El documento analiza el manejo de lesiones abdominales por trauma, detallando mecanismos de lesión, evaluación y tratamiento en pacientes con heridas penetrantes. Se discuten conceptos críticos como el índice de trauma abdominal penetrante (PATI) y la importancia de la evaluación diagnóstica, incluyendo tomografía y laparoscopía. Además, se resalta el manejo selectivo frente a la intervención quirúrgica inmediata, con datos sobre complicaciones y resultados en pacientes tratados de diversas maneras.

1. MR2 ROBLES VALVERDE, WALTER CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA H.N.E.R.M. Dr Iván Vojvodic Hernández Jefe de Departamento Cirugia General y Digestiva Hospital E. Rebagliati EsSALUD Lima Perú

2. DEFINICIONES: Sánchez R, Ortiz J, Soto V. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. Cir Gen 2002;24: 201-205. Traumatismo Abdominal Abierto Cerrado Penetrante No Penetrante

3. DEFINICIONES: ATLS: Evaluación Primaria: ABC..DE Evaluación Secundaria: HC. Examen físico. Ex. Auxiliares (imágenes y sanguíneos). Sikka R. Unsuspected internal organ traumatic injuries. Emerg Med Clin N Am 2004;22:1067-1080.

4. DEFINICIONES: Abordaje Dx y resultado del tratamiento dependen de: Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134. Magaña I, Torres J, Cabello R, Hagerman G, Chávez J. Factores de riesgo que favorecen la iatrogenia en cirugía de trauma. Cir Gen 2001;23:223-228. Mecanismo de lesión. Región anatómica afectada. Estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias. Lesiones asociadas. Recursos institucionales disponibles. Grado de contaminación. Tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias

5. MECANISMO DE LESIÓN: PAF: 56 a 64 % Instrumento punzocortante: 23 a 31 % Escopeta: 4 a 5 % Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134.

6. MECANISMO DE LESIÓN: Heridas por instrumento punzocortante: Regla de los 3 en heridas por IPC en abdomen anterior: Un tercio no necesita SOP. Un tercio entra a SOP pero no hay injuria o es mínima Un tercio entra a SOP y hay algo que reparar. Flancos y espalda, menor incidencia de lesiones…. Colon. González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943. Peck JJ, Berne TV. Posterior abdominal stab wounds. J Trauma. 1981;21(4):298-306. Hígado ( 40 %). Intestino delgado (30 %) Diafragma (20 %) Colon (15 %)

7. MECANISMO DE LESIÓN: Heridas por PAF y escopeta: González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943. I ntestino delgado (50 %) Colon (40 %) Hígado (30 %) Estructuras vasculares (25 %)

8. MECANISMO DE LESION: Pueden existir lesiones asociadas hasta en 26% de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen: Tórax (47 a 68 %) Zona craneofacial (16.5 %) Extremidades superiores (14 a 21 %) Extremidades inferiores (7 a 21 %) Pelvis (7.76 %) Región perineal (2.91 %) Columna vertebral (1.9 a 9 %) Cuello (0.97 %). Rondón J, Aguilar L, Rojas I, García I, Ojeda M. Traumas abdominales. Experiencia en un servicio de cirugía general, 1986 a 1993. Rev Cubana Cir 2002;41:104-109.

9. ANATOMIA EXTERNA ABDOMEN: Abdomen Anterior: 40-60% arriba línea intermamilar abajo línea inguinal bilateral y pubis lateral líneas axilares anteriores Flancos: 20-40% líneas axilares anteriores y posteriores desde el 6º espacio hasta la cresta iliaca Espalda: 10-20% entre líneas axilares posterior punta de las escápulas hasta cresta iliaca

10. ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN A.- CAVIDAD PERITONEAL B.- CAVIDAD PELVICA C.- ESPACIO RETROPERITONEAL

11. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)

12. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Diseñado con el fin de cuantificar los riesgos de complicación después de este tipo de lesión… Valores de 0 -200 En heridas por IPC: PATI ≤ 25 5% complicaciones PATI > 25 50% complicaciones En PAF: PATI ≤ 25 7% complicaciones PATI > 25 46% complicaciones Aplicación: valoración objetiva de las lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. Moore E, Dunn E, Moore J, Thompson J. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981;21:439-445.

13. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Se le correlaciona con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Se ha empleado en cirugía de control de daños: con valores > 60 se ha observado mortalidad de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad ha sido de 60 % valores < 30, ha sido nula. Con la curva de ROC, PATI obtuvo: Sensibilidad de 42.1 % y especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones sensibilidad de 42.9 % y especificidad de 91.5 % para mortalidad . Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominal septic complications in penetrating and blunt trauma. J Trauma 1992;32:380-387. Aldemir M, Tacyildiz I, Girgin S. Predicting factors for mortality in the penetrating abdominal trauma. Acta Chir Belg 2004;104:429- 434.

14. CUADRO CLINICO 1.- HEMORRAGIA (víscera maciza) 2.- PERITONITIS (víscera hueca)

15. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA A: VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL B: RESPIRACION C: CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA D: DEFICIT NEUROLOGICO E: EXPOSICION

16. EVALUACION DEL ABDOMEN A.- HISTORIA B.- EXAMEN FISICO Inspección Auscultación Percusión Palpación Evaluación heridas penetrantes Exploración local H. Arma blanca Evaluación de estabilidad pélvica Pene, perineo y examen rectal Examen vaginal Exploración de glúteos C.- INTUBACION Sonda gástrica Sonda urinaria D.- MUESTRA DE SANGRE Y ORINA E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS Rx en trauma cerrado Rx en trauma penetrante Estudios contrastados uretro, cisto, urografía excre gastrointestinal F.- ESTUDIOS ESPECIALES LPD-ECOGRAFIA-TAC

17. Fluidoterapia: Acceso vascular: 2 vías periféricas, min #16g. Usar fluídos tibios y bombas d infusión rápidas en caso de hemorragia masiva e hipotensión severa. Resucitación inicial con fluídos debe ser con sol.isotónica… lactato de ringer: 1-2 L initial fluid bolus Valoración de la respuesta: Balance ácido-base. Cambios en PA y pulso. Gasto urinario (0.5cc/kg/hr), nivel de consciencia, perfusión periférica Respuesta: buena, transitoria, no rpta (Qx).

18. Fluidoterapia: excesos ??? Estudio retrospectivo por H ambly y col, pacientes que recibieron rápida infusión de fluídos tuvieron 4,8 veces más riesgo de morir en relación al grupo control. Trial prospectivo randomizado de 598 pts con lesión penetrante en el torso y PS≤90, fueron divididos en grupos de resucitación inmediata (n=309) o resucitación retrasada(n=289), en SOP fueron tratados igual… Resultados: pts en el grupo de resucitación inmediata tuvieron incremento de PAS antes de entrar a SOP, tuvieron también valores más bajos de Hb y plaquetas, así como TP y TTPA prologandos. Sobrevida global fue mayor en el grupo de retraso (70% vs 62%, p-value=0.04). BickellWH, et al. Immediate vsdelayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 1994;331:1105-1109.

19. Fluidoterapia: La meta no debe ser una PA “normal”. Un poco de “hipotensión” probablemente no sea tan malo. Resucitación excesiva con cristaloides está asociado con varias alteraciones, inclusive con sindrome compartimental.

20. CIRUGÍA INMEDIATA: Hemodinámicamente inestables: Descartar otras causas. No necesidad de rayos x. Evisceración Peritonitis (97% tiene daño intraabdominal identificado en la laparotomía) Examen físico dudoso.

21. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE: 50’s: laparotomía como medida standard para TODO trauma abdominal penetrante. PERO: Incidencia de laparotomías innecesarias para trauma abdominal penetrante es casi de 37%. Inclusive en casos de comprobarse penetración peritoneal, 38% de pts no tuvieron alguna daño que reparar quirúrgicamente. Complicaciones asociadas a laparatormía o anestesia en comparación a los que no se realiza laparotomía va de 8-14%. 5% de eventraciones, 2.4% de complicaciones tardías. Entonces, manejo selectivo se está convirtiendo en el standard.

22. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: Manejo operatorio selectivo: En una serie de casos de 333 pacientes en Hospital Cook County: Laparotomía en 165 pts en base al examen físico inicial, con incidencia de 17% laparotomías negativas. 11% desarrollaron indicaciones de laparotomía antes de las 10 horas. 45% fueron observados y dados de alta. S=91%, E=85%, VPP=92%, VPN=83% Robin AP, Andrews JR, Lange DA. Selective management of anteriorabdominal stab wounds. Trauma 1989;29:1684-1689.

23. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: Rol de la TAC: Rehm et al demostraron que TAC era sensible y específica para lesión de órganos sólidos pero no para intestino o lesión diafragmática 242 pts hemodinámicamente estables, se realizó TAC con triple contraste en Maryland Shockat Shock-Trauma Center: 66% tuvieron TAC negativa para lesiones peritoneales. Lesión más común en TAC para lesión peritoneal fue líquido libre S= 97%, E=98%, VPP=97%, VPN: 98% ShanmuganathanK, MirvisSE, Chiu WC et al. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004;231(3):775-84.

24. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: Rol de la Laparoscopía: Ventajas: Mínima invasividad, baja morbi.mortalidad. Identifica penetración peritoneal. Identifica hemoperitoneo. Identitfica lesión intestinal. Identifica lesión de órganos sólidos. Desventajas: No evaluación de retroperitoneo. Rossi et al: 19% de lesiones significativas obviadas por laparoscopía.

25. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: Rol de la laparoscopía: Ahmed et al, en estudio prospectivo con 52 pts hemodinámicamente estables con trauma por arma blanca que fueron a laparoscopía: 33% no tuvieron lesión peritoneo. 29% no tuvieron lesión viseral significativa. 38,5% tuvieron lesiones, 12 pacientes necesitaron conversión a laparotomía. Estancia PO: 2,2 días. Ahmed N, Whelen J, Brownlee J, et al.The Contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005;201:213 216. 213-

26. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA Rx Exploración local de herida Negativo Alta Positivo o indeterminado FAST o LPD LAPAROTOMÍA DIAGNÓSTICA LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

27. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: Rol de la TAC: Ventajas: Detecta trayecto de la lesión. Detecta presencia y tamaño de neumoperitoneo. Identifica extensión de lesión de órgano sólido y sangrado activo Evalua retroperitoneo… colon. Desventajas: Dificultad para evaluar lesiones intestinales y de diafragma. Baja sensibilidad para detectar lesiones de páncreas…. Presencia de líquido libre en cavidad inexplicado, sospechar lesiones intestinal o mesentérica

28. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: Rol de la TAC: Estudios: 85-92% TAC (-) en heridas penetrantes posteriores. 100% de estos pacientes manejados sin Qx, satisfactoriamente.

29. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: Rol de la TAC: Chiu WC, ShanmuganathanK, MirvisSE, et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelviccomputed tomography. J Trauma 2001;51:860–69

30. HERIDA POR ARMA BLANCA EN TORSO Y FLANCOS INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA TAC CON TRIPLE CONSTRASTE OBSERVACIÓN ALTA (+) ( - ) + sólo órgano sólido Deterioro clínico

31. HERIDA POR PAF: Tradicionalmente herida por PAF en abdomen necesitaba mandatoriamente laparotomía. Basados en los supuestos: Laparotomía es necesario para excluir daños intraabdominales. Laparotomía dx se asocia con poco morbilidad. Incremento de morbi-mortalidad está asociado a demora en tto de las lesiones. Basados en la información: 20% de abdominal GSW no lesionan cavidad peritoneal Pero 93% de aquellos que entran, necesitan algo que reparar en la cavidad.

32. HERIDA POR PAF: Manejo no operatorio selectivo: 1856 pts at LA County Medical Center con abdominal GSW en un período de 8 años: Laparotomía inmediata: Hemodinámicamente inestables. Dolor abdominal difuso. Examen físico dudoso. Manejo no operatorio selectivo: Pts observados y monitorizados constantemente por 12-24h. Evlauaciones con TAC. Indicaciones de laparotomía: aparición de nuevo dolor abdominal, caída inexplicable de Hto o PA, incremento de WBC o fiebre. VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.

33. HERIDA POR PAF: Manejo no operatorio selectivo: Resultados: 14% pts con laparotomía inmediata tuvieron exploraciones negativas. 42% inicialmente manejados sin qx. 10% pts inicialmente manejados no operatoriamente en modo selectivo tuvieron que entrar a SOP. 29% pts con demora en laparotomía tuvieron laparotomías negativas. Sólo 6% pts con demora en laparotomía desarrollaron complicaciones debidas al retraso, ninguno falleció. 38% fueron dados de alta sin qx. Potencialmente se salvaron 3560 días-hospitalarios y ahorró $9,555,752 . VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.

