Relación riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico en la demenciadocenciaaltopalancia
A través del Boletín de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana nº 83 y a través del libro Arrugas valoramos la balanza de riesgo/beneficio del tratamiento de las demencias
En ésta se presentan generalidades acerca de los fármacos opioides, y los péptidos opioides endógenos, los cuales realizan su acción acoplándose a los receptores de opioides. Se describen los fármacos prototipo: morfina (agonista) y naloxona (antagonista).
Autora:Diiana America Chavez Cabrera
Catedrático: Dr. Cirilo Rosas Espinoza
Universidad Autonoma de Veracruz "Villa Rica"
Facultad de Medicina "Porfirio Sosa Zárate"
Relación riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico en la demenciadocenciaaltopalancia
A través del Boletín de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana nº 83 y a través del libro Arrugas valoramos la balanza de riesgo/beneficio del tratamiento de las demencias
En ésta se presentan generalidades acerca de los fármacos opioides, y los péptidos opioides endógenos, los cuales realizan su acción acoplándose a los receptores de opioides. Se describen los fármacos prototipo: morfina (agonista) y naloxona (antagonista).
Autora:Diiana America Chavez Cabrera
Catedrático: Dr. Cirilo Rosas Espinoza
Universidad Autonoma de Veracruz "Villa Rica"
Facultad de Medicina "Porfirio Sosa Zárate"
Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminalGuíaSalud
Andalucía. Implementación de la GPC de uso seguro de opioides en situación terminal. Juan Antonio Guerra Hoyos. Coordinador Director del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Los analgésicos opioides se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. La activación de estos receptores causa analgesia de elevada intensidad, producida en el sistema nervioso central (SNC), así como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauración de una conducta de autoadministración denominada farmacodependencia. Su representante principal es la morfina, alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo extraído de la adormidera (Papaverum somniferum).
Los Cuidados Paliativos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como “el enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problema físicos, psicosociales y espirituales”. El objetivo de los Cuidados Paliativos es CUIDAR y ACOMPAÑAR al paciente y su familia así como, aportar soluciones ante los problemas que se vayan presentando en el proceso de la enfermedad. Cabe destacar la importancia de formarse como Médicos de Familia en el ámbito de los Cuidados Paliativos, por la implicación directa de nuestro trabajo con pacientes paliativos oncológicos y no oncológicos. Esta sesión pretende ofrecer unos conceptos básicos en este campo.
Los temas tratados en esta edición de garabatos son:
1- Que sabemos sobre los errores de medicación en pediatría
2- Eficacia y seguridad de la vacuna frente al meningoco B
3- Uso de cámara de inhalación en la crisis grave de asma
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Opioides en dolor crónico no oncológico- Esther Martín Ruiz
1. OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
(CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS
ESTHER MARTÍN RUIZ
Centro de Salud Felipe II
Móstoles
II JORNADA: DE LA EVIDENCIA A LA
PRÁCTICA EN FARMACOTERAPIA
"QUÉ NO HACER"
2. DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más
allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos
o la resolución de la enfermedad subyacente.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD
Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO
ALIVIO DE LOS
SÍNTOMAS
DOLOR CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO
Funcionalidad del paciente (Física y
mental), mejorando la CALIDAD DE
VIDA
16. EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNO
Utilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico
Apenas conocimiento de
efectividad y seguridad a largo
plazo en el DCNO
EVIDENCIA DÉBIL
(estudios observacionales
fundamentalmente)
Mejoría funcional y reducción del dolor
más allá de los 6 meses en el DCNO:
Morfina de liberación
sostenida:
Lumbalgia crónica
Artrosis
Dolor neuropático
Parches de fentanilo:
Lumbalgia
17.
18. Dolor neuropático:
Metaanálisis:
Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo
como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.
Dolor no neuropático:
2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:
DCNO (osteoartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o
casi randomizados
Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs
Placebo ó sin tratamiento
Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran
aumento de riesgo o efectos adversos
19. Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo
de 12 semanas de seguimiento:
Calidad de ensayos variable
Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline
Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893
participantes:
Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a
largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).
Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente
significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor
EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL
EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE
21. Efectividad y
efectividad
comparativa
Ningún estudio evaluó la
efectividad o efectividad
comparativa de la terapia a largo
plazo de opioides vs placebo o
tratamiento no opioide a largo plazo
(más de un año), con resultados
relacionados con dolor,
funcionalidad o calidad de vida en
pacientes con dolor crónico.
Fuerza de la evidencia:
INSUFICIENTE
22. GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17•
NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015
Ann Intern Med. 2015;162:276-286
23. N Engl J Med 370;22 2063-2066
N Engl J Med 2015;372:241-8
24. RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
EFECTIVIDAD
Mortalidad
Morbilidad (sobredosis)
Efectos adversos serios
Dependencia/adicción
Discapacidad
Pérdida de vida familiar y en comunidad
25. RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA
Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa,
incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de
opioides
C
El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas,
la prescripción de analgésicos no opioides, el tratamiento de los
trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos
del sueño
C
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en pacientes
con DCNO con un componente neuropático.
A
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de
dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas o dolor
abdominal.
C
Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se
alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones,
incluidas el mal uso o diversión.
C
Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede
aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar
vigilancia o derivar a especialista en dolor.
C
Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258
26. Can Fam Physician 2011;57:1257-66
Los opioides deberían ser reservados
para pacientes que no han respondido
a tratamientos no opioides y quienes
definen el dolor de tipo somático o
neuropático, donde sí han demostrados
ser efectivos
31. RIESGOS A LARGO PLAZO
ABUSO Y ADICCIÓN
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.
ADICCIÓN:
0-50%
(Revisión de estudios
observacionales)
DEPENDENCIA:
más de 1/3 del DOLOR
CRÓNICO
Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y
FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.
36. Cuanto más crónico y complejo sea el
dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento
NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA
37. ¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.
• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.
• Impacto del dolor en la familia y allegados.
• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.
• Revisión de diagnósticos previos.
• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos
en el paciente y su dolor.
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que
puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de
los factores de riesgo para la adicción.
38. OPIOD RISK TOOL (ORT)
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
39. El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben
opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:
Intervenciones psicoterapéuticas
Restauración funcional
Terapia interdisciplinar
Otras terapias adyuvantes no opioides
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
42. UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…
MENOS SOBREDOSIS
Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159
43. Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede
empeorar la percepción del dolor.
Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.
J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392
Estudios
experimentales
Evidencia clínica
inconsistente…PERO puede
tener una implicación
importante en el tratamiento de
dolor crónico (particularmente
con altas dosis de opioides y
en fibromialgia)
BMJ 2013;346:f2937
45. ¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN?
FIBRA: no demostrada
efectividad en estreñimiento
por opioides
SOLUBLE: mejor tolerada
y más efectiva
Emolientes
Estimulantes y osmóticos
51. RETIRADA
• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con
mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4
semanas al llegar a 1/3)
• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de
abstinencia:
• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño
• Antiepilépticos para el dolor neuropático
• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA
TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
52. BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.
Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en
pacientes que toman benzodiazepinas
Sobre todo dosis altas:
20 mg diazepam
4 mg de lorazepam o clonazepam
Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen
estables con la reducción gradual.
53. PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE
SEGURIDAD
Muy liposoluble..
Inicio de acción rápido…
Riesgo de dependencia…
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O
INTERMITENTE: RIESGO DE DEPRESIÓN
RESPIRATORIA GRAVE
CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores
del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol,
eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de
pomelo)
SÓLO en dolor crónico moderado o grave,
persitente, en pacientes que TOLERAN los
analgésicos opioides
54. SEGURIDAD
La dosis inicial de fentanilo transdérmico de
25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes
que no son completamente tolerantes a opioides.
SÓLO debería ser usado en pacientes que han
tomado la dosis de opioide equivalente de morfina
diaria de 60-100 mg durante al menos DOS
SEMANAS
55.
56.
57.
58. Boletín de Información Farmacoterapéutica de
Navarra. NOV-DIC 2014
VOLUMEN 22, Nº 5
Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo
morfina según diagnóstico.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD MÁS QUE UN SÍNTOMA
mientras que en el DCNO es mantener la fun-cionalidad del paciente, tanto física como mental, mejorando la calidad de vid
España, la última Nacional de Salud (2), encontró que un 24,8% de la población presentaba dolor/malestar, medido con el cuestionario genérico de calidad de vida EuroQol
Más del 80% de la población declara no tener problemas de salud en ninguna dimensión, a excepción del dolor en el caso de las mujeres, que desciende al 67,8%.
Más del 80% de la población declara no tener problemas en ninguna de las dimensiones estudiadas, a excepción del dolor en el caso de las mujeres, que desciende al 67,8%. Dolor/malestar es la dimensión en la que ambos sexos declaran algún problema con mayor frecuencia (25,4%), seguida de ansiedad/depresión (15%)
Escala Visual Analógica (EVA): permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetro
OBJETIVO REALISTA DE GUIA CANADIENSE: DISMINUIR DOLOR UN 30%
uando fue “construida” la escalera analgésica por la Organización Mundial
de la Salud (Ginebra 1984) y publicada su guía en 1986, el equipo de
diseñadores (Comité de Expertos Internacionales), en su documento sobre
Alivio del Dolor en el Cáncer intentaban introducir, sobre todo en los países más
subdesarrollados, unas pautas de actuación encaminadas al control del cáncer.
Wikipedia: Alivio del dolor en el cáncer (1986, 1996, 2006)[editar]
La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el cáncer" (Cancer Pain Relief)3 recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS. La segunda edición del documento se lleva a cabo en el año 1996.4 Desde su creación y divulgación en el año 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edición de 1996. Su estructura básica no se ha modificado pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.
En el año 2006 se celebró el 20 aniversario de la publicación y puesta en marcha de la escalera analgésica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.5
castilla y leon: Todo esto ha movido a algunos autores a desarrollar un concepto nuevo definido como “ascensor analgésico”. Teniendo en cuenta los avances en tecnología y farmacología actual el objetivo sería el control adecuado e inmediato del dolor, contemplando su intensidad así como su etiología. Este concepto considera al enfermo dentro de un ascensor con el suelo formado por los fármacos coadyuvantes, y que dispondría de cuatro botones que el paciente apretaría según su dolor fuera leve, moderado, intenso o insoportable. También contaría con un botón de alarma que se usaría cuando la
escala de valoración analgésica (EVA) fuera superior a 5.
Este concepto introduce tanto la bidireccionalidad del tratamiento del dolor, como la importancia que tiene la evaluación continua del dolor y asimismo la existencia de una llamada de atención cuando la EVA suba de 5.
En el dolor crónico no oncológico, la escalera puede seguir sirviendo con segundo escalón, con el tramadol como fármaco estrella, que retrase la utilización de opioides fuertes (que podrían y deberían usarse si la intensidad del dolor aumenta o no es controlado, sobre todo en el marco de la Atención Primaria)13.
En resumen, a pesar de la falta de evidencia sólida, el empleo correcto de la escalera analgésica de la OMS puede llevar a un control adecuado del dolor a largo plazo; pero siempre diferenciando los subtipos nociceptivo y neuropático, y adecuando el fármaco a la intensidad sintomática, así como a su etiología.
PONER BIBLIOGRAFIA DE ESTE ARTICULO
Incluso ha sufrido “obras”: se le ha incrementado un 4º escalón
para el dolor intenso, tratándose con técnicas intervencionistas; se han diseñado
rampas paralelas, incluso se le ha adjudicado una barandilla donde apoyarse y dar
un soporte emocional y de comunicación, como ha sucedido en el marco de los
cuidados paliativo
Comentario a guia de canada
On April 29, 2011, the College of Family Physicians of
Canada (CFPC) approved the formation of a CNCP group
in the Section of Family Physicians with Special Interests
or Focused Practices, which will reach out to all primary
care physicians and trainees to improve competence in
CNCP management.
Sanitaria administrando aceite de higado de bacalao (por su vitamina A y D) a los niños en 1960 #HistoriaMedicina
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ENREDADOS
A finales del siglo XIX, la heroína y la cocaína se vendían como remedios
Cuando las farmacéuticas vendían droga: anuncios 'vintage' de medicinas que hoy son ilegales
LUCÍA CABALLERO
Actualizado: 03/05/2015 01:47 horas
14
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"Solo hay una cosa que una botella puede contener que te haga olvidar las preocupaciones y la fatiga", rezaba un anuncio publicado en 1907 en el periódico The Atlanta Constitution. La frase no acaba con ninguna mención a una bebida espirituosa de esas que, efectivamente, hacen olvidar las penas a más de uno.
