arma blanca se asocia con lesión
intraabdominal en un 75%, incluso sin
signos de irritación peritoneal.
 Trauma cerrado
- Patadas de animales
- Uso del cinturón de seguridad
Mantener en
vigilancia al
paciente con
exámenes
abdominales
seriados

8. DIAGNOSTICO
 La frecuencia de lesion de viscera hueca aumentó con el número de heridas
en órganos sólidos:
- 7,3% con una lesión de órganos sólidos
- 15,4% con dos lesiones de órganos sólidos
- 34,4% con tres órganos sólidos lesionados
 Se cree que la fuerza contundente que pueda
producir lesiones hepáticas o varios órganos sólidos
coloca A LA VISCERA HUECA en mayor riesgo de
perforación y debe despertar la sospecha clínica
de lesión intestinal.
LESION A
ORGANOS
SOLIDOS EN
TRAUMA
CERRADO
- Lesión
hepática..5%
- Lesion
esplenica.1.7%

9. DIAGNOSTICO
 En pacientes con trauma penetrante y lesión de colon puede no
dar datos de irritación peritoneal como en el caso de la lesión
gástrica
 Dolor abdominal intenso
 Datos de irritación peritoneal
LIMITANTES EN LA
EXPLORACION
FISICA
- Revisor no
experimentado
- TCE
- Lesión medular
- Alteraciones en el
estado de alerta
- Múltiples
lesionados/lesiones

10. DIAGNOSTICO

11. DIAGNOSTICO
“CASI SIEMPRE SE
REALIZA EL
DIAGNOSTICO EN EL
TRANSOPERATORIO”

12. LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO
 LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO POSITIVO EN
TRAUMA CERRADO
- Aspiración de mas 10ml de sangre
- > 100.000/mm3 de GR en mínimo
300ml de solución irrigante
- Leucocitos > 500/mm3 de GR en
mínimo 300ml de solución irrigante
- Amilasa > 175UI/L
- Presencia de bilis, bacterias o
restos alimenticios
• LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO NEGATIVO EN
TRAUMA CERRADO
- Leucocitos 100/mm3 en mínimo 300ml
de solución irrigante
- < 50.000/mm3 de GR en mínimo 300ml
de solución irrigante
- Amilasa < 75UI/L
INDETERMINADO

13. DIAGNOSTICO

14. DIAGNOSTICO
 TOMOGRAFIA COMPUTADA
 Es el método diagnostico mas utilizado en la evaluación del
abdomen en victimas HEMODINAMICAMENTE ESTABLES con
traumatismo contuso
 Lesiones penetrantes en particular en flancos y espalda
 Cuando existen pequeñas perforaciones, generalmente es
normal
Sensibilidad…..90%
Especificidad......96%

15. Tomografía computarizada de una víctima involucrada en
una lesión de tráfico de alta velocidad. Tenga en cuenta
la pared del colon ascendente engrosada (círculo). El
paciente tenía ruptura del ciego.

16. DIAGNOSTICO
 HALLAZGOS TOMOGRAFIOS DE PERFORACION INTESTINAL
- Contraste oral extraluminal
- Discontinuidad de la pared intestinal
- Neumoperitoneo
- Burbujas de gas cerca de la pared del intestino
- Liquido libre intraperitoneal en ausencia de lesión en víscera
solida
- Pared colonica engrosada
- Hematoma de la pared intestinal

17. DIAGNOSTICO
 En el transoperatorio cada hematoma parietocolico debe
explorarse y el colon subyacente debe ser evaluado
cuidadosamente. El incumplimiento de esta maniobra puede
tener problemas medico-legales.
 En trauma cerrado no es necesario explorar hematomas
parietocolicos al menos que exista sospecha de perforación.

18. CLASIFICACION
(AAST)

19. CLASIFICACION DE FLINT
 GRADO I:
- Lesión única
- Mínima contaminación
- Sin estado de choque
- Sin lesión en otros órganos
 Grado II:
- Perforación única o múltiple
- Devascularizacion considerable
- Con o sin afección a otros órganos
- Sin estado de choque

20. CLASIFICACIÓN DE FLINT
 Grado III:
- Perdida de la pared del colon
- Devascularizacion considerable
- Contaminación intensa
- Estado de choque

21. CLASIFICACIÓN DE
FABIAN-STONE (1979)
 A) No destructivas
- Es posible realizar cierre primario
y anastomosis
 B) Destructivas
Grado I, II, III
AAST
Grado I y II de
FLINT
Grado IV y V
AAST
Grado III de
FLINT
Colostomía

23. CONTRAINDICACIONES DE
CIERRE PRIMARIO O
ANASTOMOSIS
 Inmunocomprometidos
 Cirrosis
 Mas o 6 hemocomponentes
 Mas o 6 hrs de evolución
 Choque
 Choque
 Lesiones destructivas

