1. Montserrat Maldonado Palacio.
MIR Medicina Familiar y Comunitaria.
José María Vilanova Juanola, Pediatra APS
Unitat de Gestió L'Hospitalet Nord
Servei d'Atenció Primària Delta del Llobregat.
EAP Florida Sud.
Marzo 2014
MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

2. JUSTIFICACION - 1
Servicios de Urgencias ( 20%) se deben “ crisis de
broncoespasmo”.
Las crisis son muy variables en severidad, desde leves
que se manejan fácilmente, hasta aquellas que pueden
progresar hacia el fracaso respiratorio.
La protocolización facilita la asistencia y mejora los
resultados.
Novedades en las presentaciones de salbutamol para
nebulización y cambios en la dosificación.

3. JUSTIFICACION - 2
Novedades en las presentaciones de salbutamol para
nebulización y cambios en la dosificación.

4. “3 son asmáticos”
*
En una clase de 30 niños…

5. Asma
Inflamación crónica de las vías aéreas que se asocia
a hipereactividad bronquial.
• Episodios recurrentes de sibilancias
• Disnea
• Opresión torácica
• Tos, particularmente durante la noche
La clínica se debe a la obstrucción al flujo
aéreo, reversible de forma espontánea o con
tratamiento.

6. Crisis o exacerbación del asma.
Episodios agudos o subagudos caracterizados
por un aumento progresivo de uno o más de los
síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y
opresión torácica) acompañados de una
disminución del flujo espiratorio (FEV1 < 80% del
teórico, FEM < 80% del mejor FEM del paciente o
del teórico).

7. Fisiopatología
Estrechamiento de la vía aérea con obstrucción al
flujo aéreo por:
Contracción del músculo liso : mecanismo
fundamental y revierte con broncodilatadores.
Edema: exudado microvascular por mediadores
inflamatorios.
Hipersecreción de moco: por aumento en el número
de las células caliciformes en el epitelio y del
tamaño de las glándulas submucosas

8. Tipos de crisis
Crisis de instauración lenta o subagudas (80%)
Factores desencadenantes: infecciones respiratorias altas y el mal
control de la enfermedad.
Mecanismo fundamental: inflamación y la respuesta al tratamiento es
lenta.
Crisis de instauración aguda
Factores desencadenantes: exposición a alérgenos
inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos β-
bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrés
emocional.
Mecanismo fundamental: broncoespasmo. Mayor gravedad inicial, la
respuesta al tratamiento es mejor y más rápida.
Son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes.

9. Diagnóstico diferencial
Se plantea principalmente en el primer episodio y en < 2
años.
• Bronquiolitis. Primer episodio de sibilancias en <2 años.
Fiebre y durante la “temporada VRS”.
• Bronquitis aguda.
• Laringitis. El estridor inspiratorio, la tos ronca, la afonía
y el inicio brusco.
• Aspiración de cuerpo extraño. Inicio brusco y historia de
atragantamiento previo “crisis de sofocación”.
• Episodios de hiperventilación, cuadros psicógenos y
cetoacidosis diabética.

10. Exploraciones complementarias.
No es necesario practicar de forma rutinaria RX de
tórax, aunque se trate de un primer episodio.
Indicaciones: sospecha de escape aéreo
(neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), la
fiebre elevada y evolución tórpida a pesar de un
tratamiento adecuado.
La presencia de asimetría en la ventilación y la
auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en
y no justifican la RX de tórax.

11. Anamnesis: enfermedad actual.
.
 Tiempo de evolución.
 Posibles desencadenantes.
 Gravedad de los síntomas y comparación con
episodios anteriores.
 Tratamiento recibido y tiempo desde la última
dosis (β2-adrenérgicos y corticoides).
 Tratamiento de fondo.
 Otros síntomas, fiebre…

12. Anamnesis: antecedentes personales
 Crisis agudas amenazantes para la vida.
 Hospitalizaciones previas y visitas al servicio de
urgencias.
 Alergenos.
 Otras enfermedades concomitantes,
como enfermedad cardíaca o pulmonar.

13. Valoración de gravedad: SCORE
Escala de Wood-Downes (modificada por J. Ferres y autores) para
menores de 4 años
Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Sat O2
0 No No < 30 <120 Buena y simétrica > 95%
1 Final esp Subcostal,
intercostal
31-45 > 120 Regular y
simétrica
91-94%
2 Toda esp. +supraclav.
Aleteo nasal
46-60 Muy disminuida ≤ 91%
3 Insp. Y esp. +
intercostal.
Supraestern
> 60
< 20
Tórax silente ≤ 91% con
O2
Crisis leve: 1 - 3 puntos Crisis moderada: 4 - 7 puntos Crisis grave: 8 - 14 puntos

14. Valoración de gravedad: SCORE > 2 años
Modificada de Global Initiative for asthma

15. Valoración de gravedad: Sat O2
Buena correlación con la gravedad, especialmente en > 5 años.
Correlación entre la clínica y la Sat O2 es más baja < 2 años, lactantes
con gran trabajo respiratorio pueden mantener Sat O2 >95%.
Sat O2 inicial < 90% → derivación.
Sat O2 inicial > 94% → domicilio.
No se debe dar el alta hasta que la Sat O2 se mantenga > 94%.
Crisis leve: ≥ 95% Crisis moderada: 91-94% Crisis grave: < 91%

16. Valoración de gravedad: PEF
En asmáticos conocidos > 6 años podemos conocer
su flujo espiratorio máximo (PEF).
El PEF permite valorar el grado de obstrucción
comparando el registro obtenido durante la crisis con
el mejor registro personal.
Crisis leve: ≥ 80% Crisis moderada: 50-80% Crisis grave: < 50%

17. Objetivos del tratamiento.
Mantener una Sat O2 adecuada → Oxígeno.
Revertir obstrucción del flujo aéreo → broncodilatadores
inhalados (β2-agonistas y anticolinérgicos).
Reducir la inflamación de la vía aérea y prevenir futuras
recaídas → administración precoz de corticoides
sistémicos.