La publicidad corresponde a otro líquido de color más bien oscuro que medio planeta ha tomado alguna vez (inocentemente) para calmar su sed, incluidos musculosos trabajadores de la construcción y osos polares. Si estás pensando en ese brebaje carbonatado al que también se acusa de corroer los dientes, has acertado.
De esta manera se promocionaba Coca-Cola en 1907, como un sirope casi milagroso. El anuncio también incluía un certificado: el departamento de química del South Carolina College había realizado todas las pruebas pertinentes para asegurar que el líquido no contenía ni un microgramo de cocaína. El efecto tonificante estaba causado, según este escrupuloso análisis, solo por cafeína. Menos mal.
Si alguien viera hoy semejante declaración en la etiqueta pensaría que le están tomando el pelo, pero las botellas anteriores a 1904 contenían el químico derivado de las hojas de coca. Desde su lanzamiento en 1886, cada envase guardaba unos nueve miligramos de cocaína que la convertían en una "bebida intelectual". Seguramente, los que probaron el remedio por aquel entonces se olvidaron de las preocupaciones más rápido que los consumidores posteriores, aunque su salud acabara resentida y su 'intelectualidad', perjudicada.
Coca-Cola no era la única que incluía este particular ingrediente en su composición. Si la marca estadounidense anunciaba un "tónico para el cerebro", las pastillas de clorato y cocaína de Gibson suponían la cura casi instantánea de "las irritaciones de la boca, garganta y bronquios". El clorato potásico tiene acción antiséptica. El papel de la cocaína en el alivio de los síntomas está menos claro.
La tendencia, no obstante, estaba extendida entre los fabricantes de medicinas. Otro ejemplo de 'drogopastillas' para la garganta son las de Allenburys. Elaboradas en Reino Unido, existían dos modalidades diferentes: una para los más clásicos, con hidrocloruro de cocaína y diamorfina (podía tomarse hasta un comprimido cada dos horas).
Pastillas para la tos con cocaína. Para niños. En 1885.
La versión sofisticada era apta solo para los más atrevidos: contenía mentol, eucalipto y cocaína. Con esta última había que tener un poco más de cuidado e ingerir solo una cada cuatro o seis horas, por si a alguien se le subía el mentol a la cabeza.
A Bayer, esa misma que hoy fabrica inofensivas aspirinas, le dio por otra droga: la heroína. En 1898, después de comercializar las primeras, lanzó al mercado un segundo producto, el jarabe de heroína, como un supuesto sustituto de la morfina que carecía de sus molestos efectos sedantes. En España se prescribía como analgésico y antitusivo para niños hasta que, en 1913, la empresa detuvo su venta. Habían descubierto que la sustancia resultaba aún más adictiva que el químico al que prometía suplir.
Mientras los chavales más mayores tomaban heroína y bebían un líquido espumoso con cocaína, los pequeños le daban a la morfina. Cuando lloraban porque les salían los dientes, nada mejor que unas gotitas del 'sirope de la señora Winslow' (alias "el amigo de las madres") para que sus progenitoras pudieran dormir plácidamente toda la noche.La fórmula, que tenía unos 65 miligramos de sulfato de morfina por cada 30 mililitros, debe su nombre a la señora que la desarrolló, Charlotte N. Winslow. Fue comercializada en 1849 por su hijastro y permaneció en el mercado hasta que la Asociación Médica de Estados Unidos dijo no a esta droga. Madres e hijos tuvieron dulces sueños (y seguro que algunas pesadillas) durante más de 60 años.
Afortunadamente, las sustancias estupefacientes han dejado de aparecer entre los ingredientes de jarabes, siropes y tónicos. Sentimos la decepción: tu refresco favorito hace tiempo que dejó de ser un icono de intelectualidad por la vía narcótica. Es por tu salud.
http://historiasdelahistoria.com/2011/08/09/el-jarabe-de-la-senorita-winslows-el-dalsy-y-el-apiretal-del-siglo-xix :
En 1910, el New York Times publicó un artículo desenmascarando estos jarabes calmantes que contenían “sulfato de morfina, cloroformo, heroína…”
En 1911, la American Medical Association publicó un estudio, llamado “Panaceas y Charlatanería“, en el que denominaba al jarabe de la señorita Winslows “asesino de bebés“. Aún así, todavía pasarían unos años hasta que fue retirado.
Pandora, primera mujer de la mitologia griega, fue, según Hesíodo, modelada en arcilla por Hefesto, como un bello mal funesto en respuesta al deseo de venganza de Zeus contra la osadía de Prometeo de querer dotar a los hombres del fuego divino. Epimeteo, hermano del titán benefactor encadenado, la tomó por esposa para aplacar la ira del dios supremo, pero no pudo impedir que ésta abriera la vasija contenedora de todos lo males que infectaron la humanidad, quedando sólo la esperanza. La iconografía de pAndora, infrecuente en la Antigüedad, se limita a algunas cerámicas del siglo V a de C, que reproducen su creación y concesión de los dones divinos. Desde el arte paleocristiano se convirtió e un símil pagano de Eva, consideradas ambas responsables de la caída del hombre por su malicia y curiosidad. Sus representaciones minoritarias hasta el Neoclasicismo, atrajeron especialmente a los pintores ingleses, que enfatizaron su belleza seductora causante de desgracias.
(—-) COlmada de dones por los dioses. Junto a diversas virtudes es castigada con el vicio de la curiosidad.
Existe evidencia débil, fundamentalmente procedente de estudios observacionales, de que la morfina de liberación sostenida y el fentanilo transdérmico pro-ducen una mejoría funcional y una reducción del dolor más allá de los 6 meses en el DCNO3; en concreto, para la morfina en el tratamiento de la lumbalgia cróni-ca, la artrosis y el dolor neuropático, y para los parches de fentanilo en la lumbalgia8-11. La evidencia para el uso de la oxicodona y la buprenorfina transdérmica a largo plazo en DCNO es aún más limitada3,12 y para la
hidromorfona no existe evidencia publicada.
No está claro hasta qué punto los resultados de estos estudios son extrapolables a los pacientes que habi-tualmente se ven en la práctica clínica8. Actualmente, con los datos disponibles, la morfina vía oral continúa siendo el tratamiento de referencia para el DCNO cuando se requiere incorporar un opioide. Los par-ches de fentanilo serían una opción para pacientes que no toleren la morfina o que no puedan utilizar la vía oral13.