24. MANEJO QUIRURGICO
 Lesiones NO DESTRUCTIVAS
 Lesiones DESTRUCTIVAS

25. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES NO DESTRUCTIVAS
 Se debe de realizar cierre primario, independientemente de los
factores de riesgo (evidencia clase I).
“Los viejos hábitos siguen desempeñando un papel importante en la
practica quirúrgica moderna”

26. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES NO DESTRUCTIVAS
 A pesar de la evidencia científica:
- Muchos cirujanos siguen realizando la colostomía como el
procedimiento más seguro de heridas de colon de alto riesgo.
- En una encuesta de 317 cirujanos canadienses en 1996, el 75% de
ellos continua realizando una colostomía en lesiones de colon en HPPAF
de baja velocidad.
 En otra encuesta en 1998, de 342 cirujanos en trauma (EUA), miembros
de la AAST, la colostomía fue el procedimiento de elección en el 3% de
las lesiones con derrame mínimo, en el 43% de las lesiones con gran
contaminacion, en el 18% de las lesiones que afectan a un 50% de la
pared del colon, y en el 33% de los casos con transección de colon.

27. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES NO DESTRUCTIVAS

28. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 Aquellos pacientes con perdida de mas del 50% de la
circunferencia de la pared intestinal o con devascularizacion y
requieren de resección colonica segmentaria.
 Se han manejado tradicionalmente con derivación, por el alto
riesgo de sepsis.
 1990; múltiples estudios de reparación primaria (36 pacientes)
- 2.5% de fugas intestinales
- 0 muertes
- concluyen que la anastomosis primaria es ideal

29. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 Sin embargo, otro estudio
- 25 pacientes tratados mediante resección y anastomosis
- 2 pacientes tratados con resección y colostomía
- 2 presentaron fugas anastomóticas fatales (8%).
 El estudio llegó a la conclusión de que algunos pacientes de alto
riesgo (PATI 25 o 6 U de transfusiones de sangre o retardo al
manejo) con heridas de colon destructivas podrían beneficiarse de
la derivación.
 El estudio incluyó sólo 2 pacientes con derivación, por lo que
cualquier comparación con el grupo de anastomosis primaria es
imposible.

30. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 Px ≥ 6 CE transfundidos tiene un
33% de fuga.
 PATI (Índice en Trauma Penetrante
Abdominal) ≥ 25
 Hipotensión
 Comorbilidad

31. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 Guía de la Asociación Oriental en Trauma (EAST 1998),
RECOMIENDA LA DERIVACIÓN EN:
- Choque
- Lesiones asociadas de manera significativa
- Peritonitis
- Comorbilidades

32. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 La AAST patrocino un estudio multicéntrico
- Objetivo: evaluar la seguridad de la anastomosis primaria vs derivación en
lesiones destructivas de colon en trauma penetrante
- 297 px que sobrevivieron al menos 72 hrs
- Excluyeron lesiones rectales
- Mortalidad 1.3% (4 px) asociados a derivacion
- absceso intraabdominal 19% y dehiscencia de la fascia 9%.
- Incidencia de fuga 6.6%
 Contaminación fecal severa, 4 U CE dentro de las 24 hrs, mala profilaxis
antibiótica fueron factores de riesgo para estas complicaciones (60%-34%-
20%-13%)

33. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 PACIENTES CON DERIVACIONES:
Hubo una tendencia hacia la UCI y la estancia hospitalaria más larga
en el grupo de colostomía.
El estudio concluyó que "A la vista de estos resultados y el hecho de
que la derivación de colon se asocia con una peor calidad de vida y
requiere una operación adicional para la reinstalación, las heridas de
colon que requieren la resección deben ser manejadas con
reparación primaria, independientemente de los factores de riesgo."

34. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS

35. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 El manejo ideal en heridas de colon destructivas en pacientes
sometidos a procedimientos de control de daños no está claro
 La literatura sobre este tema es escasa.
 Se ha sugerido que la anastomosis puede ser segura porque
reexploración de seguimiento identifica cualquier problema con la
anastomosis. Y a qui entra la derivación fecal la cual se puede
realizar en esta etapa.

36. MANEJO QUIRURGICO
LESIONES DESTRUCTIVAS
 DESVENTAJAS TEÓRICAS DE TENER UNA COLOSTOMÍA
- Es una fuente abierta de material fecal
- El posterior cierre de la colostomía, especialmente colostomía
terminal, puede ser un desafío técnico debido al entorno intra-
abdominal hostil.

