1. El documento presenta recomendaciones para el uso seguro de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. 2. Se enfatiza la importancia de evaluar al paciente, establecer objetivos claros, realizar un seguimiento estrecho y limitar las dosis para minimizar riesgos. 3. También se destaca la necesidad de optimizar el tratamiento no farmacológico, comenzar con dosis bajas, y no crear falsas expectativas sobre el alivio del dolor.

1. Recomendaciones
para un uso seguro
de los opioides en DCNO
Carlos Fernández Oropesa
Servicio de Farmacia de AP
AGS Nordeste de Granada

3. Fuente: MicroStrategy
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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Prescripción de opioides en el AGS Nordeste de Granada. 2010-2017
DEXTROPROPOXIFENO
BUPRENORFINA
OXICODONA
HIDROMORFONA
PETIDINA
IBUPROFENO/CODEINA
MORFINA
PARACETAMOL/CODEINA
TRAMADOL
OXICODONA / NALOXONA
TRAMADOL/DEXKETOPROFENO
TRAMADOL/PARACETAMOL
FENTANILO
TAPENTADOL

5. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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% De la prescripción de opiáceos fuertes. AGS Nordeste de Granada. 2010-2017
TAPENTADOL FENTANILO OXICODONA PETIDINA HIDROMORFONA MORFINA BUPRENORFINA

6. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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Evolución de la prescripción de opioides fuertes. AGS Nordeste de Granada. 2010-2017
TAPENTADOL FENTANILO OXICODONA PETIDINA HIDROMORFONA MORFINA BUPRENORFINA
Oxicodona
Tapentadol
Fentanilo
Petidina
Hidromorfona
Morfina
Buprenorfina

9. OxyContin me ayudó a lidiar
con el dolor de vivir en un
mundo que no se ajustaba a
mis percepciones o
necesidades

13. 1.- La vía de administración de los fármacos de
elección es la oral, siempre que esté disponible.
2.- Los dispositivos transdérmicos requieren un
adiestramiento extra del paciente.
3.- Los parches de fentanilo no deben utilizarse como
primera opción.
4.- Ojo con la fiebre, los cortes y la bioequivalencia.
5.- Los parches de fentanilo, contienen… fentanilo.
6.- ¿Es el fentanilo la heroína del s.XXI?
A propósito del fentanilo…

15. Fentanilo transdérmico y morfina de liberación
modificada proporcionaron niveles equivalentes
de alivio del dolor, aunque el fentanilo se asoció
con menos estreñimiento.

16. Los 3 opioides ensayados (fentanilo transdérmico, morfina de liberación modificada y
metadona fueron efectivos, bien tolerados y requirieron cantidades similares de
fármacos sintomáticos y otros analgésicos.

18. Apuntes farmacológicos

24. DCNO es aquél que cumple los siguientes criterios:
1.- Dolor de cualquier localización
2.- Duración >3 meses
3.- Con una intensidad leve/moderada según la EVN
y/o deteriore la capacidad funcional del paciente
En cuanto al uso de medicación:
1.- Seguir la escalera analgésica de la OMS
2.- Escaso valor terapéutico de los opioides
3.- Importancia de acordar el tratamiento con el
paciente como algo fundamental para aumentar la
seguridad
De la teoría, a la práctica

25. http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/Opioid%20GL%20for%20CMAJ_01may2017.pdf
Escaso valor terapéutico de los opioides??

28. 1.- Objetivo del tratamiento: mejorar la funcionalidad del paciente (tanto física como psíquica),
y conseguir un control aceptable del dolor, ya que en pocas ocasiones se conseguirá un alivio
total del mismo.
2.- Se debe evaluar la intensidad del dolor y realizar un seguimiento de la respuesta al
tratamiento para lo que resultan de utilidad las escalas específicas validadas en los consensos
europeos: escalas visuales analógicas (EVA), escalas numéricas o escalas verbales de
clasificación de dolor. Estas herramientas nos permiten además evaluar la respuesta al
tratamiento y realizar un seguimiento del cuadro doloroso.
3.- Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
4.- Tipificar el tipo de dolor, fundamentalmente entre nociceptivo o neuropático, ya que el
abordaje farmacológico de ambos será diferente.
5.- Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
6.- Instruir sobre la importancia de la administración pautada de analgésicos en el dolor
crónico, no hacerlo a demanda.
7.- Reevaluar periódicamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación y, si es posible, adelantarse a ellos con medidas preventivas de
actuación.
8.- Reconocer y tratar el dolor irruptivo (dolor de intensidad moderada o intensa que aparece
sobre un dolor crónico).
Principios generales del tratamiento del dolor

29. Asociar opioides
potentes y
débiles
- Dosis utilizadas
- Duración del tratamiento
Asociar BZD

30. Duración del tratamiento

32. La evidencia actual es insuficiente para determinar la
efectividad del tratamiento a largo plazo para mejorar el dolor
crónico y la funcionalidad. La evidencia respalda la existencia
de un riesgo de efectos adversos graves que es dosis
dependiente.