5 2
16 LIBURUKIA • 10 Zk • 2 0 0 8
VOLUMEN 16 • Nº 10 • 2 0 0 8
Evidencia aún más limitada, a largo plazo en DCNO:
Oxicodona
Buprenorfina transdérmico
Sin evidencia publicada:
Hidromorfina: Es el Jurnista. Decir que sólo hay de liberación prolongada y que es una toma al día
la referencia de dolor neuropatico buscada en pubmed: tremendos los periodos de tiempo. Hasta de horas!!!!
Send to:
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD006146.
Opioids for neuropathic pain.
Eisenberg E1, McNicol E, Carr DB.
Author information
1New England Medical Center, Pharmacy and Anesthesia, Box #420, 750 Washington Street, Boston, MA 02111, USA. ewanmcnicol@comcast.net
Update in
Opioids for neuropathic pain. [Cochrane Database Syst Rev. 2013]
Abstract
BACKGROUND:
The use of opioids for neuropathic pain remains controversial. Studies have been small, have yielded equivocal results, and have not established the long-term risk-benefit ratio of this treatment.
OBJECTIVES:
To assess the efficacy and safety of opioid agonists for the treatment of neuropathic pain.
SEARCH STRATEGY:
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (2nd Quarter 2005), MEDLINE (1966 to June 2005), and EMBASE (1980 to 2005 Week 27) for articles in any language, and reference lists of reviews and retrieved articles.
SELECTION CRITERIA:
Trials were included in which opioid agonists were given to treat central or peripheral neuropathic pain of any etiology, pain was assessed using validated instruments, and adverse events were reported. Studies in which drugs other than opioid agonists were combined with opioids or opioids were administered epidurally or intrathecally were excluded.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Data were extracted by two independent investigators and included demographic variables, diagnoses, interventions, efficacy, and adverse effects.
MAIN RESULTS:
Twenty-three trials met the inclusion criteria and were classified as short-term (less than 24 hours; n = 14) or intermediate-term (median = 28 days; range = eight to 70 days; n = 9). The short-term trials had contradictory results. In contrast all nine intermediate-term trials demonstrated opioid efficacy for spontaneous neuropathic pain. Meta-analysis of seven intermediate-term studies showed mean post-treatment visual analog scale scores of pain intensity after opioids to be 13 points lower on a scale from zero to 100 than after placebo (95% confidence interval -16 to -9; P < 0.00001). The most common adverse events were nausea (33% opioid versus 9% control: number needed to treat to harm (NNH) 4.2) and constipation (33% opioid versus 10% control: NNH 4.2), followed by drowsiness (29% opioid versus 12% control: NNH 6.2), dizziness (21% opioid versus 6% control: NNH 7.1), and vomiting (15% opioid versus 3% control: NNH 8.3). Where reported, 23 (11%) of 212 participants withdrew because of adverse events during opioid therapy versus nine (4%) of 202 receiving placebo.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Short-term studies provide only equivocal evidence regarding the efficacy of opioids in reducing the intensity of neuropathic pain, whereas intermediate-term studies demonstrate significant efficacy of opioids over placebo, which is likely to be clinically important. Reported adverse events of opioids are common but not life threatening. Further randomized controlled trials are needed to establish long-term efficacy, safety (including addiction potential), and effects on quality of life.
Several meta-analyses of the effectiveness of opioids have been
published. Most of the randomised clinical trials summarised
in these meta-analyses were funded by the pharmaceutical
industry and report heterogeneous, short term outcomes in highlyselected patients. Non-randomised and uncontrolled
observational studies make up the rest of the literature.
Nevertheless, most studies have consistently shown some
effectiveness in chronic non-cancer pain by reducing pain
intensity. In particular, meta-analyses show the efficacy of
opioids in neuropathic pain,5-7 although most guidelines regard
opioids only as second or third line treatment for such pain
because of their risk:benefit profile.8 9
En la tabla vienen las medianas de seguimiento. 4 semanas salvo 8 en withdrawal
raro encontrar ensayos superiores a 6 semanas de seguimiento ara valorar así la eficacia a largo plazo.
Bmj back pain
Son frente a placebo
OJOOOOOO: cancer and non cancer pain
Key Question 1. Effectiveness and Comparative Effectiveness
No study evaluated the effectiveness or comparative effectiveness of long-term opioid therapy versus placebo or no opioid therapy for long-term (>1 year) outcomes related to pain, function, or quality of life in patients with chronic pain (SOE: insufficient)
Ningún estudio evaluó la efectividad o eficacia comparativa de la terapia a largo plazo de opiáceos versus placebo o ningún tratamiento con opiáceos a largo plazo (> 1 año) los resultados relacionados con el dolor, la función, o la calidad de vida en pacientes con dolor crónico (SOE: insuficiente) .
SOE strength of evidence
Conclusión
Evidence on long-term opioid therapy for chronic pain is very limited, but suggests an increased risk of serious harms that appears to be dose-dependent. Based on our review, most clinical and policy decisions regarding use of long-term opioid therapy must necessarily still be made on the basis of weak or insufficient evidence. More research is needed to understand long- term benefits, risk of abuse and related outcomes, and effectiveness of different opioid prescribing methods and risk mitigation strategies.
Data sources. A prior systematic review (searches through October 2008), electronic databases (Ovid MEDLINE, Scopus, and the Cochrane Libraries January 2008 to August 2014), reference lists, and clinical trials registries.
Estimates of diagnostic accuracy for the Opioid Risk Tool were extremely inconsistent and other risk assessment instruments were evaluated in only one or two studies
conclusionConclusions. Evidence on long-term opioid therapy for chronic pain is very limited but suggests an increased risk of serious harms that appears to be dose-dependent. More research is needed to understand long-term benefits, risk of abuse and related outcomes, and effectiveness of different opioid prescribing methods and risk mitigation strategies.
Se ha comprobado un aumento del uso de opioides como tratamiento del
dolor crónico. Sin embargo, esta tendencia se ha acompañado de un aumento
de los episodios de sobredosis y de la adicción, sin estar clara la
evidencia sobre sus efectos más allá de las seis semanas que, de media,
duran los ensayos
Se incluyeron ensayos clínicos y estudios observacionales que controlaran
por los potenciales factores de confusión. Los sujetos incluidos fueron
adultos con dolor crónico que estuvieran en tratamiento con opioides
durante más de 3 meses.