18. Oxígeno
Una buena oxigenación ↑ la eficacia de los
broncodilatadores y ↓ el trabajo respiratorio.
La hipoxemia es generalmente leve o moderada para
corregirla son suficientes pequeños aportes de O2.
El oxígeno se administra humidificado con cánula nasal (
1-3 lpm) o máscara facial con flujos altos, 6-8 lpm para
mantener Sat O2 ≥ 94% ( FiO2 28-30%).
Todos los broncodilatadores se administran con O2 a un
flujo de 6-8 lpm.

19. Agonistas ß2-adrenérgicos de acción rápida nebulizados e
inhalados
Tratamiento de primera línea (salbutamol).
Acción broncodilatadora casi inmediata, máximo efecto a
los 10-15 min y dura entre 2 y 6 h.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
taquicardia y el temblor. Aparecen inmediatamente
después de la inhalación, son transitorios, duran < de 30
min, no suponen ningún riesgo.
Puede observarse una ↓ discreta de la Sat O2 tras su
administración al aumentar el gasto cardiaco y la revertir
la vasoconstricción en áreas hipoventiladas.

20. Bromuro de ipratropio.
Broncodilatador menos potente que los ß2-
adrenérgicos.
Su efecto es más tardío (30-60 min) pero más
prolongado (6-8 horas).
Actúan sinérgicamente con los ß2-adrenérgicos
potenciando su acción sin incrementar los
efectos secundarios.

21. Corticoides sistémicos
Por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolución de las
exacerbaciones y ↓ hospitalizaciones.
Requieren entre 2 y 4 h para iniciar efecto → precoces.
Indicaciones:
“Casi siempre”.
Crisis moderadas y graves.
Crisis leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos.
Son igualmente eficaces por vía oral y parenteral.
Por vía oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas
después de su administración.

22. Glucocorticoides inhalados (GCI)
No existe evidencia suficiente para utilizarlos como
tratamiento en las crisis, ni para recomendar doblar la
dosis en pacientes que los reciben habitualmente.
No se deben suspender durante la crisis.

23. Tratamiento de la crisis leve
Salbutamol inhalado con cámara espaciadora.
< 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1) ≥ 20 Kg: 10 puffs ( 2+2+2+2+2)
Valorar corticoides orales.
Prednisona o prednisolona: 1 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg.
Revaloración 30 min.
Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2> 95% → Alta.
Tratamiento en domicilio
Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h, a demanda.
Prednisona o prednisolona oral 1 mg/Kg/día en 2 dosis x 3-5 días.
Control por su pediatra en 48-72 horas.
Normas de observación, signos de alarma y reconsulta.

24. Tratamiento de la crisis moderada 1
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 94%
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados 2 dosis separadas
por 30 min.
Diluir dosis en 3 mL de SF.
Administrar con oxígeno 6-8 lpm
PESO Dosis
Salbutamol + BI
Salbulair®
( 2,5 mg mg/2,5 mL)
Bromuro de
Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 10 Kg 1,5 mg + 125 mcg 1,5 mL 0,5 mL
11 – 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL

25. Tratamiento de la crisis moderada -2
Revaloración 60 minutos
Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95% → Alta.
Tratamiento en domicilio
Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h.
Prednisona o prednisolona: 1,5 – 2 mg/Kg/día en 2 dosis x 5-7 días.
¿Corticoides inhalados doblar la dosis x 10 días en pacientes ya
tratados?.
Controles
Control por su pediatra en 48-72 horas.
Normas de observación, signos de alarma y reconsulta.

26. Tratamiento de la crisis moderada -3
Revaloración 60 minutos → Respuesta parcial
Sin cambios en el score.
Sat O2 ≤ 94% respirando aire ambiente.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados como en crisis grave.
Activar traslado a hospital.
Hasta la llegada del SEM:
Repetir dosis de salbutamol y bromuro de ipratropio
cada 30 min.
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 90%
PESO Dosis
Salbutamol + BI
Salbulair®
( 2,5 mg mg/2,5 mL)
B. Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL

27. Tratamiento de la crisis grave
Oxigeno para Sat O2 > 90%.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados
Valorar adrenalina1:1000 SC (sin diluir)
Dosis 0,01 mg/Kg. D.max: 0,3 mg ( 0,3 mL)
Si acceso EV: 6- metilprednisolona 2 mg/Kg. D. máx 60 mg
Activar traslado a hospital.
Hasta la llegada del SEM
Broncodilatadores continuos.
Oxigeno para mantener Sat O2 > 90%
PESO Dosis
Salbutamol + BI
Salbulair®
( 2,5 mg mg/2,5 mL)
B. Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL