Este documento describe las lesiones oftalmológicas y su evaluación inicial después de un traumatismo. Incluye una amplia gama de problemas como pérdida de visión, diplopía, dolor ocular, y más. Detalla la importancia de realizar un examen completo que incluya antecedentes, agudeza visual, motilidad ocular, presión intraocular y más. Además, cubre tratamientos de emergencia para lesiones químicas, lesiones abiertas del globo ocular, cuerpos extraños y lesiones de la órbita.

1. PORTADA

2. El traumatismo oftalmológico puede resultar en un amplio rango de
problemas permanentes, que incluyen:
• Pérdida visual leve a total en uno o en ambos ojos
• Diplopía temporal o persistente
• Anormalidades cosméticas menores a graves de los ojos y cara
• Dolor ocular o periocular.
VALORACION INICIAL : se debe realizar por paramédico, enfermera,
médico u oftalmólogo, llevando a cabo antecedentes y examen.

3. VALORACION INICIAL
• ANTECEDENTES • Se debe establecer la
circunstancia y el mecanismo de
lesión o anormalidad oftálmica
preexistente.
• El estado consciente o
inconsciente del paciente para
proveer información.
• Sino familiar, paramédico o
acompañante.

4. VALORACION INICIAL
• EXAMEN • Es fundamental que el examen no exacerbe cualquier daño ocular.
• Para el caso de que se sospeche una herida abierta en el globo
ocular, el ojo deberá ser protegido por una cubierta con el fin de
evitar presión inadvertida en él.
• Usar cartulina de Snellen o cualquier otra.
• Si el paciente rompió o extravió sus gafas o lentes de contacto
debido al traumatismo, hacer examen a través de un orificio
pequeño para superar el error por refracción.
• La agudeza visual menor al hecho de simplemente contar dedos, no
explicada por un error de refracción o anormalidad preexistente,
constituye una fuerte indicación de daño ocular grave.

5. VALORACION INICIAL
• EXAMEN • Los tejidos perioculares se examinan,
atendiendo heridas de los párpados que
afecten el margen o los canalículos lagrimales,
ambos requieren manejo por un oftalmólogo y
la proptosis, que pudo deberse a hemorragia
orbitaria, aire (enfisema orbitario que
característicamente causa crepitación) debido
a una fractura paranasal, infección (celulitis
orbitaria), incluyendo la formación de un
absceso o fístula arteria carótida-seno
cavernoso.
• Se examinan los globos oculares para descartar
hemorragia subconjuntival, corneal,
conjuntival, heridas en la esclerótica, claridad
corneal, cuerpo extraño corneal, hifema y si el
ojo se halla deformado por presión intraocular
baja sugerente de ruptura.

6. VALORACION INICIAL
• EXAMEN
• En inflamación del párpado, sin evidencia de
laceración o de ruptura, los párpados deberán
separarse con suavidad, evitando hacer presión
sobre los globos oculares. Es importante el
examen de las pupilas, no sólo para apreciar si
pueden visualizarse claramente o si la vista está
afectada, lo cual sugeriría daño corneal o del
segmento anterior.
• Las anormalidades de la forma de la pupila son
datos importantes de la lesión grave del globo
ocular, incluyendo laceración corneal o córneo-
escleral, ruptura del globo ocular o traumatismo
contuso grave del segmento anterior.
• Una pupila dilatada sin reacciones puede ser
parálisis del III par, cuando ha habido lesiones en
la cabeza; un defecto pupilar aferente relativo
significa un signo importante de daño al nervio
óptico. Esto importante para revisar a pacientes
inconscientes, con traumatismos faciales,
posiblemente como resultado de daño al nervio
óptico en la región del canal óptico, con o sin
fractura asociada.

