TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS Y
REHABILITACIÓN
PULMONAR

DEFINICIÓN
•Enfermedad infecto-contagiosa
producida por micobacterias del
complejo Mycobacterium tuberculosis
que afecta el parénquima pulmonar con
alto grado de contagiosidad, pero que
sin embargo es prevenible y curable.
TUBERCULOSIS
cenetec

DÍA
MUNDIAL
24 DE
MARZO
http://conacytprensa.mx/index.php/ciencia/salud/1103-epidemiologia-de-la-tuberculosis-en-mexico

EPIDEMIOLOGÍA
Es 1 de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo
En 2016:
• Incidencia 10.4 millones de personas
• 1 millón de niños
• Mortalidad de 1.7 millones (0.4 millones en asociación con VIH)
• 250 mil niños
64% de la mortalidad total: India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica
TB multirresistente (TB-MDR) constituye una crisis de salud pública
• 600 mil casos resistentes a Rifampicina (fármaco de 1ª línea)
• 490 mil eran TB-MDR
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/bacteriologia/tuberculosis.html

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
Incidencia
15 mil nuevos casos / año
2012: 16.8 casos / 100 mil
habitantes
•81% formas pulmonares
•17.8% formas extrapulmonares
•1.5% formas meníngeas
11% pediátricos
Mortalidad
2 mil defunciones / año
2011: 2.2 muertes / 100 mil
habitantes
Predominio
Varones (60%)
Edad
Mayores de 65 años
Distribución
geográfica
Baja California,
Tamaulipas,
Nuevo León,
Nayarit,
Guerrero y
Chiapas
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/reporte_final_mexico.pdf

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/reporte_final_mexico.
pdf

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Género Mycobacterium
Bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento.
No produce cápsula de polisacáridos.
Envoltura celular compuesta por un núcleo de 3 macromoléculas
unidas covalentemente entre sí (Peptidoglicano, Arabinogalactano y
Ácidos micólicos) y un lipopolisacárido (lipoarabinomanano)

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Partiendo del interior hacia el exterior,
•Membrana citoplásmica
•Capa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se
encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la
pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y
peptidoglucolípidos;
Apariencia cerosa que le confiere una alta hidrofobicidad,
resistencia a detergentes, a antibióticos, a las tinciones
habituales y le da afinidad por la tinción ácido alcohol
resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.
Las cadenas de péptidos son antígenos responsables de la
estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero

INFECCIÓN PRIMARIA PROGRESIVA

RESISTENCIA A ANTITUBERCULOSOS
TB ULTRARRESISTENTE
Forma más grave de Tb Cepa que no responde a fármacos de 2ª línea
TB MULTIRRESISTENTE
Causada por una cepa que no responde al Tx con Isoniazida
y Rifampicina (meds. de 1ª línea)
Tx con medicamentos de 2ª línea y de larga duración (2
años)
Farmacorresistencia surge debido a una mala utilización de los medicamentos antituberculosos
o la interrupción prematura del tratamiento por parte de los pacientes

TB PEDIÁTRICA
Niños <5 años de edad se consideran grupo demográfico centinela
• Indicativo de transmisión reciente y/o continua en la comunidad
• Infección por contactos domésticos, principalmente los padres y cuidadores
• Transmisión 30% a 40% de niños con adultos con frotis de esputo negativos
Estimación de 1 millón de niños en 2014
• 58 mil monoresistentes a Isoniacida
• 25 mil resistente a múltiples fármacos
• 12 mil extensamente resistentes a fármacos
https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/tuberculosis-disease-in-children?topicRef=111683&source=see_link

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TB PULMONAR
Tos crónica y constante (>3 semanas)
Fiebre >38°C por al menos 2 semanas
Pérdida de peso o no ganancia de peso
TB EXTRAPULMONAR
Depende del sitio de la enfermedad
Más comunes:
•Niños: ganglios linfáticos superficiales y SNC
•RN: TB miliar y meníngea

INFECCIÓN PERINATAL
TB
CONGÉNITA
Se asocia con endometritis tuberculosa o TB
diseminada materna
Contagio: vía hematógena (placenta y vena umbilical) o
por aspiración de líquido amniótico infectado
TB
NEONATAL
Exposición a secreciones respiratorias maternas

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
TB CONGÉNITA
Dificultad
respiratoria
Fiebre
Hepatomega
lia
Esplenomeg
alia
Alimentación
deficiente
Letargo
Irritabilidad
Bajo peso al
nacer
INFECCIÓN PERINATAL