33. Cuestión de dosis…

34. En los pacientes tratados con opioides para un DCNO, la
dosis diaria está fuertemente asociada con la mortalidad
por opioides y en particular las dosis que exceden las
recomendadas en las guías recientemente publicadas.

37. Seleccionar al paciente

38. Es candidato al tratamiento con opioides
1.- Paciente con dolor de moderado a grave (hay que
valorarlo)
2.- Paciente cuyo dolor tiene un impacto significativo en
su calidad de vida (hay que valorarlo)
3.- Paciente en el que el tratamiento farmacológico previo
no ha sido eficaz (hay que comprobarlo)
4.- Paciente en el que los opioides están indicados
(consentimiento informado: objetivos, riesgos, beneficios,
efectos adversos esperados, complicaciones…)
5.- Paciente en el que hemos hecho una evaluación del
riesgo (hay que hacerla y documentarla)
6.- Paciente en el que sea factible hacer un seguimiento
estrecho

39. http://www.analgesicosopioides.org/

40. Mucha precaución, de entrada, con:
1.- Pacientes obesos
2.- Con ICC
3.- Apnea del sueño
4.- Enfermedad respiratoria crónica
5.- ERC
6.- IH
7.- Ancianos

41. Antes de comenzar…
1.- Revisar el tratamiento no farmacológico y, si es
necesario, optimizarlo.
2.- Revisar el tratamiento farmacológico previo y, si es
necesario, optimizarlo.
3.- Anticípate a los problemas:
- Comprueba si el paciente toma otros depresores
del SNC (alcohol, ansiolíticos, hipnóticos, drogas de
abuso, anticolinérgicos…) en su HCl
- Prueba de orina
- Ten en mente las comorbilidades que sufre.
- Evalúa el riesgo de adicción
- Ancianos/pacientes frágiles: considerar el riesgo
de demencia, delirio y caídas.
1.- Paciente “alérgico” a AINE y/o opioides
débiles.
2.- Conoce la terminología farmacológica y
el nombre comercial de los medicamentos.
3.- Pide un determinado medicamento y
tiene una historia perfecta para justificarlo.
4.- Presenta síntomas de intoxicación o
tomar drogas de abuso.
5.- Paciente desconocido.

42. Importante!!
1.- No crear falsas expectativas o moderar las del
paciente.
2.- Consensuar los objetivos terapéuticos.
3.- Prever (con el paciente) cómo se va a
interrumpir el tratamiento si los beneficios no
superan los riesgos.
4.- Discutir los efectos adversos con el paciente, en
particular los asociados a ↑dosis.
5.- Dejar clara la responsabilidad de
cada cual en un tratamiento no exento
de riesgos.

43. Algunas pautas para comenzar
1.- Establecer, antes de iniciarlo, una duración del
tratamiento (3 meses).
2.- Comenzar con dosis bajas (p. ej. ≤5 mg morfina
c/6 h)
3.- Evitar, al inicio, las formulaciones de liberación
prolongada.
4.- Prescribir la mínima dosis eficaz. OJO!! 50 mg de
morfina (o equivalente) y 90 mg de morfina (o
equivalente)
5.- Evaluar los beneficios/daños entre 1-3 semanas
tras el inicio del tratamiento o cada vez que se
modifique la dosis.
6.- Limitar los incrementos de dosis a 2-3 durante el
tratamiento.

44. ¿Dosis equivalente de morfina?

45. A modo de recordatorio…

51. 5 ideas para recordar (y comenzar a trabajar)
1.- En el período 2010-2017 el consumo de opioides se ha duplicado en el
Área.
2.- Los opioides son un grupo de fármacos heterogéneo y complejo de difícil
manejo en AP.
3.- El uso inadecuado de los opioides está causando miles de muertos por
sobredosis en otros países. Estamos -por tanto- básicamente ante un
problema de seguridad del paciente.
4.- Los criterios de uso adecuado de los opioides pasan por un adecuado
diagnóstico, una acertada selección del paciente y el diseño de una completa
estrategia de cuidados que va más allá de la prescripción de fármacos.
5.- En lo que a la prescripción de opioides se refiere, la selección del
medicamento, el seguimiento estrecho del paciente, las dosis utilizadas y el
tiempo de tratamiento son aspectos fundamentales en la elaboración de unos
criterios de uso adecuado.

52. Gracias!!
@rincondesisifo/www.elrincondesisifo.org