37. MANEJO QUIRURGICO
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
ABDOMINALES DESPUES DE LAS LESIONES DE COLON
 Tasa de sepsis 27%
 Lesiones de colon derecho vs colon izquierdo
 Lesiones abdominales asociadas (25 puntos)
 Choque
 Hemotransfusion (4 CE)
 Contaminación fecal
 Tiempo de lesion-cirugia
 Proyectiles retenidos
 Cierre de la pared abdominal

38. MANEJO QUIRURGICO
FUGAS DE COLON
 La incidencia de fuga después de la reparación primaria o
anastomosis es bastante baja
 En una revisión de 35 estudios (2.964 px), reparaciones primarias,
hubo fuga en 66 (2.2%)
 Es evidente mayor el índice de fuga en resección y anastomosis
que en cierre primario
 La fugas se deben manejar con drenajes cerrados y dieta baja en
residuos
 La reexploracion solo esta indicada en peritonitis generaliza o
drenaje percutáneo fallido

39. MANEJO QUIRURGICO
TIPS
1. Controlar el sangrado
2. Movilizar el segmento afectado y revisar retroperitoneo
3. Cualquier hematoma parietocolico en trauma penetrante debe
ser explorado
4. Compresión gentil en zonas con sospecha de perforación
5. Siempre explorar los ureteros
6. Explorar en ángulo esplénico cuidadosamente
7. Colocar 3-4 compresas en el espacio subfrenico izquierdo, así
exponemos el ligamento esplenocolico y evitamos la lesión
iatrogénica del bazo

40. MANEJO QUIRURGICO
TIPS
 Realizar un desbridamiento adecuado en todas las heridas
penetrantes especialmente en heridas de bala
 Resección = bordes bien perfundidos
 Anastomosis = sin tensión
 La protección de la anastomosis con epiplón no ha mostrado
beneficios

41. HOSPITAL CIVIL DE
CULIACÁN/
CIDOCS
“LESIONES TRAUMATICAS
DE RECTO”

42. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 Mortalidad 5%
 Recto 15cms
 Art. Rectal superior
 Art. Rectal media
 Art. Rectal inferior
AMI
PI
IE

43. LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTO
MECANISMO DE LESIÓN
 Herida por proyectil de arma de fuego 85%
 Herida por arma blanca 5%
 Lesiones iatrogénicas
 Empalamiento
 Cuerpo extraño ano-rectal
10%

44. CLASIFICACION

45. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
DIAGNOSTICO
 Transoperatorio
 Mayor problema las lesiones extraperitoneales
Tacto rectal, sigmoidoscopia rígida, TC
80 – 95%
Falsos
negativos
31%

46. LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTO
DIAGNOSTICO
 Tomografía Computada o enema con gastrografin esta indicado el
px con lesiones penetrantes en las nalgas

47. LESIONES TRAUMÁTICAS DE
RECTO
 Lesiones de recto intraperitoneal
- Mismo manejo que en lesiones de colon
 Lesiones de recto
extraperitoneales
- Colostomía, drenaje presacro, lavado
rectal
NO1990

48. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 Colostomía en asa
 Procedimiento de Hartmann
 Cierre primario
 Anastomosis

49. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 Realizar colostomía donde la lesión no se identifique
 DRENAJE PRESACRO:
- Para evitar que un hematoma diseque los tejidos bandos
- Transanal NO
- Transabdominal útil en lesiones rectales posteriores que han
sido reparadas por LAPE

50. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
DRENAJE PRESACRO

51. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO

52. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 LAVADO RECTAL:
- Se realizaba en la guerra de Vietnam
- Licuar el tejido rectal y facilita el derrame fecal en los
alrededores del recto

53. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
TIPS QUIRURGICOS
 Lesiones extraperitoneales, explorar en litotomía y realizar
rectosigmoidoscopia rígida
 Laparotomía exploradora por lesiones asociadas, revisar el recto,
irrumpiendo el peritoneo y reparar
 Si no se alcanza la lesión colostomía

54. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 50% de las lesiones rectales se asocia a lesión vesical, vasos
iliacos, fx de pelvis.
HEMOSTASIA
EMPAQUETAR
COLOSTOMIA

55. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE GUERRA DE LA DEFENSA
NACIONAL (2004)
A) Lesiones simples aisladas, se aconseja desbridar y anastomosis
en dos planos o reparación; siempre y cuando la lesión sea
claramente identificada
B) Lesiones complejas, especialmente si existe hipotensión,
hipoxia, transfusiones masivas, lesiones asociadas, PAF de alta
velocidad y grandes daños al tejido local = COLOSTOMIA

56. LESIONES TRAUMATICAS DE
RECTO
 REGLA DE LAS 4 D`s
- Desvió
- Desbridamiento
- lavado Distal
- Drenaje presacro