COMPLICACIONES
Hemoptisis
Neumotórax
Bronquiectasias
Destrucción
pulmonar
extensa
Malignidad
Aspergilosis
pulmonar
crónica
https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/clinical-manifestations-and-complications-of-pulmonary-
tuberculosis?search=tuberculosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1

COMPLICACIONES
HEMOPTISIS
•Tb activa
•Sangrado de pequeño volumen  esputo veteado
•MASIVA: AP, art. bronquiales y art. Intercostales
•Lesiones vasculares: arteritis pulmonar o bronquial, trombosis, dilatación de
la Art. Bronquial y aneurisma de Rasmussen (aneurisma en una cavitación)
•Tx: embolización de la art. Bronquial
•Reposo, reemplazo de volumen, supresión de la tos, vasopresina IV
•Qx: ligadura de las arterias, resección del lóbulo pulmonar y taponamiento
endobronquial

COMPLICACIONES
NEUMOTÓRAX
•1% en ptes hospitalizados con Tx
•Sec a ruptura de una cavitación o un foco caseoso
subpleural con licuefacción
•Inflamación  fístula broncopleural
•Tx: sonda de drenaje torácico por 6 semanas + Tx
antituberculoso

COMPLICACIONES
BRONQUIECTASIAS
•Posterior a una TB primaria o reactiva y asociarse a
hemoptisis
•Tb primaria: Nódulos agrandados  Compresión
extrínseca de un bronquio  dilatación bronquial distal
•Tb reactivación: destrucción progresiva´y fibrosis del
parénquima pulmonar  dilatación bronquial localiizada

COMPLICACIONES
BRONCOLITIASIS
•Presencia de material calcificado u osificado
dentro de la luz del árbol bronquial
•Puede erosionarse y ocluir el bronquio
•Poco frecuente

COMPLICACIONES
DESTRUCCIÓN PULMONAR EXTENSA
•TB no tratada o con Tx inadecuado
•** Sec a la reactivación de la TB sin tx
•Disnea progresiva, hemoptisis y pérdida de peso
•Rápida progresión: infiltrado  consolidación  cavidades con tejido
necrótico
•Resolución con Tx adecuado
•Mortalidad elevada
•Insuficiencia respiratoria aguda
•Shock séptico

COMPLICACIONES
CHOQUE SÉPTICO
•Característico en
pacientes con IMC
bajo y asociación con
infección por VIH
•Alta mortalidad
MALIGNIDAD
•Asocia a > riesgo de
Cáncer de pulmón
•Componentes de la
pared celular
bacteriana inducen
producción de óxido
nítrico  daño al ADN
•Inmunosupresión y RT
se asocia a > riesgo de
TB
TROMBOEMBOLISMO
•TB pulmonar y
extrapulmonar son
factor de riesgo
debido a un estado de
hipercoagulabilidad

PRUEBA CUTÁNEA DE
LA TUBERCULINA
Método de Mantoux
• Inyección intradérmica de 0.1 ml de derivado proteico purificado de la tuberculina
(PPD) en cara anterior de antebrazo  elevación de la piel (roncha) de 6 a 10 mm
de diámetro
Valorar reacción entre 48 a 72 hrs
• Medir diámetro de induración (área palpable, elevada, endurecida o con
hinchazón) – NO ENROJECIMIENTO
INTERPRETACIÓN
• Depende de la medida de la induración y el riesgo de la persona de estar infectada
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_CasosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf
DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN
DE LA REACCIÓN
A LA PRUEBA
CUTÁNEA DE LA
TUBERCULINA
La induración de 5 milímetros o más se considera una reacción positiva en:
• Co-infección con VIH
• Contacto reciente con otra persona enferma de tuberculosis
• Condiciones de inmunocompromiso
• Uso de corticoesteroides sistémicos (Predniona >15 mg/día de prednisona durante 1 mes o más, o
antagonistas de-TNF-a)
• Cambios fibróticos en la radiografía de tórax indicativos de una tuberculosis previa / inactiva
• Antecedente de trasplantes de órganos
• Rx o hallazgos clínicos de TB activa
La induración de 10 milímetros o más se considera una reacción positiva en:
• inmigrantes recién llegados a EUA (<5 años) provenientes de países con alta prevalencia
• usuarios de drogas inyectables
• residentes y empleados de establecimientos o instituciones que congregan a grupos de alto riesgo
• personal de laboratorios de análisis micobacteriológico
• personas con afecciones o trastornos que las predispongan a un riesgo elevado
• niños <4 años de edad
• bebés, niños y adolescentes expuestos a adultos que pertenezcan a grupos de riesgo elevado
• Prueba inicial negativa  repetir 1 a 3 semanas después  (+) se clasifica como infectado
La induración de 15 milímetros o más se considera una reacción positiva en todas las personas, incluso en
las que no tengan factores de riesgo conocido de tuberculosis. Sin embargo, los programas selectivos de
pruebas cutáneas de la tuberculina solo deben realizarse en grupos de alto riesgo.
https://www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/testing/skintesting_es.htm
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_CasosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf

Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES o DOTS)
Fase intensiva: Diaria de lunes a sábado hasta completar 60 dosis
Administración en una toma.
Medicamentos separados Combinación fija Administrar 4
grageas juntas
Isoniacida 300 mg. 75 mg.
Rifampicina 600 mg. 150 mg.
Pirazinamida 1.5 a 2 g. 400 mg.
Fase de sostén: Intermitente dos veces por semana, lunes y jueves o martes y viernes, hasta completar 30 dosis.
Administración en una toma.
Medicamentos separados Combinación fija Administrar 4
cápsulas juntas
Isoniacida 800 mg. 200 mg.
Rifampicina 600 mg. 150 mg.

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO
Fármacos de 1ª línea:
Isoniazida (H),
Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z),
Etambutol (E) y
Estreptomicina (Sm).
Fármacos de 2ª línea:
Amikacina (Am),
Kanamicina (Km),
Capreomicina (Cp),
Etionamida y
Quinolonas Levofloxacino,
Moxifloxacino,
Gatifloxacino
RIFATER®
+ Isoniazida
+ Isoniazida + Estreptomicina
RIFINAH®

Disminución de la Capacidad
Residual Funcional
Disminución de la compliance
pulmonar
Descenso de la pendiente de la curva
presión/volumen
Disminución de la ventilación
alveolar
Hipoxemia
Patrón respiratorio rápido y
superficial
FR elevada
Volumen corriente disminuido
Aumento del trabajo
respiratorio
Fatiga muscular respiratoria
Necesidad de ventilación
mecánica
http://www.neumo-argentina.org/images/guias_consensos/guia_tuberculosis_del_hospital_muniz_2011.pdf

OBJETIVOS
Mejorar la ventilación de
todos los segmentos
pulmonares
Mejorar la circulación
pulmonar y la nutrición del
parénquima pulmonar
Mejorar el estado general
del paciente
Aumentar la resistencia a
las infecciones

ETAPA AGUDA
UCI
O: evitar intubación
Posicionamiento en semifowler para optimizar el funcionamiento de los músculos
respiratorios  aumentar la CRF y mejorar el intercambio gaseoso
Cambio de posición cada horas
Movilización de las extremidades para evitar complicaciones asociadas a reposo
prolongado

ETAPA SUBAGUDA
OBJETIVOS
Fluidificar o
hidratar las
secreciones
bronquiales
Estimular la
cinética del
sistema
bronquial (cilios)
para disminuir la
obstrucción
Aumentar la
expansión de la
caja torácica
Reeducación
muscular
Reeducación
respiratoria

ETAPA SUBAGUDA
•Espiración lenta y prolongada con técnica de labios
fruncidos
Técnicas de respiración
autocontrolada
•Presión positiva intermitente
Técnicas de hiperinsuflación
y reclutamiento alveolar
•5 a 20 minutos
Drenaje postural
• Patrón diafragmático
• Patrón respiración sumada
• Patrón costobasal
Reeducación respiratoria

ETAPA CRÓNICA
Objetivos
• Desobstrucción de zonas pulmonares colapsadas
• Mejorar el intercambio gaseoso
• Intervenir en la eliminación de procesos infecciosos y en la absorción de exudados
pleurales
• Mejorar la circulación y perfusión pulmonar
• Eliminar dolor producido por posturas viciosas
Reeducación al esfuerzo
• Realzar AVD con menor fatiga y esfuerzo
• Reducir síntomas, mejorar tolerancia al ejercicio y la calidad de vida

CONTRAINDICACIONES
Hemoptisis
Fase activa
•Puede agravarse el proceso al difundirse el bacilo
•Evitar ejercicios que provoquen agitación de las cavidades
tuberculosas y favorezcan la multiplicación del bacilo
•Evitar ejercicios de expansión torácica

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