7. VALORACION INICIAL
• La valoración de la motilidad ocular provee
información :
• De herida a la región ósea de la órbita, típica
fractura por estallamiento del piso o pared medial
orbitaria y tejidos blandos de la órbita
• Daño intracraneal, incluyendo fractura de la base
del cráneo, lo que resulta en parálisis del sexto par o
limitación más extensa del movimiento del ojo
debida a fístula arteria carótida-seno cavernoso,
también habrá proptosis.
• El oftalmoscopio valora la claridad del medio
ocular, que estará trastornada por daño corneal,
hifema (hemorragia de la cámara anterior), daño al
cristalino o hemorragia del cuerpo vítreo, siendo
dato importante de laceración de la esclerótica o
ruptura del globo ocular.
• El fondo de ojo se examina para descartar
anormalidades en la retina o nervio óptico, como
hemorragia, edema y desprendimiento de la retina
y avulsión del nervio óptico.

8. VALORACION INICIAL
• El examen con lámpara de
hendidura facilita la valoración
de los segmentos anterior y
posterior, así como la medición
de la presión intraocular,
aunque ello puede lograrse
mediante presión digital, en
caso de que se haya descartado
laceración corneal, de la
esclerótica, o rotura del globo
ocular, y también se realiza
usando el tonómetro de Perkins
o Tonopen.

9. VALORACION INICIAL
• La tomografía computarizada (TC) localiza cuerpos extraños,
porque sus capacidades en tres dimensiones mejoran la
localización, sobre todo si aquéllos son metálicos, en cuyo
caso la MRI estaría contraindicada.
• También puede detectar cuerpos extraños de vidrio, pero
falla cuando son de madera, para lo cual es preferible la MRI
o el ultrasonido.
• La TC se usa para detectar ruptura del globo ocular, es la
modalidad preferida para identificar fracturas de la órbita,
pero es preferible la MRI para valorar cambios asociados de
los tejidos blandos, incluyendo infección, sea ésta orbitaria o
intracraneal.

10. TRATAMIENTOS DE URGENCIA
LESIONES QUIMICAS
• álcalis, ácidos o bolsas de aire
• salpicadora con ácido de batería
• solución limpiadora
• químicos industriales o domésticos
• aerosol de pesticida o polvos químicos
• cuerpos extraños conteniendo sustancias
dañinas, como cal, cemento o yeso
• Si no muestre evidencia de lesión abierta del
globo ocular, se debe irrigar la superficie
ocular con agua de la llave o, con solución
salina isotónica estéril.
• Se debe tratar de identificar el agente causal.
• Los álcalis siguen dañando la conjuntiva y la
córnea mucho tiempo después de haber
causado la lesión; por tanto, en la mayoría de
los casos debe continuar la irrigación del ojo
durante un periodo prolongado (más de media
hora).
• En cambio, los ácidos tienden a formar una
barrera de tejido necrótico precipitado que
limita la penetración y el daño a los tejidos
profundos (siempre y cuando el químico
ofensor sea lavado), de manera que la
irrigación no necesita ser muy larga.

11. TRATAMIENTOS DE URGENCIA
LESION ABIERTA DEL GLOBO OCULAR
• La laceración de la córnea puede ser obvia o
inferirse debido al desplazamiento de la pupila
hacia la herida, cámara anterior plana, hifema
o prolapso de la úvea.
• En la laceración de la esclerótica ocurren anormalidades
similares, así como quemosis hemorrágica,
reblandecimiento y posible colapso del ojo, al igual que
hemorragia del vítreo, que deben sospecharse si apareciera
laceración profunda del párpado (figura 19-1), así como
ruptura del globo ocular debido a traumatismo
contundente.
• Con evidencia o sospecha de lesión abierta del globo ocular,
se protege al ojo, para evitar que el paciente se haga más
daño al frotarlo y el personal evite la manipulación. Se
administran medicamentos analgésicos y antieméticos para
reducir vómito

12. TRATAMIENTOS DE URGENCIA
CUERPO EXTRAÑO
• Antecedentes de explosión, herida por arma de
fuego, golpeo de metal contra metal,
esmerilado de metales o un objeto punzante
que golpea el ojo.
• Con laceración ocular penetrante, o signos de
lesión orbitaria, una TC de la órbita para
identificar y localizar cualquier cuerpo extraño,
a menos que ya sea aparente.
• El examen ocular debe identificar cualquier
cuerpo extraño o abrasión corneal, si fuere
necesario, ayudado con la instilación de
fluoresceína. En particular, si hay tinción
curvilineal con fluoresceína de la región
superior de la córnea o persistencia de un
cuerpo extraño, el párpado superior debe
evertirse para identificar cualquier cuerpo
extraño subtarsial.