Se incluyeron comparaciones frente a placebo,
ningún tratamiento, otros fármacos u otras terapias no farmacológicas.
Para esta publicación se seleccionaron 34 estudios.
No pudo realizarse metanálisis para ninguna de las medidas de resultado,
debido al escaso número de estudios y a problemas metodológicos.
No se encontraron estudios sobre efectividad a largo plazo (>1 año) de
las principales medidas de resultado sobre dolor, funcionalidad o calidad
de vida. Tampoco se encontraron ensayos clínicos que evaluaran el abuso
de opioides, la adicción o medidas de resultados relacionadas con el
uso de opioides a largo plazo en comparación con placebo u otros fármacos
no opioidesSolo un estudio de calidad media, que comparaba abuso
o dependencia de opioides frente a no opioides, encontró una OR
que iba desde 14,9 (IC 95%: 10,4 a 21,5) para bajas dosis hasta 122,5
(IC 95%: 72,8 a 206,0) para dosis altas. En otros 10 estudios no controlados
de calidad media, los resultados fueron muy variables. Dos estudios
observacionales de calidad media-alta encontraron una relación
dosis dependiente entre el uso de opioides y la aparición de sobredosis,
llegando a una OR de 2,88 (IC 95%: 1,79 a 4,63). Algunos estudios observacionales
mostraron un aumento de las fracturas (cadera, húmero y
muñeca), de los infartos de miocardio y de la disfunción sexual
CORREGIR LA BIBLIOGRAFIA. ES FREE EL ART DEL GRAFICO. EL OTRO NO Y ES DE AÑOS POSTERIORES EL ESTUDIO
Neurology® 2014;83:1277–1284
The risks for chronic opioid therapy for some
chronic conditions such as headache, fibromyalgia, and
chronic low back pain likely outweigh the benefits
OXAKIDETZA 2014
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
objetivo:To provide family physicians with a practical clinical summary of the Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain, developed by the National Opioid Use Guideline Group.
CANADIENSE
Opioids should be reserved for patients
who have not responded to nonopioid treatments and
who have defined somatic or neuropathic pain conditions
for which opioids have been shown to be effective.
There is limited evidence to support the use of opioids
for common pain conditions such as fibromyalgia and
low back pain (Table 1).5 While tramadol (considered
by many to be a weak opioid) is of modest benefit for
fibromyalgia pain,7,8 strong opioids such as oxycodone
or morphine have not been tested in this condition and
are not recommended.9 Systematic reviews have concluded
that opioids should not be used routinely for low
back pain and other osteoarthritic conditions because
of uncertainty about their long-term effectiveness,10
risk of misuse,11 and considerable side effects.12,13
Acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs,
patient education, back exercises, and behavioural therapy
are recommended for chronic low back pain.
Prevalence of problem use
The reported prevalence of opioid addiction among
long term opioid users in routine care varies widely.
Few studies have used formal diagnostic criteria. One
study in primary care used a diagnostic interview to
assess DSM-4 criteria for opioid “dependence” (similar
to addiction). Among those who received four or more
opioid prescriptions in a year (n=705), 26% met criteria
for “dependence” (table 1).80 However, another primary
care study using similar methods reported only a 3.7%
prevalence of opioid “dependence” or “abuse” amongpatients receiving
daily opioids for at least three months
(with 96% using for more than a year) (table 1).81 Serious
opioid misuse was substantially more common (table 1),
and 9.7% met criteria for dependence or abuse of any
substance. Similarly, another study reported misuse (lost
or stolen medications, use of multiple sources of medication,
multiple early refill requests) in 24-31% of patients
receiving long term opioids for non-cancer pain.82
Adherence to Clinical Guidelines for Opioid Therapy for Chronic
Pain in Patients with Substance Use Disorder
Benjamin J. Morasco, PhD1, Jonathan P. Duckart, MPS2, and Steven K. Dobscha, MD1,2
1Mental Health and Clinical Neurosciences Division, Portland VA Medical Center, and Department of Psychiatry, Oregon Health & Science
University, Portland, OR, USA; 2Portland Center for the Study of Chronic, Comorbid Mental and Physical Disorders, Portland VA Medical Center,
Portland, OR, USA.
BACKGROUND: Patients with chronic non-cancer pain
(CNCP) have high rates of substance use disorders
(SUD). SUD complicates pain treatment and may lead
to worse outcomes. However, little information is available
describing adherence to opioid treatment guidelines
for CNCP generally, or guideline adherence for
patients with comorbid SUD.
Probablemente, sólo una pequeña proporción de
pacientes con DCNO se beneficiará del tratamiento
con opiodes; no obstante, su uso en estos pacientes
se está extendiendo6. El tratamiento con opioides
mayores puede ser adecuado cuando el dolor es
intenso y continuo, y no responde a otras terapias
razonables4,14. Cuanto más crónico y complejo sea el
dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento2.
El tratamiento debe ser individualizado en función del
paciente y el tipo de dolor, valorando los beneficios y
los riesgos. Cada paciente con DCNO debe ser evaluado
cuidadosamente antes de empezar un tratamiento
a largo plazo con opioides3,4 (ver tabla 1). Los opioides
mayores no deberían usarse como una medida aislada,
sino en el contexto de un plan de tratamiento global,
con el objetivo de una mejora a nivel de la función física
y social14.
en la ahrq hace esta referencia:Estimates of diagnostic accuracy for the Opioid Risk Tool were extremely inconsistent and other risk assessment instruments were evaluated in only one or two studies
Regularly evaluate the “four As”—analgesia, activities of
daily living, adverse events, and aberrant drug taking
behaviour:BMJ 2013;346:f2937
Americana 2009:As CNCP is often a complex biopsychosocial condition,
clinicians who prescribe COTshould routinely
integrate psychotherapeutic interventions, functional
restoration, interdisciplinary therapy, and
other adjunctive nonopioid therapies (strong recommendation,
moderate-quality evidence).
AMERICANA 2012 PARTE 2
Decir que sobre todo los que están con dosis altas
Therefore, a reduction in baseline pain tolerance in response
to opioid exposure has emerged as the defining measurement
of OIH in most studies.
En humanos aún no muy aceptado, por la definición, por factores de confusion enfermedades preexistentes, etc.
