Este documento trata sobre el trauma de intestino delgado y colon. Resume que las lesiones de intestino delgado son más frecuentes por heridas penetrantes, mientras que las del colon representan alrededor del 20% de los traumas abdominales. Explica los tipos de lesiones, el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico incluyendo la resección y anastomosis, y las posibles complicaciones postoperatorias. También cubre consideraciones anatómicas, históricas y el manejo del paciente después de la cirugía.
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En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
5. Trauma de Intestino Delgado
• Más frecuente secundario a heridas
penetrantes por arma blanca o arma de fuego
(>80%)
• Infrecuente lesión por trauma abdominal
cerrado (accidente de tránsito)
• 75% lesión única / 25% múltiple
• Clave rapidez en diagnóstico y tratamiento:
disminuye posibilidades de complicaciones y
muerte
6. Algo de Historia…
• Perforación secundario a trauma cerrado descrito por
Aristóteles
• Perforación secundario a trauma penetrante
abdominal descrito por Hipócrates
• 1275 Guillaume de Salicet primera reparación exitosa
de intestino delgado reportada
• Primera guerra mundial comienza desarrollo:
laparotomía por trauma intestinal mortalidad 70-80%
= no operar
• Segunda guerra mundial: 14% lesiones únicas / 35%
múltiples
8. Consideraciones Anatómicas
• Protegido anteriormente sólamente por la
pared abdominal
• Ocupa gran parte de la cavidad abdominal
• Altamente susceptible de ser lesionado
• Yeyuno proximal e ileon distal más propensos
por ser menos móviles
10. Consideraciones Anatómicas
y Fisiológicas
• Suspendido de la pared posterior del abdomen por
el mesenterio: cefálico a caudal, izquierda a
derecha, desde flexura duodeno-yeyunal hasta
nivel de unión sacroilíaca derecha
• Irrigación: arteria mesentérica superior
• Concentración bacteriana lumen: g+ y g- 10^8
cfu/ml.
11. Tipos de Lesiones
• Contusiones.
• Hematomas Intramurales.
• Perforaciones de magnitud variable.
• Avulsiones mesentéricas.
Mecanismo:
1) Perforación directa.
2) Aplastamiento contra columna.
3) Aumento abrupto de presión por torsión.
13. Diagnóstico
• Historia Clínica: Antecedente de trauma abierto o
cerrado.
• Exámen físico: Signos de contusión pared abdominal,
herida penetrante, irritación peritoneal,
neumoperitoneo (Signo Jaubert)
• Complementario: FAST, TC.
• Ante sospecha explorar de inmediato.
• Laparoscopía en paciente estable perforación
dudosa: experto.
14. Exploración
• Examinar en su total longitud.
• Explorar siempre mesenterio.
• Conducta quirúrgica: resección v/s rafia:
depende del grado de la lesión y
compromiso vascular.
15. V
GRADOS I y II (<50%): cierre primario, resección de lesión+cierre.
GRADOS III, IV, V (>50%): resección intestinal+anastomosis primaria
A considerar estenosis post-qx e indemnidad vascular.
Paciente inestable:
Resección parcial + laparostomia reanastomosis 24-48h post-qx una
vez estabilizado.
18. Sutura Manual vs Mecánica.
1 Plano vs 2 Planos.
• Controversial.
• No hay revisiones específicas en anastomosis por cirugía de
trauma.
• Consenso extrapolado a otros estudios: sin diferencias
significativas en cuanto a complicaciones post-op (filtración,
abscesos).
• Técnica más familiarizada con el cirujano.
• Independiente de la técnica, considerar: buen aporte
sanguíneo, sutura libre de tensión evitar isquemia,
hemostasia, hermética, lumen adecuado, estabilidad del
paciente, control patología de base.
19. Manejo Post-Operatorio
• Antibióticos endovenosos por 24-48 hrs.
• SNG? Controversial, evaluar caso a caso, de rutina no ha
demostrado beneficio
• Nutrición parenteral considerar sólo en paciente crítico 7
días, imposibilidad de enteral.
• Preferir siempre vía enteral idealmente 24-48 hrs post-
operatorias
• Prevenir ileo post-qx: SNG cuando requiere, deambulación
precoz, alimentación enetral precoz, prokinéticos
22. Trauma de Colon
Es el segundo
mas afectado
por trauma
penetrante.
< 5% trauma
cerrado
20% de trauma
abdominal
23. Trauma de Colon
• Segunda guerra mundial Ogilvie realizaba
colostomía en todas la heridas de colon.
• Sus tazas de mortalidad eran de 53% muy
similar a la relación primaria.
• Tulane reporto entre 1950 y 1960 disminución
de la mortalidad en cierre primario sin
embrago lo aceptado era la colostomía.
24. Mecanismos
• Balas o punzocortantes, misiles de alta velocidad; el
ultimo relaciona a contusión e isquemia es raro.
Penetrante
• Incremento de la presión intraluminal
• Fuerzas de estiramiento
• Avulsión del mesocolon.
Cerrado 2 a 5%
• Colonoscopias y actos sexuales
Iatrogénico y auto inflinguidas
25.
26. Diagnóstico
• EXAMINAR AL PACIENTE
• Heridas perforantes en retroperitoneo
pueden dañar el colon y no dar
manifestaciones hasta después de 24h.
• El retraso en el diagnostico desencadena
una colostomía
27. FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma)
• Se ha convertido en un estudio estándar
para la examinación inicial de pacientes con
trauma.
• Su especificidad para colon es baja.
• Mucho gas poco liquido.
28. TAC
• Ha revolucionado la práctica.
• El uso del triple contraste no se recomienda.
• Con solo contraste intravenoso el estudio
alcanza sensibilidad 90% y especificidad
96%.
29. Diagnóstico Intraoperatorio
• Es la única oportunidad de una exploración
sistemática y estandarizada de la cavidad
abdominal.
• Atención a zonas con hematoma,
decoloración o contusión......... perforación
34. Uso de Antibióticos Para
Profilaxis
• 10 a 70% de los pacientes presentaran
infección depende la severidad.
• Se recomienda solo 24 horas del
medicamento.
• Cefalosporinas de segunda o tercera
generación . Ampicilina/ sulbactam o
piperacilina.
• Requiere investigación esta línea.