Urgencias pediátricas en patologia respiratoria

1. Maryel Illanes Morales
R1 MFYC

2. Caso 1
Lactante de sexo femenino de 11 meses, acude al servicio de urgencias por
cuadro catarral de 3 días de evolución que inicia con mucosidad y estornudos,
en las últimas 24 hrs presenta irritabilidad e inapetencia, los padres notan
dificultad para respirar en la última hora. No ha presentado fiebre.
AP: Lactancia materna, vacunación según calendario. No patología de interés
Peso: 9 kilos

3. Exploración física
SatO2: 92 % FR: 40 rpm FC: 130 lpm
Buen estado general, piel y mucosas hidratadas normocoloreadas, no exantemas ni
petequias.
Taquipneica con tiraje costal.
ACP: Taquicárdico, no soplos, buena entrada de aire bilateral, crepitantes y sibilantes
inspiratorios y espiratorios en ambos campos pulmonares.
Abdomen: RHA +, blando, no se palpan masas ni megalias, no signos de irritación
peritoneal.
NRL: No signos meníngeos

4. Pruebas
complementarias
Microbiología: Virus respiratorio
sincitial positivo

5. ¿ Qué
cuadro
clínico
sugiere el
proceso?
1. Cuadro catarral
2. Neumonía típica
3. Crisis asmática
4. Bronquiolitis

6. Bronquiolitis
• Primer episodio de dificultad respiratoria
bronquial distal en un niño menor de 2 años.
• VRS es el mayor causante
• La principal causa de hospitalización por
enfermedad en pediatría
• Duración entre 7 a 12 días

7. ¿Qué
actitud
terapéutica
inicial seria
la adecuada
en este
paciente?
1. Iniciar antibioterapia empírica
2. Administración de corticoide oral
3. Lavado de secreciones y vigilar signos de deshidratación
4. Mucolítico nebulizado

8. Tratamiento
Medidas de
soporte
Aspiración de secreciones
Acceso IV I
Oxigenoterapia
Si SatO2 < 90-92%
Fármacos
Adrenalina nebulizada

10. Tras 2 hrs en observación, continua con dificultad respiratoria,
se evidencia SatO2 de 90%, persistencia de tiraje intercostal,
sibilantes espiratorios, 50 rpm y ventilación pulmonar regular.
Indicando bronquiolitis moderada (Escala de Tal modificada)
SE DECIDE EL INGRESO

12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
PRESENCIA DE FR
< 6 semanas
EPISODIO DE APNEA
INGESTA
INADECUADA O
ATRAGANTAMIENTO
REQUERIMIENTO DE
O2
PUNTUACION
MODERANA O GRAVE
ENTORNO SOCIAL NO
FAVORABLE

13. Medidas generales en pacientes
ingresados
• Cabecera incorporada a 30 º
• Aspiración de secreciones (antes de las tomas y de las
inhalaciones)
• Ofrecer tomas fraccionadas, en caso de mala tolerancia oral o
distrés importante valorar alimentación enteral por SNG o
perfusión IV
• Administrar O2 (Gafas nasales o mascarilla) humidificado y
caliente si presenta distrés importante o SatO2< 92%

14. Caso 2
Paciente varón de 8 años acude con la madre que refiere que ha notado que presenta
dificultad para respirar, hace un día presenta accesos de tos que no mejoran tras la
administración de salbutamol. No ha presentado fiebre, ni otra clínica acompañante.
AP: Ha tenido crisis de broncoespasmo anteriormente, está sensibilizado a los ácaros,
gramíneas y olivos, ha estado en tratamiento de mantenimiento con montelukast, que se
suspendió unos meses atrás. Desde entonces ha permanecido asintomático. En varias
ocasiones ha sido atendido de urgencia por dificultad respiratoria pero nunca ha precisado
ser ingresado.
Pesa 24 kg

15. Exploración física
FR: 24 rpm FC: 120 lpm SatO2: 94%.
Aceptable estado general, no cianosis, no presenta exantemas ni petequias.
Tiraje intercostal, subcostal y supraesternal correspondiente a un estado de dificultad
respiratoria.
AC: Taquicárdico, no soplos
AP: Entrada de aire menor en el hemitórax derecho, sibilancias inspiratorias y espiratorias
fácilmente audibles.
Abdomen: RHA +, no palpo masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal.
NRL: No signos meníngeos

16. ¿ Qué
cuadro
clínico
sugiere el
proceso?
1. Cuadro catarral
2. Neumonía típica
3. Crisis asmática
4. Bronquiolitis