13. TRATAMIENTOS DE URGENCIA
LESIONES DE LA ORBITA
• El enoftalmos, irregularidad a la palpación en
el reborde de la órbita, inflamación orbitaria
masiva, crepitación en la órbita, defectos en la
motilidad ocular y alteraciones visuales graves
en ausencia de lesiones oculares significativas
que justifiquen la pérdida visual, se amerita la
solicitud de una TC para detectar fracturas del
borde, pared y ápex, fragmentos óseos
desplazados, aire, hemorragia, infección y
cuerpos extraños.

14. CATEGORIAS DE
TRAUMATISMOS OFTALMICOS
• Mecánicas
• Químicas
• Térmicas
• Electromagnéticas.

15. LESIONES MECANICAS
• El traumatismo oftálmico mecánico puede
producirse por objetos romos, punzantes o la
combinación de ambos y se clasifica en
• 1. lesiones cerradas del globo ocular
• 2. lesiones abiertas del globo ocular
• 3. heridas de los párpados
• 4. lesiones orbitarias
• Pero éstas pueden coexistir, en cuyo caso es
importante el manejo conjunto con el servicio de
cirugía maxilofacial.

16. LESIONES CERRADAS DEL GLOBO OCULAR
• La abrasión corneal : ocurre al dañarse el epitelio corneal,
usualmente por un impacto tangencial (como por la herida
provocada por una uña o por corte con el borde de una hoja de
papel).
• El paciente presenta malestar intenso con sensación de cuerpo
extraño, lagrimeo profuso, incapacidad para mantener los párpados
abiertos y visión trastornada.
• La instilación de fluoresceína resalta el defecto epitelial que, por lo
general, se encuentra en la parte inferior de la córnea, por tinción de
la membrana basal expuesta. Si se observa tinción curvilínea de la
parte superior de la córnea, deberá sospecharse de un cuerpo
extraño subtarsal.
• TX: ungüento antibacteriano y parche (cambiarlo de 2 a 4 veces al
día con la aplicación del ungüento).
• No dar gotas anestésicas pues retrasan curación del epitelio corneal.

17. LESIONES CERRADAS DEL GLOBO OCULAR
• Un cuerpo extraño corneal golpea el ojo con fuerza insuficiente
para pasar completamente a través de la córnea, pero sí con la
suficiente como para quedar incrustada en la superficie conjuntival
del párpado superior (cuerpo extraño subtarsal).
• Los síntomas son similares a los de una abrasión corneal, pero
usualmente no tan graves y con predominio de sensación de cuerpo
extraño al abrir o cerrar el ojo.
• Dependiendo de su tamaño, color y transparencia, el cuerpo de
metal es más fácil de detectar que el objeto de vidrio, un cuerpo
extraño puede ser visible mediante el examen con luz difusa de una
linterna, pero con la lámpara de hendidura es definitivo.
• Los cuerpos extraños de hierro o cobre usualmente producen un
anillo de tinción química (“anillo de óxido”), que puede
desprenderse con la punta de la aguja o con la de una broca de un
taladro operado con baterías.

18. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• Es común la hemorragia subconjuntival de
extensión limitada después de la presencia
de una lesión contusa ocular u orbitaria. La
quemosis hemorrágica extensa, en especial
si el ojo se halla blando o está colapsado e
indica presión intraocular baja, es bastante
sugerente de ruptura del globo ocular y
amerita exploración quirúrgica de urgencia.

19. LESIONES CERRADAS DEL
GLOBO OCULAR
• La mayoría de laceraciones
conjuntivales y laceraciones
esclerales o corneales de grosor
parcial podría manejarse como una
abrasión corneal.
• Después del examen con lámpara de
hendidura se instila ungüento
antibacteriano y se parcha el ojo.
• Se instruye al paciente para que
cambie el parche e instile ungüento
dos a cuatro veces al día, hasta que
la laceración haya sanado.
• El enfermo deberá ser reexaminado
en forma periódica durante el
periodo de curación para observar
que no se ha desarrollado una
infección bacteriana en la herida.

20. LESIONES CERRADAS DEL
GLOBO OCULAR
• La iritis traumática.
• Síntomas: dolor, especialmente con luz brillante, visión borrosa e
hipersensibilidad del globo ocular.
• El examen con la lámpara de hendidura revela células inflamatorias, así como
enrojecimiento de la cámara anterior y precipitados celulares queratínicos
finos y dispersos en el endotelio corneal. Podría presentarse un anillo de
color café oscuro en la región anterior de la cápsula del cristalino, además de
la presencia de sinequias posteriores y periféricas anteriores.
• TX: aplicación de gotas midriáticas ciclopléjicas (ciclopentolato al 1% o
atropina al 1% durante dos veces al día) y gotas de corticosteroides
(dexametasona al 0.1%) durante dos a cuatro veces al día hasta que
disminuya la inflamación intraocular.

21. LESIONES CERRADAS DEL GLOBO OCULAR
• El hifema traumático (hemorragia de la cámara anterior) refleja daño
a los vasos sanguíneos del iris y puede asociarse con iridodiálisis o
ciclodiálisis. Siempre deben haber preocupaciones acerca de lesión
abierta en el globo ocular.
• Pudiera ser de corta duración y resolverse de manera espontánes, pero
podría complicarse con glaucoma secundario y tinción con sangre de la
córnea, en particular si existiera recurrencia de la hemorragia.
Dependiendo de la extensión del hifema, así como de la gravedad de
cualquier otro daño ocular, el tratamiento varía de restricción de
actividades para reducir el riesgo de sangrado hasta que el hifema se
haya resuelto con hospitalización con terapia médica (tópica, oral o
aun intravenosa) que tiene como propósito controlar la presión
intraocular y posiblemente lavado de la cámara anterior.
• El ácido aminocaproico oral reduce el riesgo de sangrado. Deben
evitarse la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID). Las consecuencias del hifema son más serias en presencia de
anemia de células falciformes.

22. LESIONES CERRADAS DEL
GLOBO OCULAR
• La onda de choque de un traumatismo ocular
contuso puede resultar en pequeñas
rasgaduras radiales en el músculo del esfínter
del iris en el margen pupilar (rupturas del
esfínter del iris), localizadas o
circunferenciales extensas en la unión
iridociliar (iridodiálisis), o aun una separación
localizada o circular extensa de la periferia del
iris y del cuerpo ciliar, desde la esclerótica y de
la parte trasera del espolón de la esclerótica
(ciclodiálisis).
• Tales defectos pueden no ser aparentes
inicialmente si se acompañan con hifema.
Debido a que la ciclodiálisis permite un
aumento de drenaje del humor acuoso en el
espacio supracoroidal, frecuentemente resulta
en presión intraocular baja (hipotonía).
• Para este caso resulta útil la biomicroscopia
con ultrasonido para identificar la ciclodiálisis
y efusión ciliocoroidal asociada en los ojos
hipotónicos.

23. LESIONES CERRADAS DEL
GLOBO OCULAR
• La recesión traumática del ángulo de la cámara anterior constituye
un desgarramiento orientado en forma de circunferencia de la malla
trabecular del tejido.
• Se acompaña con frecuencia de hifema y no es evidente hasta que
brota sangre de la cámara anterior. Puede ser detectable por
gonioscopia o biomicroscopia con ultrasonido.
• Es importante que los ojos que han sufrido traumatismos contusos
importantes, en particular si ha habido hifema, se sean sometidos a
gonioscopia con el fin de detectar recesión del ángulo, ya que su
presencia provee información sobre la probabilidad de glaucoma,
que puede ocurrir por daño estructural o trastorno de la función de
la malla trabecular.

24. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• La dislocación traumática del cristalino (subluxación)
debido a daño de las zónulas puede manifestarse
como inestabilidad del cristalino (facodonesis), es
evidente durante el examen con lámpara de
hendidura como temblor del iris (iridodenesis) a la
rotación rápida del globo ocular o prolapso del cuerpo
vítreo en la cámara anterior.
• Todo el cristalino puede dislocarse posteriormente en
el cuerpo vítreo o (raramente) hacia adelante en la
cámara anterior. La dislocación del cristalino podría
asociarse con desarrollo secundario de glaucoma,
reflejando la gravedad del traumatismo ocular, de lo
anterior resulta en daño de la malla trabecular pero
también es posible debido al bloqueo del flujo del
humor acuoso a través de la pupila (bloqueo pupilar).

25. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• Las cataratas pueden ser una consecuencia
retardada de traumatismo ocular contuso;
usualmente pueden manejarse con técnicas
quirúrgicas convencionales con inserción de un
lente intraocular en la cámara posterior, pero la
cirugía podría complicarse con inestabilidad del
lente debido a daño zonular.
• Una entidad poco común consiste en ruptura en la
zona posterior de la cápsula de cristalino por
traumatismo, que requiere, por lo general, cirugía
temprana con técnicas especializadas.

26. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• El commotio retinae representa un patrón
característico de blanqueamiento retinal, ocurre
después de contusión ocular cerrada intensa.
• Generalmente se desarrolla 180° opuestos al sitio de
impacto, la onda de choque viaja posteriormente en
el ojo para golpear el fondo ocular (lesión por
contragolpe).
• El blanqueamiento retinal típicamente aparece 24
horas después del impacto y gradualmente se
desvanece de algunos días a semanas. Si la mácula
se afecta, la agudeza visual podría estar muy
reducida.

27. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• La ruptura coroidal consiste en un desgarramiento
del epitelio pigmentado de la retina,
característicamente en forma de cuarto creciente de
luna o con forma curvilínea orientada en forma
tangencial hacia el margen del disco óptico, después
de contusión cerrada del globo ocular.
• La afectación de la parte central de la mácula, que
generalmente ocurre, resulta en reducción
permanente y profunda de la agudeza visual.
• También existe riesgo de neovascularización coroidal
secundaria, pero ésta es usualmente tratable.

28. LESIONES CERRADAS DEL GLOBO OCULAR
• El orificio macular de espesor total puede ser secundario a
contusión cerrada grave del globo ocular, en el cual la onda de
choque se transmite directamente a la fóvea.
• El orificio se desarrolla en forma abrupta, ya que la separación de
la zona de adherencia del cuerpo vítreo a la mácula desprende un
opérculo de espesor total de la retina en la región de la fóvea.
• El orificio puede cerrarse a veces por cirugía vítreo-retinal,
pero, por lo general, no mejora la agudeza visual.

29. LESIONES CERRADAS
DEL GLOBO OCULAR
• Las lesiones cerradas del globo ocular resultan con frecuencia
en hemorragia del cuerpo vítreo, que puede ser de leve a
grave.
• El mecanismo usual consiste en separación vítrea posterior
parcial a completa con desgarre de los vasos sanguíneos
superficiales de la retina en áreas de adherencia firme vítreo-
retinal.
• Mientras no haya desgarre retinal, la sangre intravítrea
usualmente desaparece de manera espontánea en unas pocas
semanas a meses.
• Para el caso de que se desgarre la retina, frecuentemente se
desarrolla desprendimiento, que requiere reparación
quirúrgica que comúnmente amerita vitrectomía.