An evidence-based review of available human studies
concludes that although data is limited, the existence of
OIH in humans is evident in normal volunteer studies utilizing
brief opioid infusions. However, there is insufficient
evidence to either support or refute the occurrence of OIH in
the clinical setting [15].
Dia 1 analgesia. Dia 3 tolerancia. Dp hiperalgesia. Dia 7 se suspende la infusion
DECIR QUE ES UN EFECTO SECUNDARIO QUE NO TIENE FENOMENO DE TOLERANCIA, COMO TAMPOCO LO TIENEN LAS ALUCINACIONES.
La foto es del art del BMJ de dolor de espalda. Hablar del NNH
En varios articulos dice que es un efecto que no se pasa con la continuidad del tto.
GUia americana 2012 pain american society parte 2: Among the multiple side effects, constipation is
one of the most common opioid-related adverse effects
(331). Constipation may become a major issue with continued
exposure to opioids in a significant proportion
of patients. In addition, in older adults or other patients
with additional reasons to develop constipation, constipation
may be more frequent and also problematic.
Consequently, a physician should consider the initiation
of a bowel regimen even before the development of
constipation and definitely after the development of
constipation. Even though the evidence for bowel regimen
is anecdotal, regimens, including increased fluid
and fiber intake, stool softeners, and laxatives, are often
simple and effective. Multiple publications have evaluated
opioid antagonists in the prevention or treatment
of opioid-induced bowel dysfunction (479,480), but the
evidence is insufficient to recommend such antagonists
to prevent bowel dysfunction Constipation must be closely monitored and a
bowel regimen be initiated as soon as deemed necessary.
(Evidence: good)
Side effects
One of the main reasons for high drop-out rates in clinical trials of opioids is side effects. Not only does this
impact on analysis, but it also has implications for clinical practice, as side effects come with both a financial
cost (in terms of treating them) and an adverse impact on quality of life.93
Two systematic reviews primarily examined adverse events, but this was restricted to reporting of nausea,
constipation and somnolence.92,93 Significantly less constipation was experienced with the use of tramadol
and fentanyl than other opioids.92 Patients using oxycodone experienced more somnolence than those
using other opioids.92 Other commonly reported adverse events with long term use of opioids include
gastrointestinal effects (constipation, nausea, dyspepsia), headache, fatigue, lethargy, somnolence, and
urinary complications (retention hesitancy, disturbance).84 A few serious side effects such as sedation and
respiratory depression were reported. Adverse effects led to discontinuation in 11% of patients on weak
opioids and 35-39% on strong opioids.84
Long term opioid therapy has a moderate increased risk of fractures (pooled RR 1.32 to 1.42), although this
evidence is derived from meta-analysis of studies with considerable heterogeneity.94
Americana:Constipation is one of the most common opioidrelated
adverse effects.86 Most patients develop some
degree of constipation after opioid initiation or dose
increases, and resolution of constipating effects of
opioids often does not occur with continued exposure.
In older adults or other patients with additional reasons
to develop constipation, we recommend routinely
considering initiation of a bowel regimen before the
development of constipation. Though most evidence is
anecdotal, bowel regimens including increased fluid
and fiber intake, stool softeners, and laxatives are often
effective. There is insufficient evidence to recommend
oral opioid antagonists to prevent or treat opioidinduced
bowel dysfunction in persons with CNCP, though
randomized trials suggest some potential benefits over
placebo.100,137
DOLOR ONCOLOGICO ANDALUCIA (MAC): Se recomienda
la utilización de laxantes de tipo osmótico
(lactulosa, lactitol) y/o estimulantes
(senósidos) (13,19).
lactulosa o lactitol,
senósidos, parafina líquida o bisacodilo
FIBRA
no Soluble: piel de las frutas vegetables, seeds, nuts, and whole grains, as well as in supplements
such as corn fi ber and wheat bran)
soluble:barley, fl ax, oats, certain fruits and vegetables, and in
supplements such as psyllium, guar gum, calcium polycarbophil,
and methylcellulose
Ablandadores de heces: Evidencia limitadaAlthough oft en recommended, the evidence to support the use
of stool soft eners in chronic idiopathic constipation and opioidinduced
constipation is limited ( 55 ). In one recent, randomized,
controlled trial involving 74 constipated hospice patients (most
of whom were on at least one opioid analgesic), the addition of
docusate to sennoside added no additional benefi t to placebo plus
sennosides in managing constipation ( 56 ).
Constipation is common among patients treated with opioids.
Aff ected patients should be evaluated with a focused history and
physical exam, and sometimes with select diagnostic tests. Firstline
treatment includes opioid rotation, and, based on evidence
from the CIC literature, low-cost and low-risk approaches such
as lifestyle modifi cations, stool soft eners, laxatives, and fi ber.
Patients with refractory symptoms may benefi t from newer, better
proven— albeit more costly— therapies.
Stimulant and osmotic laxatives
A Cochrane review found little evidence to support the use of
laxatives for managing constipation in patients in palliative care
(many of whom would be expected to be taking opioid analgesics);
the few studies that were included in this analysis found no
diff erences between osmotic and stimulant laxatives ( 57 ).
Nevertheless, data from trials on laxatives in chronic idiopathic
constipation may off er some insight into the potential effi cacy and
safety of these agents in opioid-induced constipation. In a recent
systematic review and meta-analysis, both stimulant laxatives (two
studies) and osmotic laxatives (fi ve studies) were found to be eff ective
for treating chronic idiopathic constipation ( Table 2 ) ( 58). In
a 4-week trial conducted in patients with chronic idiopathic constipation,
bisacodyl eff ectively improved bowel function and the
quality of life ( 59 ). Although stimulant laxative agents are oft en
reserved for use as “ rescue ” agents only ( 53 ), the concern about the
deleterious eff ects of long-term stimulant laxatives may be overstated
( 41).
Among osmotic laxatives, there is evidence to support the use
of lactulose and polyethylene glycol. A systematic review of lactulose
vs. polyethylene glycol for chronic idiopathic constipation
concluded that the former is more eff ective in outcomes of stool
frequency, stool form, relief of abdominal pain, and need for additional
products ( 60 ).
hospital de valdecilla
Y de la guia de cuidados paliativos
Los laxantes pueden clasificarse según su mecanismo de acción:
• Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata).
• Activadores del peristaltismo intestinal (sen, senósidos A y B, bisacodilo, picosulfato sódico).
