Actualización Bronquiolitis diciembre 2014

1. CASO CLÍNICO

2. Historia clínica
 Lactante varón de 1 mes y medio de vida sin antecedentes
obstétricos ni personales de interés que acude a urgencias por
dificultad respiratoria de varias horas de evolución, asociando
febrícula de hasta 37,6 oC y rechazo de tomas. En los 2 días previos
había presentado síntomas catarrales. No ambiente epidémico
familiar

3. Exploración física
 Constantes: Afebril. FC: 192 lpm. Sat O2: 100 % (basal)
 Estado general: Algo decaído y taquipneico, con tiraje
subcostal e intercostal
 AP: MVC conservado, con sibilancias dispersas
 Orofaringe: algo hiperémica

4. ¿?

5.  Ingresa con diagnóstico de bronquiolitis aguda moderada
 Pruebas complementarias: VRS negativo. Analítica y Rx tórax sin
hallazgos de interés
 Durante ingreso: monitorización de constantes, oxigenoterapia
y fluidoterapia intravenosa
 Mejoría progresiva hasta el alta, al 4.º día

6. BRONQUIOLITIS (Actualización diciembre 2014)
Carlos F. González García
Residente 2º año MFyC
C.S. El Greco, Getafe (Madrid)
Enero 2015

8. Conceptos
 Infección respiratoria aguda de vías bajas,
generalmente de origen viral, que afecta a menores
de 2 años de edad
 AP: Inflamación, edema y necrosis celular en la
mucosa de la vía aérea pequeña, ocasionando
aumento de producción de moco y obstrucción
bronquial

9.  Clínica:
 1º) Cuadro catarral
 2º) Al 2º-4º día, dificultad respiratoria progresiva
(tendencia al empeoramiento en las primeras 72 h)
 “Bronquiolitis” = primer episodio
 Posteriormente = HRB

10. Evolución clínica Tiempo Síntomas
INCUBACIÓN 48 h Rinorrea, tos leve (CVA)
ESTADO 3 – 7 días Constantes
 Tiraje, taquipnea,
sibilancias
Frecuentes
 Fiebre, conjuntivitis,
faringitis, irritabilidad,
vómitos, inapetencia,
deshidratación
CONVALESCENCIA 1 – 3 semanas Hipersecreción, tos
(variable)

11. Más datos
 Enfermedad autolimitada, habitualmente manejada en
domicilio con medidas generales, pero potencialmente grave
 Etiología principal:
• VRS (> 75 %), en brotes epidémicos invernales
• Rinovirus
• Otros
 La gravedad de la bronquiolitis NO depende del microorganismo
causante

12.  Principal causa de hospitalización en primeros 12
meses de vida (sobre todo entre 1.er y 2.º mes de
vida)
 Factores de riesgo: < 12 semanas de edad,
prematuridad, cardioneumopatías congénitas,
inmunodepresión

13. Diagnóstico
 Mediante anamnesis y exploración
 NO pruebas complementarias generalmente

14. Valoración clínica, inicial y evolutiva, mediante una escala de
gravedad
(Wood-Downes modificada)
0 1 2
Sat O2 (basal) ≥94 % 92-93 % <92 %
FR <50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm
Sibilancias
espiratorias
Leves Toda la espiración Inspiratorias y
espiratorias o audibles
sin fonendo
Musculatura accesoria Ninguna o leve
intercostal
Intercostal moderada
y supraesternal
Intensas, aleteo nasal,
bamboleo torácico

15. Puntuación (Wood-Downes) Grado de gravedad
0
1
Leve
2
3
4
Moderada
5
6
7 Grave
8

16. Indicaciones de ingreso hospitalario
Indicaciones absolutas; enfermedad grave • Dificultad respiratoria moderada o grave o
cianosis
• Afectación del estado general, letargia
• Deshidratación o incapacidad para tomar
alimentos (ingesta <50 %)
• Episodios de apnea
• Empeoramiento de la dificultad respiratoria
Indicaciones relativas; observación • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12
semanas de edad, cardiópatas, pacientes con
enfermedades pulmonares crónicas
(especialmente broncodisplasia) o defectos de la
vía aérea, enfermedades neurológicas,
inmunodeprimidos, malnutridos
• Dudas respecto a la capacidad de la familia para
la observación y seguimiento

17. Tratamiento
 Gran controversia
 Uso generalizado de tratamientos que NO se han demostrado
útiles/eficaces en estudios y que NO han sido recomendados por las GPC,
como beta2-agonistas o corticoides
 Tendencia a seguir haciendo “lo que siempre se ha hecho”, por inercia

18. Evidencia actual
sobre los distintos
tratamientos

19.  Oxígeno (si SatO2 < 90%) (evidencia fuerte)
 Fluidoterapia IV / Nutrición enteral por sonda (si incapacidad
propia para hidratarse o alimentarse) (evidencia fuerte)

20.  Nuevo respecto a GPC 2006 (evidencia débil):
 Suero salino hipertónico nebulizado en ingresados:
no están claras la concentración -3%, 6%- ni pauta
óptimas
 Adrenalina nebulizada: exclusivamente en urgencias,
para mejoría transitoria rápida si existe deterioro clínico
 Lavados nasales

21.  Fisioterapia respiratoria
 Antibióticos / Antivirales
 Humidificación ambiental
 Epinefrina inhalada
 Corticoides sistémicos
 Adrenalina nebulizada durante la hospitalización

22.  Nuevo respecto a GPC 2006:
 Suero salino hipertónico nebulizado en urgencias
(evidencia moderada)
 Beta2-agonistas (antes se desconocía su
indicación; actualmente se contraindica) (evidencia
fuerte)

23. Propuesta de manejo:
 Bronquiolitis leve (domicilio)
 Medidas generales (lavados nasales, posición
semiincorporada - 30º -, tomas fraccionadas,
mínima manipulación, etc.)

24.  Bronquiolitis moderada/grave (ingreso; en
urgencias o planta):
 Medidas generales
 O2
 Fluidoterapia IV
 Valorar individualmente
• Suero salino hipertónico (> 3%)
• (Adrenalina nebulizada )

25. Prevención
 Fomentar lactancia materna exclusiva en primeros 6 meses de
vida
 Limitar la exposición de los lactantes (especialmente < 3 meses)
a familiares con cuadro catarral
 NO tabaco
 Higiene de manos
 Palivizumab (Ac. monoclonal) solo durante el primer año de
vida en caso de cardioneumopatía congénita o gran
prematuridad

26. Bibliografía
 Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of
Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474–e1502
 Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management
of children one to 24 months of age. Paediatrics & Child Health 2014; 19(9):
485-491
 Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014).
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del
tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-
2014]. Disponible en http://www.guia-abe.es
 Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A. The effect of 3% and 6%
hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. Eur
Respir J. 2014; 44(4): 913-921