17. Crisis
asmática
• Son episodios que suponen un empeoramiento en
estado basal del niño asmático.
• Es la urgencia médica más frecuente en pediatría
• Caracterizados por inflamación, hiperreactividad y
obstrucción reversible de la vía aérea.
• Los síntomas pueden aparecer de manera
progresiva o abrupta y suelen presentarse en px con
dx ya conocido o ser la forma de inicio.
• Factores desencadenantes: infecciones virales,
exposición a alérgenos y/o escasa adherencia a los
tratamientos

18. ¿Qué
actitud
inicial seria
la adecuada
en este
paciente?
1. Pedir RX de tórax, AS y esperar resultados para iniciar
tratamiento
2. Salbutamol 2 puff x 3 + bromuro de ipratropio 2 puff x3
3. Salbutamol 8 puff x 3 + bromuro de ipratropio 4 puff x 3 +
Dexametasona 12 mg VO dosis única
4. Llamar al pediatra de guardia

19. Pruebas
complementarias
• No se recomienda de forma rutinaria
• Se reservan para casos graves, de evolución tórpida
o sí hay duda diagnóstica.
• RX de tórax está indicada en situaciones en las que
persiste la auscultación asimétrica o hipoxemia a
pesar del tratamiento o en casos graves.
• Gasometría se recomienda en casos graves o con
deterioro progresivo a pesar del tratamiento de
rescate

20. Puntuación: Leve <3, moderado 4-6, grave >6
FR: 24
ECM: moderado
Sibilancias inspiratorias, espiratorias fácilmente audibles

22. Tratamiento
OXÍGENO
En px inestables, crisis graves y/o moderadas
con gran trabajo respiratorio e hipoxemia
Objetivo mantener SatO2 > 92%
AGONISTAS B2
ADRENÉRGICOS DE
ACCIÓN CORTA
(SALBUTAMOL)
Preferentemente con inhalador y cámara
espaciadora (MDI)
En menores de 4 años con mascarilla
buconasal
Dosificación: peso del px/ 3 (mínimo 5,
máximo 10) cada 20 minutos la primera hora
Luego a demanda
CORTICOIDES
SISTÉMICOS
Recomendados de manera precoz.
Indicados en crisis moderadas o graves y en
las leves que no responden de manera
inmediata y completa tras la 1ra dosis de
salbutamol.
Vía oral
- Dexametasona- Dosis: 0.6mg/kg, máximo
12mg, repetir dosis a las 24 hrs
- Prednisolona: Dosis 1mg/kg , seguido den
un ciclo de 3-5 días (1-2 dosis/día, máximo
40-60 mg) no precisa pauta descendente
Vía intravenosa: Reservada para casos de
mayor gravedad o con intoleracia oral.
Metilprednisolona: Dosis inicial: 1-2mg/peso
BROMURO DE
IPRATROPIO
Agente anticolinérgico
su acción broncodilatadora se
inicia más lenta pero es más
prolongada
Indicado en crisis moderadas y
graves
Se recomiendan 2 o
3 dosis sucesivas
Dosis: 4 pulsaciones

23. SULFATO DE
MAGNESIO
En pacientes con crisis graves o
hipoxemia
Dosis única de 40 mg/kg
(máximo 2 g) en perfusión lenta.
Se tiene que monitorizar la TA
CI en IR
OXIGENOTERAPIA DE
ALTO FLUJO (OAF)
Proporcionan un flujo de O2 por
encima del pico de flujo
inspiratorio del niño.
En px con fallo respiratorio o si
tras tto PS > 6, SatO2 <94%
ADRENALINA IM
No de manera rutinaria
En contexto de anafilaxia
Tratamiento

24. Se reevalúa al paciente después de
terminar el tratamiento y presenta
estabilidad clínica, sin signos de dificultad
repiratoria y con SaO2 de 98% por lo que
se decide el alta.
Tratamiento:
Salbutamol 5 puff con cámara espaciadora
a demanda.
Dexametasona 12 mg al día siguiente

25. CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES
Se considera el alta si el paciente presenta estabilidad clínica mantenida sin recaídas (PS< 2 y SatO2
>92% sin signos de dificultad respiratoria).
Se recomienda control evolutivo por su pediatra en 24-48 hrs y el siguientes tratamiento:
Agonistas B2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol): pauta inicial a demanda con cámara
espaciadora (5puff), posteriormente se espaciará según tolerancia y control por su pediatra.
Corticoides: Si se administro dexametasona se completa una segunda dosis a las 24 hrs, si se uso
prednisona/prednisilona un ciclo corto de 3-5 días
Comprobar técnica inhalatoria

26. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Persistencia de
dificultad respiratoria
tras el tto inicial
Necesidad mantenida
de broncodilatador con
frecuencia inferior a 2
hrs
Necesidad de O2
suplementario
Si hay enfermedad de
base grave ( cardiopatía,
FQ, displasia BP o
enfermedad
neuromuscular )
Antecedente de crisis de
gravedad o rápida
progresión
Mala adherencia al tto o
dificultad para el acceso
sanitario

27. Caso clínico 3
Lactante de 20 meses sano y sin antecedentes de interés acude al centro de
salud con los padres que refieren que hace 2 días presenta febrícula (37.8ºC),
rinorrea y mucosidad, hoy presenta tos disfónica. No dificultad respiratoria,
no cianosis.
Peso: 11.5 kg
Calendario vacunal adecuado para su edad

28. Exploración física
T: 36.6ºC. FR: 24 rpm. SatO2: 97% FC: 90 lpm
Buen estado general, no cianosis, no exantemas ni petequias
Leve tiraje subcostal.
Se evidencia tos disfonica durante la exploración.
AP: Buena entrada de aire bilateral, no estridor
AC: Ritmico, no soplos
NRL: Consciente, sin signos meningeos

29. ¿ Qué
cuadro
clínico
sugiere el
proceso?
1. Cuadro catarral
2. Laringitis aguda
3. Crisis asmática
4. Bronquiolitis

30. Laringitis
aguda
• Causa frecuente de obstrucción aguda de las
vías aéreas superiores en la infancia .
• Es un síndrome característico por la presencia
de tos perruna o metálica, afonía, estridor y
dificultad respiratoria, dependiendo del grado
de obstrucción laríngea, provocada por la
presencia de edema subglótico
• Causada generalmente por cuadros vírico
(rinorrea, fiebre, etc)
• El principal causante es el virus parainfluenza
tipo I, pero lo pueden causar PI 2-3, VRS,
Adenovirus, también aunque es raro puede ser
causada por Mycoplasma pneumoniae, S.
aureus, S. pyogenes

31. ¿Qué
realizaría
para
confirmar
su
diagnóstico
?
1. Exploración física completa
2. Ag de virus en aspirado nasofaringeo
3. Rx de cavum y tórax
4. Serología vírica

32. Diágnostico y evaluación
de gravedad
• Diagnóstico fundamentalmente clínico : tos
perruna +/- estridor inspiratorio o dificultad
respiratoria.
• Auscultación normal o disminución del MV .
• Se tiene que establecer el grado de dificultad
respiratoria, considerando: estridor, retracción,
entrada de aire, color y nivel de consciencia
• PC no son necesarias en general, gasometría en
casos graves, RX si se sospecha de sobreinfección
o cuerpos extraños.

34. ¿Cuál es el
tratamiento
de elección
?
1. Ibuprofeno
2. Dexametasona oral única dosis
3. Nebulización con adrenalina
4. Mucolítico nebulizado

35. Tratamiento
según gravedad
Crisis leve
Corticoterapia oral
Si intolerancia oral
nebulización con budesónida
Si mejora alta
Crisis
moderada
Corticoterapia oral o
nebulizada y observación
Si mejora alta si no
Adrenalina nebulizada
Crisis grave
Iniciar nebulización con
adrenalina + corticoide oral
Si mejora observación por 4
horas y alta si esta bien
Si no mejora nueva
nebulizacion de adrenalina
(hasta 3 dosis cada 30 min)+
nebulización de budesonida
Si no mejora se ingresa

36. Criterios de alta
No estridor en reposo
Saturación > 95 %
Ausencia de dificultad respiratoria
Buena coloración y buen estado
general
Buena tolerancia oral y a líquidos
Capacidad de acudir al hospital si
presenta empeoramiento

37. Bibliografia
• Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA Jr. Trends in bronchiolitis hospitalizations in the
United States, 2000-2009. Pediatrics.
• Balaguer M. Bronchiolitis: Score of Sant Joan de Deu:BROSJOD Score, Validation and usefulness. Pediatr Pulmonol.
2017;52:533-539. 2013 Jul; 132; 132(1): 28-36
• González de Dios J, Ochoa Sangrador C, y Grupo de Revisión del Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis - Estudio de
Variabilidad, Idoneidad y Adecuación). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la
bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. An Pediatr (Barc). 2010;72(4):285.e1-285.e42.
• Martinón JM, Martinón-Torres F. Estridor y obstrucción respiratoria de aparición aguda. En: Casado J, Serrano A
(eds.). Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª ed. (esp). Madrid: Ergon, 2007. p. 335-341.
• Pagone F. Laringitis aguda. En: Jordi Pou i Fernàndez (coord.). Urgencias en pediatría. 5ª ed. (esp). Madrid: Ergon,
2014. p. 111-118.
• Calvo C, García ML, Casas I, Pérez P. Infecciones respiratorios virales. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos de
la AEP: infectología pediátrica. Madrid: AEP; 2011. p. 189-204.