• Lubricantes y emolientes (docusato, aceites minerales).
Osmóticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilenglicol).
oxakidetza 2008:
Fentanilo transdérmico ha mostrado en algunos estudios analgesia equivalente y menor incidencia de estreñimiento que morfina en dolor oncológico y lumbalgia crónica, pero la evidencia es de baja calidad19,20
Guia americanaAnticipation and treatment of opioid-associated
adverse effects reduce the likelihood that patients will
discontinue COT due to intolerable adverse effects, and
may allow use of higher opioid doses if needed for
uncontrolled pain.
GUIA DE CUIDADOS PALATIVOS:
Los laxantes pueden clasificarse según su mecanismo de acción:
• Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata).
• Activadores del peristaltismo intestinal (sen, senósidos A y B, bisacodilo, picosulfato sódico).
• Lubricantes y emolientes (docusato, aceites minerales).
• Osmóticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilenglicol).
2012 AMERICANAMultiple publications have evaluated
opioid antagonists in the prevention or treatment
of opioid-induced bowel dysfunction (479,480), but the
evidence is insufficient to recommend such antagonists
to prevent bowel dysfunction
2009 AMERICANAThough most evidence is
anecdotal, bowel regimens including increased fluid
and fiber intake, stool softeners, and laxatives are often
effective. There is insufficient evidence to recommend
oral opioid antagonists to prevent or treat opioidinduced
bowel dysfunction in persons with CNCP, though
randomized trials suggest some potential benefits over
placebo.100,137
Oxicodona
En general, se considera que oxicodona no presenta un mejor balance beneficio/riesgo que morfina en el tratamiento del dolor oncológico y no oncológico6-8.
Oxicodona tiene un mayor potencial de abuso que morfina, por lo que debe ser utilizado con precaución en pacientes con alto riesgo de abuso y adicción9. Se ha señalado que esto puede ser debido, en parte, a la farmacocinética de los comprimidos de liberación prolongada, en los que la liberación de oxicodona es bifásica, con una liberación inicial relativamente rápida de alrededor de un tercio de la dosis, que produce una rápida aparición de la analgesia (10-20 minutos), seguida de una liberación más controlada que determina las 12 horas de duración de acción10,11. Si se cambia a otro opioide, o al reducir la dosis, pueden aparecer síndromes de abstinencia más intensos que con otros opioides de liberación controlada. No existen estudios sobre este importante problema práctico11.
La oxicodona se metaboliza principalmente siguiendo la ruta del CYP3A4, por lo que los inhibidores de este isoenzima, como los antibióticos macrólidos, antifúngicos azoles, inhibidores de la proteasa o el zumo de pomelo, pueden causar un aumento de las concentraciones de oxicodona en plasma, lo que habrá de considerarse para el ajuste de la dosis10.
cadime 2012
Oxicodona/naloxona
Esta asociación se ha desarrollado con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a los opioides, valiéndose del efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos directos de oxicodona/ naloxona frente a morfina asociada a laxantes profilácticos. La combinación a dosis fijas de oxicodona/naloxona muestra una menor incidencia de estreñimiento frente a oxicodona sola, pero en ninguno de los estudios diseñados para valorar la eficacia de la asociación se logró prescindir del tratamiento laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes12. Tampoco ha demostrado mejorar la calidad de vida13. La dosis diaria máxima de oxicodona/naloxona es de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia, por lo que su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona. En insuficiencia hepática podría aumentar la exposición a naloxona14.
Por tanto, esta combinación no presenta ventajas claras, ya que no evita totalmente el uso de laxantes y su precio es considerablemente más alto que el de morfina y oxicodona, ahora que existen formas genéricas de este último.
La asociación oxicodona/naloxona ha sido autorizada para el tratamiento del dolor intenso,
que sólo se puede tratar adecuadamente con analgésicos opioides.
– La oxicodona es un analgésico opioide con un perfil de eficacia similar a la morfina, a
dosis equivalentes. La naloxona es un antagonista opioide que contrarresta el estreñimiento
asociado a oxicodona, aunque en ninguno de los estudios publicados se consiguió
prescindir del uso de laxantes de rescate en una proporción reseñable de pacientes.
– No existen estudios comparativos directos de oxicodona/naloxona frente al tratamiento
considerado de elección (opiodes con laxantes profilácticos). No se dispone de información
a largo plazo.
– La dosis máxima de oxicodona/naloxona es de 80 mg/40 mg y, para aumentar el efecto
analgésico, habría que adicionar oxicodona; lo cual podría reducir el efecto de naloxona
sobre la función intestinal.
Recomendaciones CLAVE:
– El limitado beneficio clínico, junto con la ausencia de comparación frente a alternativas
consideradas de elección (opiáceos y laxantes de forma profiláctica) sugieren que la
asociación oxicodona/naloxona no supone un avance terapéutico en el tratamiento del
dolor moderado-grave.
Señal de prohinido: Nosubir mas porque al subir la dosis de naloxona se puede provocar un seme de abstinencia. lo complementario poner de oxicodona.
ROTAMOS CON EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES O NO CONSEGUIMOS ANALGESIA ADECUADA.
AUSENCIA DE EVIDENCIA EN AMERICANA 2009 DE BENEFICIOS DE LA ROTACION
Chronic low back pain
Opioids versus placebo
Most RCTs of opioids for back pain have assessed chronic
pain. Even here the evidence is meager and inconclusive.
No trials lasted beyond four months,9 41 and all had high
dropout rates (>20%), mostly because of adverse effects
or inefficacy.Systematic reviews largely agree that opioids have greater
short term analgesic efficacy than placebo, but that benefits
for function are less clear.9 36 41 44‑ 47 They also agree that the
evidence is sparse and of low quality.
Retirada: es frecuente la aparición de síntomas de
abstinencia durante la retirada de los opioides. Ésta
puede llevarse a cabo de forma segura, reduciendo
las dosis lentamente15.
– Habitualmente, una reducción del 10% a la semana
se suele tolerar bien con mínimos efectos
adversos psicológicos.
– Puede considerarse
la utilización
de fármacos
adyuvantes
para el manejo de los síntomas de abstinencia
(antidepresivos para tratar la irritabilidad o las alteraciones
del sueño, o antiepilépticos para el dolor
neuropático).
