Trauma vascular jonathan molina

1. Republica Bolivariana De Venezuela
Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨
Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General
TRAUMA
VASCULAR
Dr. Jonathan Molina
Residente de Cirugía General

2. ANATOMIA

3. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Exposición y control vascular
Ligadura vascular
Incisión y cierre Vascular
Anastomosis vasculares

4. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR

5. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Exposición y control de la arteria
Exposición local de los vasos previo al inicio de la
anticoagulación sistémica
Apertura de vaina fascial en grandes vasos
Movilización del vaso.

6. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Pinzamiento vascular

7. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
ARTERIOTOMIA
Arteriotomia Longitudinal
Arteriotomia transversal
La incisión debe realizarse
alejándose del cirujano.

8. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Técnicas de sutura
El objetivo de toda anastomosis vascular debe ser la
aproximación precisa de ambos extremos vasculares ello se
consigue mediante eversión de la pared vascular con
aproximación intima-intima.

9. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Técnicas de sutura
Sutura interrumpida
Indicada para anastomosis termino-terminales
circulares de vasos menores y para suturas arteriales
en pacientes jóvenes.

10. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Técnicas de sutura
Sutura Colchonero horizontal interrumpida
Indicación Ventajas Desventajas
Grandes arterias próximas al
corazón.
Resistencia y ausencia de
rezumamiento debido a la
amplia aproximación intima –
intima.
Efecto bolsa de tabaco.

11. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Técnicas de sutura
Sutura continua
Se trata del método estándar y puede ser utilizada para
cualquier tipo de reconstrucción.

12. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Técnicas de sutura
Sutura de colchonero horizontal continua
Por lo general esta sutura se reserva para
anastomosis de la aorta abdominal o torácica.

13. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Reconstrucción con Injertos.
• Siempre que sea posible se utilizará un injerto de
vena
• Deben evitarse los injertos artificiales en las heridas
contaminadas.
• Los injertos venosos se consiguen extrayendo la
vena safena interna de la extremidad no afectada.
• Se preferirán las anastomosis término-terminales.

14. PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Prótesis Vasculares
Elementos de tipo sintético destinados
a restablecer la circulación en el
territorio arterial o venoso,
reemplazando en forma total o parcial
un conducto o actuando bajo la forma
de puentes de derivación.

15. DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DELTRAUMAVASCULAR
• El trauma vascular compromete principalmente a las
extremidades.
• La arteria femoral superficial la arteria más
lesionada.
• Las lesiones vasculares de tórax, abdomen, cabeza
y cuello son altamente letales.

16. MECANISMOS DE LESIÓN VASCULAR
Heridas penetrantes:
• En primer lugar las heridas por arma de fuego, cuya
severidad depende de la velocidad del proyectil.
• Otra forma de heridas penetrantes es por arma blanca o
por fragmentos e vidrios y metal.
• En el trauma de las extremidades, los fragmentos óseos
pueden producir lesiones penetrantes de los vasos.

17. MECANISMOS DE LESIÓN VASCULAR
Heridas no penetrantes:
• Mecanismo menos frecuente pero su pronóstico es más
serio.
• La lesión es por aplastamiento
• El diagnóstico tiende a ser tardío.
• El vaso es comprimido contra una estructura ósea o
cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo.
Lesiones iatrogénicas:
• Pueden presentarse en procedimientos como la
arteriografía
• Instalación de vías centrales, cirugía laparoscópica.

18. TIPOS DE LESIÓN VASCULAR
PENETRANTE
Laceración: Desgarro o ruptura
parcial de un vaso.
Transacción: Perdida de la
continuidad del vaso.
Perforación: Lesiones puntiformes..
Fistula arterio-venosa: Desviación
del flujo sanguíneo.
Aneurisma falso: La lesión no se comunica con el
exterior.
NO PENETRANTE
Lesión de la intima: Disrupción de la
intima.
Síndrome de compartimento: Aumento
de presión por edema.

19. TIPOS DE LESIÓN VASCULAR

20. EVALUACION CLINICA
SIGNOS DUROS
Hemorragia activa
Déficit del pulso
Hematoma expansivo o
pulsátil
Soplo o fremito (dolor,
paresia, parestesia, parálisis,
palidez)
SIGNOS BLANDOS
Historia de hemorragia
no evidenciada al
momento del examen
Déficit neurológico
Pulso palpable pero
disminuido.
Hematoma pequeño
estable, no expansivo

21. TRAUMA VASCULAR
ABDOMINAL

22. ANATOMIA

23. ANATOMIA

24. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
TRAUMA
VASCULAR
ABDOMINAL
La mayor parte son
penetrantes, y fatales en 20
- 40% de los casos.
En los accidentes de
tránsito los vasos
mesentéricos son los más
frecuentemente afectados
El 60% con trauma aórtico, 30%
con herida de cava y el 50%
con herida de arteria ilíaca,
mueren antes de llegar al
hospital.
La ubicación retroperitoneal de
los troncos mayores en parte
retarda sus consecuencias
catastróficas.

25. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• Clínicamente los pacientes se observan con, shock
hipovolémico hemorrágico, acidosis y hematoma
contenido con hipotensión leve.
• Algunos presentan distensión abdominal o irritación
peritoneal.

26. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Si la estabilidad hemodinámica lo permite, el diagnóstico
imagenológico se puede enfocar así:
• Búsqueda de proyectiles.
•Permite un mejor punto de referencia
para el abordaje quirúrgico
Método más sensible y específico en
la valoración del trauma vascular
Radiografía simple de
abdomen
Tomografía
computadorizada
ARTERIOGRAFÍA

27. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• Indicaciones especiales, es
altamente operador-dependiente
No juega papel de importancia en la
valoración del evento agudo
ULTRASONIDO
RESONANCIA
MAGNETICA

28. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• El uso de líquidos endovenosos debe ser
cuidadoso, a fin de evitar los resangrados con la
restauración de normotensión.
• El uso de vasopresores está contraindicado.
• Si el paciente presenta un claro deterioro
hemodinámico con shock, debe ser llevado de
inmediato a laparotomía exploratoria.

29. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• Las lesiones abdominales deben ser exploradas a
través de laparotomía media xifopúbica.
•El retroperitoneo debe ser explorado de forma
sistemática.

30. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• El principal objetivo es el control de la hemorragia
mediante disección proximal y distal del vaso
lesionado.
• El pinzamiento de la aorta es la primera maniobra
capaz de detener la hemorragia

31. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Existen tres zonas en el espacio retroperitoneal:
• La Zona I empieza en el hiato aórtico y acaba en
el promontorio sacro, se encuentra en la línea
media sobre los cuerpos vertebrales.
• Esta zona se divide en Zona I supramesocólica y
Zona I inframesocólica.
• Hay dos Zonas II, derecha e izquierda,
localizadas en los espacios paracólicos.
• Zona III empieza en el promontorio sacro y
termina en la pelvis.

32. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
La Zona I supramesocólica contiene la aorta
abdominal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos
primeras partes de la Arteria mesentérica superior; ésta
se subdivide.

33. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Arteria mesentérica superior:
Zona 1: desde su origen en la aorta hasta el
origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior
Zona 2: desde ésta hasta el origen de la cólica
media.
Zona 3: es el tronco distal a la arteria cólica
media
Zona 4: está constituida por las ramas
segmentarias yeyunales, ileales y cólicas.

34. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
La Zona I inframesocólica incluye:
• La aorta abdominal infrarrenal, la vena cava
infrarrenal, la arteria mesentérica inferior.
• Las Zonas 3 y 4 de la arteria mesentérica superior y
la parte distal de la vena mesentérica superior.

35. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• Las Zonas II derechas e izquierda comprenden los
pedículos vasculares renales.
• La Zona III abarca las arterias y venas ilíacas
primitivas, así como sus ramas externas e internas
y el plexo presacro.

36. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

37. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

38. MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

39. TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL
TRAUMA
AORTA
ABDOMINAL
Generalmente se presenta
como un hematoma central
retroperitoneal
Para la reparación se
expone por maniobra de
Mattox, maniobra de kocher
o por la vía transmesocólica
La supervivencia en las
lesiones de aorta:
• Aorta suprarrenal 35,8%.
• Aorta infrarrenal 45,3%
Controlar el sangrado con
pinzamiento (“clampeo”) por
debajo de las arterias renales,
no debe pasar de 30 minutos.

40. TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL
Sutura
primaria.
Aortoplastia
con Parche
Protesis
REPARACION
AORTICA

41. TRAUMA DE VASOS ILIACOS
TRAUMA
VASOS
ILIACOS
La mayoría de las lesiones
de los vasos ilíacos resulta
de trauma penetrante.
Si la arteria ilíaca interna se
ve afectada, se puede ligar y
su flujo es bien suplido por
colaterales.
Los signos físicos de lesión:
Disminución de los pulsos
femorales.
Sangrado pélvico activo.
Hematoma retroperitoneal.
El manejo quirúrgico requiere
exponer el vaso desde la aorta
distal, llevando la disección
hasta la ilíaca común.

42. TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
TRAUMA DE
VASOS
MESENTÉRIC
OS Y TRONCO
CELÍACO
TRAUMA TRONCO CELIACO
Generalmente se
asocian con
lesión
concomitante
visceral hepática
o del intestino
delgado
El abordaje al
tronco celíaco se
realiza a través del
ligamento
gastrohepático y el
ligamento
gastrocólico.
Se puede ligar el
tronco celíaco y
será suplido por
ramas de la
gastroduodenal

43. TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
TRAUMA DE
VASOS
MESENTÉRIC
OS Y TRONCO
CELÍACO
TRAUMA MESENTERICA SUPERIOR
Se deben levantar
todas las vísceras
desde el lado
derecho del
abdomen, con
separación del
duodeno y del colon
transverso
Se puede hacer la
ligadura proximal
si el caso extremo
lo requiere, pero
llevando a cabo
posterior
revascularización
Debe evaluarse
la integridad
intestinal a fin de
establecer la
necesidad de
resección.
Es necesario
realizar angiografía
a las seis horas de
la intervención.

44. TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
Zona
1
Clasificación anatómica de Fullen de las lesiones de la
arteria mesentérica superior. Zonas y grados
Segmento arteria
mesentérica superior
Tronco proximal a la primera rama
mayor (pancreático duodenal inferior)
Grado
I
Isquemia
Máxima
Segmento
intestinal afectado
Yeyuno, íleon, colon
derecho
2 Tronco entre pancreático-duodenal
inferior y cólicamedia
I I Moderada Gran parte intestino D,
y/o colon D.
3 Tronco distal a cólica media I I I Mínima Pequeña parte ID o colon
D.
4 Ramas yeyunales, ileales o cólicas I V Ninguna No isquemia intestinal

45. TRAUMA DE VENA CAVA
La hemorragia ocurre generalmente en el momento de la
exploración.
La reparación lateral primaria se puede llevar a cabo en
50% de los casos, utilizando material no absorbible.
Las lesiones menores de 50% de la luz son reparadas con
sutura individual.
Las lesiones mayores de 50% requieren parche venoso o
parche con peritoneo.
Para la reparación se puede utilizar vena safena, yugular
interna o externa.

46. TRAUMA DE VENA PORTA
La lesión de la vena
porta debe ser
reparada, de ser
posible, con sutura
primaria no
absorbible.
Se requiere
practicar
maniobra de
Kocher
En las fases
agudas puede
generar isquemia
mesentérica por
hipertensión,
congestión y
finalmente
trombosis

47. TRAUMA VASCULAR
CERVICAL

48. ANATOMIA

49. TRAUMA VASCULAR CERVICAL
TRAUMA
VASCULAR
CERVICAL
El 90 % de las heridas de
las arterias carótidas son
debidas a lesiones
penetrantes alcanzando una
mortalidad entre el 10-30 %.
La carótida primitiva
generalmente es la más
dañada, por lo que es
importante establecer el déficit
neurológico del lesionado.
Como la circulación colateral es
importante, casi todos los vasos del
cuello pueden ser ligados sin efectos
asociados; excepto las arterias carótida
primitiva, la interna y las arterias
vertebrales.
Las lesiones se reparan por las
técnicas habituales de sutura,
resección del area dañada,
reanastomosis, colocación de un
parche de vena safena, o
sustitución por prótesis.

50. TRAUMA VASCULAR
DE TORÁCICO

51. ANATOMIA

52. TRAUMA VASCULAR TORACICO
El trauma vascular torácico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la
aorta torácica ascendente y descendente, la arteria pulmonar, la vena cava superior, la vena azigos, el
segmento intratorácico de la vena cava inferior.
Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica:
 Evidencia externa de trauma torácico.
 Fractura palpable del esternón
 Hematoma expansivo en la parte superior del tórax
 Soplo interescapular
 Hipertensión en la extremidad superior.
 Pulsos disminuidos o ausentes.
 Fractura palpable de la columna torácica.
 Presión venosa central elevada

53. TRAUMA VASCULAR TORACICO
DIAGNOSTICO
TRAUMA
VASCULAR
TORACICO
RX tórax.
Usualmente muestran un
ensanchamiento mediastinal,
el cual puede estar
acompañado por
hemoneumotórax.
Ecografía dúplex.
Es un método que se refina el
diagnóstico de las heridas
vasculares mediastinales y
ofrece altos índices de
sensibilidad y especificidad.
Aortografía.
El ensanchamiento mediastinal
justifica siempre la aortografía para
definir si existen lesiones de la aorta y
sus ramas.
Tomografía computadorizada.
Se emplea con medio de contraste;
sin embargo, no siempre establece
con claridad el diagnóstico.

54. TRAUMA VASCULAR DE
MIEMBRO SUPERIOR

55. ANATOMIA

56. ANATOMIA

57. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO
Las lesiones
vasculares de la
extremidad superior
son aquellas que
ocurren en cualquier
lugar desde la salida
de los troncos
supraaórticos hasta su
terminación en los
dedos.
Las lesiones de la arteria
subclavia y axilar, son
auténticas urgencias
porque ponen en peligro
la vida del paciente,
pueden conducir a la
pérdida de la extremidad
si la isquemia no es
compensada por la
circulación colateral y en
ocasiones motivan
incapacidades
funcionales posteriores.

58. TRAUMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
Generalmente son producidas por
Heridas penetrantes con armas
cortopunzantes
Proyectiles de baja
velocidad.
El trauma cerrado, con las
espículas óseas de las fracturas
de clavícula o primera costilla
pueden lacerarla.
Lesión iatrogénica
por punción para la
colocación de
catéteres
subclavios

59. TRAUMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
TRATAMIENTO
Circunstancias de
emergencia
La esternotomía media, con
o sin toracotomía
complementaria a nivel del
tercer espacio intercostal,
permite la exposición del
mediastino, la arteria
innominada y las estructuras
adyacentes.

60. TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR
En la vida civil la mayoría de las lesiones son
producidaspor
• ProyectilesdebajaVelocidad
• ArmasCortopunzantes
SIGNOS DE
TRAUMA AXILAR:
AUSENCIA DE PULSOS
PALIDEZ
POBRE LLENADO CAPILAR
Arteriografía:
Método Diagnostico

61. TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR
TRATAMIENTO
Tto quirúrgico se efectúa mediante el abordaje infraclavicular con
extensión hacia el tercio superior del brazo.
A veces es necesario seccionar el tendón pectoral mayor y el
pectoral menor para lograr una optima exposición.

62. TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
La localización de la herida puede ser por encima o por debajo de la
braquial profunda. Y es esto lo que determina la gravedad.
CAUSAS
• Herida por bala.
• Herida por arma cortopunzante
• Trauma cerrado
• Lesiones iatrogénicas
Cateterismo
cardiaco.
Procedimientos
radiológicos
Inyecciones accidentales
de drogas

63. TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
MANIFESTACIONES
Hemorragia roja brillante.
Hematoma vecino a la herida o por isquemia de la extremidad.
Ausencia de pulsos.
Palidez de la mano.
Llenado capilar lento.
Lesiones óseas.
Lesiones nerviosas.
DIAGNOSTICO
Completamente clínico, porque pocas veces ofrece dudas sobre la lesión.
Para aclarar situaciones inciertas utilizamos la arteriografía.

64. TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
TRATAMIENTO
1. Se debe pasar un catéter de fogarty 3 distal y
proximal para retirar los trombos residuales.
2. Reparación de la artera braquial:
Incisión en forma de S.
Casi siempre se hace mediante sutura lateral y
anastomosis T-T.

65. TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL
No son frecuentemente lesionadas. 5%.
IMPORTANTES:
La circulación del antebrazo y brazo dependen de estas
2 arterias, de la interosea y arcos palmar superficial y
profundos.
Lesiones son concomitantes de ambas, el riesgo de
amputación es del 39%.

66. TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL
TRATAMIENTO
1. Colocar catéter fogarty para extraer trombos .
2. Reparación arterial:
Debido al pequeño calibre, se deben usar puntos separados
7/0 y 8/0 e instrumental de microcirugía. Se hace siempre
que hay:
Lesión de la arteria radial y cubital simultáneamente.
Si solo se lesiona una la alternativa es ligadura, si no se
pone en peligro la viabilidad de la extremidad.

67. TRAUMA VASCULAR DEL
MIEMBRO INFERIOR

68. ANATOMIA

69. TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Lesiones frecuentemente ocasionadas por
arma de fuego o armas corto punzantes
• Trauma cerrado
• Accidentes de tránsito
• Explosiones
• Accidentes industriales
• Lesiones Iatrogénicas (cateterismo)

70. TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Se debe sospechar por:
• La localización o trayectoria
• Hemorragias o hematomas
• Perdida de pulsos distales
• Isquemia
• Palidez
• Pobre llenado capilar
• Frialdad
Eco duplex
Arteriografía

71. TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Exploración quirúrgica
• Control proximal y distal de la hemorragia
• Reparación con sutura lateral, resección y
anastomosis terminoterminal, injertos de
safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)

72. TRAUMA DE LA ARTERIA POPLITEA
CAUSAS
Las lesiones de la arteria Poplítea obedecen a los siguientes factores:
Armas de fuego.
Arma corto-punzante.
Traumatismo cerrado.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Las manifestaciones isquemicas son muy importantes y estas incluyen :
Ausencia de pulsos dístales.
Disminución del llenado capilar.
Frialdad.
Palidez.
Alteración de la sensibilidad.
Parálisis muscular.

73. TRAUMA DE LA ARTERIA POPLITEA
Exploración quirúrgica
• Control proximal y distal de la hemorragia
• Reparación con sutura lateral, resección y
anastomosis terminoterminal, injertos de
safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)