34. HERIDA POR PAF: Rol de la laparoscopía: Sosa et al estudiaron prospectivamente 121 pts hemodínamicamente estables con herida abdominal por PAF: 65% lap dx (-) Disminución de estancia hospitalaria de 5,1 1,3 días…. Morbilidad de 22% 2,1% 100% sensibilidad. 98,7% especificidad 13% lesión diafragmática, no desarrollaron neumotórax a tensión.

35. HERIDA POR PAF INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA localización Espalda, flancos, penetración peritoneal??? TAC Transperitoneal LAPAROTOMÍA LAPAROTOMÍA Lesión intestinal (-) o daño solo órgano sólido Observación. SOP si deterioro clínico

36. ROL DE LA ECOGRAFÍA: S=81- 88%. E=97%-100%. Ventajas: no invasivo, uso en rápido en emg. Limitaciones: no evalua lesiones en retroperitoneo, sólo 10% ecografistas pueden detectar líquido con vol < 400ml SofferD, NckenneyM, Cohn S et al. A prospective evaluation of ultrasonography for the diagnosis of penetrating torso injury. J Trauma 2004;56:953-959.

37. HERIDA POR PAF: FAST (focused assessment sonography in trauma): 4 ventanas ecográficas: subcostal,. Espacio Morrison. Esplenorenal Retrovesical.

38. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.

39. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.

40. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.

41. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

42. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Técnica. Sangrado evidente…. SOP LPD positivo: RBC count > 100,000 RBC/mm 3 500 WBC/mm mm 3. Bilis, amilasas Sensibilidad cerca al 100% para detectar sangrado intraabdominal Limitaciones: Procedimiento invasivo. No define órgano dañado Puede resultar en laparotomías innecesarias en pts hemodinámicamente estables. Ingreso de líquido a cavidad…. Interferir con TAC: Rol limitado en pacientes hemodinámicamente estables… mejor TAC. Útil en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma múltiple.

43. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Estudio prospectivo de 40pts con herida por arma blanca en abdomen anterior, penetración de la fascia anterior y no indicación para laparotomía inmediata (pts estable): Todos fueron a LPD. LPD (+): 10cc sangrado evidente, o >10,000 RBC/mmPositive mm3 después de instilar 1L LR. Todos los pacientes con LPD (+) fueron a LE. 68% tuvo LPD (+) y fueron a exploración, 26% de estos resultaron laparotomías negativas. Todos los pacientes con LPD (-) fueron descartados (100% VPN). Conclusión, en pts hemodinámicamente estables: Sensibilidad 100% Especificidad 59% VPP 67% VPN 100% SriussadapornS, Pak-art R, PattaratiwanonM et al. Clinical uses of diagnostic peritoneal lavage in stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. EurJ Surg2002;168:490-493.

44. ESTUDIOS ESPECIALES Líquido intra-abdominal Hemo-peritoneo Lesión víscera sólida Lesión intestinal Lesión Diafragma Lesión Retro-peritoneal ECO + (-) +/- (-) (-) (-) TAC + (-) + (-) (+/-) +++ LPD + ++ (-) + (-) (-)

45. ESTUDIOS ESPECIALES Factibilidad Costo Movilización paciente Sensibilidad Especificidad Morbilidad ECO ++ ++ + 80% 75% 0% TAC +/- ++++ ++++ 90% 83% 0.4% LPD +++ + + 97% 70% 1.9%

46. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO ALGORITMO DE DECISION Herida Punzopenetrante Herida arma de fuego Estable Inestable Estable Peritonitis? Anterior Tangencial Lateral o Dorso Anterior Exploración Penetración? TAC Tx apropiado de la lesión No Laparotomía LPD, ECO TAC Observación del paciente SI (+) (+) (-) (-) Poole y colaboradores Surg Clin NA 76(3):544, 1996 (+) (-)

47. Puntos a tener en cuenta… Manejo no operatorio selectivo puede ser usado en un número importante de pacientes con trauma abdominal abierto. Combinación de examen clinico, observarción, exploración local de la herida, TAC y laparoscopía puede resultar útil en la mayoría de pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal abierto para manejo no operatorio selectivo.

48. Puntos a tener en cuenta… Si existe deterioro clínico (cambios en los signos vitales, cambios en el examen abdominal, descenso de HTO), valorar posibilidad de SOP Pacientes con evidencia de penetración peritoneal pueden ser manejados de modo no operatorio pero deben ser observados. Pacientes sin evidencia de penetración peritoneal pueden ser dados de alta con seguridad.