– No se deben utilizar benzodiazepinas u opioides
para tratar los síntomas de abstinencia.
Las retiradas rápidas y lentas vienen muy bien explicadas en el uso racional de opioides del american family
En el descenso gradual es un 10% cada 1-4 semanas, hasta el 20% de dosis y después 5%. Y en el descenso rapido si los efectos son como por ejemplo hiperalgesia, o efectos frecuentes con dosis tempranas a pesar de titulación adecuada: 25% cada 3 a 7 días
Ahi dice tb que la clonidina, el tramadol los relajantes musculares son inefectivos. pero que los farmacos para el sueño no dzd pueden ser utiles (en algun sitio que tengo que buscar he visto quetiapina incluso)ç
En oxakidetza disminuye el 10% a la semana o dos semanas, y cuando llega a 1/3 baja el 5% cada 2 o 4 semanas
Benzodiazepines are commonly
implicated in opioid overdose deaths,25 and they considerably
lower the lethal opioid dose.26 Therefore opioids
should be titrated more slowly, with smaller
dose increases, in patients taking benzodiazepines.
Benzodiazepine tapering should be considered before initiating
opioid therapy (Box 4),5,27 particularly in patients
taking moderate to high daily doses (eg, 20 mg diazepam
or 4 mg lorazepam or clonazepam).5 Benzodiazepines
can be successfully tapered in the primary care setting28-31;
psychiatric symptoms and sleep improve or remain stable
with tapering.30,32-34 Similar precautions should be
employed for other sedating drugs
al ser muy liposoluble rápida entrada al SNC
El fentanilo transdérmico sólo está indicado para el tratamiento del dolor crónico moderado o grave, persistente,
en pacientes que toleran los analgésicos opioides. No se recomienda para el tratamiento del
dolor postoperatorio leve o intermitente, a causa del riesgo de depresión respiratoria grave1El uso concomitante de inhibidores del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem)
incrementa el riesgo de depresión respiratoria al aumentar las concentraciones plasmáticas de fentanilo
OSAKIDETZA 2014
No debe utilizarse en dolor inestable y, en general, se recomienda su uso sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente. No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida20
SIGN: Both fentanyl
(OR 0.29, 95% CI 0.17 to 0.5) and buprenorphine (OR 0.3, 95% CI 0.16 to 0.53) were associated with fewer adverse effects than morphine
Significantly less constipation was experienced with the use of tramadol
and fentanyl than other opioids.9
buleti
En el 2005 en Estados
Unidos se registró un aumento de las muertes
por sobredosis.4 En Canadá se han notificado
casos de abuso de dispositivos transdérmicos
de fentanilo por adolescentes de 14 a 17 años,
algunos con desenlace mortal En los últimos años en Estados Unidos ha
aumentado notablemente el número de efectos
adversos graves notificados al sistema de
farmacovigilancia de la FDA.1 Entre 1998 y 2005
el número anual de notificaciones aumentó en
2,6 veces (de unas 35.000 a casi 90.000) y el
de reacciones adversas con desenlace mortal
en 2,7 veces (de 5.500 a 15.000 al año).
Ficha técnica: No corte el parche transdérmico. Un parche que haya sido dividido, cortado o dañado de cualquier forma no debe ser utilizado, ya que no se dispone de información sobre la calidad, eficacia y seguridad de tales parches manipulados.
2).5, 27
Oxycodone and hydromorphone should be used with
caution in patients at high risk of opioid misuse and
addiction (see companion paper on page 1269).6 The
starting dose of transdermal fentanyl (25 μg/h) can
cause overdose in patients who are not fully tolerant
to opioids. Therefore fentanyl should only be used in
patients who have taken an opioid dosage of at least
a 60- to 100-mg morphine equivalent dose (MED) daily
for at least 2 weeks. Patients should not be switched
directly from codeine to fentanyl, as up to 10% of white
patients lack the enzyme P450 2D6 (CYP 2D6) that
converts codeine to morphine and, therefore, theymight not have developed a tolerance to opioids.
Es importante aconsejar a los pacientes sobre la correcta aplicación de los parches, y advertirles de que la exposición al calor (ya sea por aumento de la temperatura corporal o por la aplicación de fuentes de calor, como mantas eléctricas) puede provocar un aumento de la absorción de fentanilo, con el consiguiente riesgo de sobredosis8,20. Por otra parte, la información procedente de la notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas a nivel mundial y en Europa indica que se producen casos de exposición accidental a fentanilo por transferencia del parche de la persona que los utiliza a otra, al estar en contacto directo y también por ingestión o aplicación accidental en niños. Se han notificado algunos casos graves, incluyendo alguno con desenlace mortal en niños, por lo que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido recientemente una nota informativa para alertar de este riesgo
Decir lo del transcurso oral o nasal.Solo en irruptivo oncologico demostrado. Decir la diferencia de dosis en los sprays las alertas las tengo en el ipad
ahrq: Five randomized trials found buccal or nasal fentanyl more effective than placebo or oral opioids for acute exacerbations of pain in patients with chronic pain, but focused on immediate (within 2 hours) outcomes (SOE: moderate). ES LA UNICA EVIDENCIA MODERADA DE LA GUIA.
Tapentadol es un fármaco químicamente similar a tramadol, que tiene también un mecanismo de acción mixto: es agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina6.
Pandora, primera mujer de la mitologia griega, fue, según Hesíodo, modelada en arcilla por Hefesto, como un bello mal funesto en respuesta al deseo de venganza de Zeus contra la osadía de Prometeo de querer dotar a los hombres del fuego divino. Epimeteo, hermano del titán benefactor encadenado, la tomó por esposa para aplacar la ira del dios supremo, pero no pudo impedir que ésta abriera la vasija contenedora de todos lo males que infectaron la humanidad, quedando sólo la esperanza. La iconografía de pAndora, infrecuente en la Antigüedad, se limita a algunas cerámicas del siglo V a de C, que reproducen su creación y concesión de los dones divinos. Desde el arte paleocristiano se convirtió e un símil pagano de Eva, consideradas ambas responsables de la caída del hombre por su malicia y curiosidad. Sus representaciones minoritarias hasta el Neoclasicismo, atrajeron especialmente a los pintores ingleses, que enfatizaron su belleza seductora causante de desgracias.
(—-) COlmada de dones por los dioses. Junto a diversas virtudes es castigada con el vicio de la curiosidad.
