Este documento resume los principales tipos de documentación utilizados en el ámbito sanitario, incluyendo la documentación clínica y no clínica. Explica la importancia de la documentación para el funcionamiento de las instituciones sanitarias y proporciona ejemplos de diferentes tipos de documentos como la historia clínica, las recetas médicas, y los documentos utilizados para la gestión administrativa y la comunicación entre centros sanitarios.

1. UT 5.- DOCUMENTACIÓN
OPERACIONES
ADMINISTRATIVAS Y
DOCUMENTACIÓN SANITARIA

2. 1. DOCUMENTOS
DOCUMENTO: información registrada en un
soporte.
IMPORTANCIA de la DOCUMENTACIÓN
- registra la información del ámbito sanitario
- imprescindible para el buen funcionamiento de
las instituciones (niveles asistencial, gestor,
docente, investigador y jurídico)
- soportes: medio físico sobre el que se registra
la información (papel, soporte informático)

3. 1. DOCUMENTOS
CARACTERÍSTICAS:
- Letra clara y legible, evitando tachaduras y cuidando la
presentación
- Uso de fórmulas de cortesía y correcta expresión
- Cada centro tiene sus propios documentos aunque por
lo general son similares
- 3 partes:
a) ENCABEZAMIENTO: parte identificativa superior.
A la izquierda datos del emisor (centro sanitario)
b) CUERPO: motivo del documento.
c) PIE: fecha, hora y firma del profesional.

4. 2. TIPOS DE DOCUMENTOS
A) DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: no tiene relación
directa con la atención a los pacientes.
Ej. Facturas y otros documentos mercantiles.
A) DOCUMENTACIÓN SANITARIA: conjunto de
documentos generados durante la atención al paciente
y las gestiones administrativas.
1.- DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: relación directa con
la atención sanitaria.
Ej. Documentos relacionados con la historia clínica del paciente
2.- DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: documentos de
gestión y administración de la asistencia.
Ej. Justificante de visita médica o formulario de petición de dietas a la
cocina del hospital

5. 3. DOCUMENTACIÓN NO
SANITARIA
- Centros públicos → personal administrativo
- Consultas privadas → TCAE
A) AGENDA DE CITAS: imprescindible para
gestionar las citas de los pacientes y el tiempo
de los profesionales.
- medios informáticos: programas de gestión
clínica
- registro de visitas por orden cronológico y
según el tiempo de la visita
- contenido: datos del paciente, motivo de la
consulta, si posee seguro privado, etc.

6. 3. DOCUMENTACIÓN NO
SANITARIA: AGENDA DE CITAS

7. 3. DOCUMENTACIÓN NO
SANITARIA: AGENDA DE CITAS

8. 3. DOCUMENTACIÓN NO
SANITARIA: AGENDA DE CITAS

9. 3. DOCUMENTACIÓN NO
SANITARIA: CARTA COMERCIAL
CARTA COMERCIAL: documento para comunicarnos con nuestros
clientes y proveedores.
A) ENCABEZAMIENTO o CABECERA:
- datos remitente
- datos destinatario
- lugar y fecha
B) CUERPO:
- saludo
- exposición breve y concisa del motivo de la carta
C) PIE:
- despedida con fórmulas de cortesía (“atentamente se despide”)
- firma

10. 4. DOCUMENTACIÓN
NO CLÍNICA
Conjunto de documentos administrativos
necesarios para la gestión, organización y
coordinación de recursos del centro sanitario.
a) Documentación intrahospitalaria
b) Documentación extrahospitalaria
c) Documentación intercentros

11. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
Aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo
hospital
- por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no
asistencial. Ej. Lavandería
- para la comunicación entre ellos
1. Planilla de dietas
2. Documentos de petición y recepción de material sanitario al
almacén del hospital
3. Petición de lencería y lavandería
4. Petición al servicio de farmacia
5. Petición al servicio de esterilización
6. Planilla de turnos

12. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
1. Planilla de dietas
- La realiza diariamente cada unidad de hospitalización según prescripción
del facultativo
- Cada dieta tiene un código. Ej. dieta 3 turmix
- El TCAE debe comprobar que la dieta que recibe cada paciente es la
prescrita para él

13. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
2. Petición de material
sanitario al almacén
- Por cada unidad de
hospitalización
- El encargado solicita y supervisa
la unidad e incluye unidad
solicitante, fecha, tipo de material
y número de unidades.
- El TCAE comprueba que
concuerda lo solicitado y lo
recibido y que está en buen
estado.

14. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
3. Petición de lencería y lavandería
- Documento de registro para la petición y entrega de reposición de ropa
estropeada por el uso, tanto de pacientes como de profesionales.
- Datos: unidad o servicio, planta, fecha, material necesario y unidades
concretas solicitadas y recibidas.

15. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
4. Petición al servicio de
farmacia
- Actualmente se utiliza el método de
UNIDOSIS o DOSIS UNITARIA
- El PERSONAL DE ENFERMERÍA de la
unidad, y bajo prescripción médica, solicita
informáticamente la petición individualizada
de los medicamentos diarios de cada
paciente.
- El SERVICIO DE FARMACIA, mediante
sistemas automatizados, prepara por
separado la medicación diaria de cada
paciente en carros de dosis unitarias.
- El CELADOR suele ser el encargado de
llevar el carro de unidosis al servicio que lo
ha solicitado.
- El PERSONAL DE ENFERMERÍA debe
comprobar que lo recibido corresponde con
lo solicitado.

16. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
5. Petición de material de esterilización.
- Cada UNIDAD anota el material sanitario no desechable que se envía
para su esterilización para poder ser reutilizado
- Una vez esterilizado se devolverá al servicio correspondiente firmado por
el supervisor y el encargado del servicio de esterilización
- El TCAE debe comprobar que el material recibido está en condiciones
óptimas

17. 4.A) DOCUMENTOS
INTRAHOSPITALARIOS
6. Planilla de turnos
- Documento elaborado por la DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA que recoge
los días y los turnos de trabajo de los empleados
- Para realizar un CAMBIO DE TURNO el empleado lo debe solicitar por
escrito mediante el documento PETICIÓN DE CAMBIO DE TURNO

18. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
Documentos en los que emisor o receptor o ambos no son trabajadores del
hospital:
- consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro
- movimiento de pacientes, reclamaciones, etc.
1. Guía de acogida de los pacientes
2. Impreso de reclamaciones y sugerencias
3. Tarjeta sanitaria
4. Receta médica
5. Justificante de visita médica
6. Parte médico de incapacidad laboral temporal
7. Parte de consulta y hospitalización o formulario P10
8. Petición de transporte sanitario
9. Parte de Enfermedad de declaración Obligatoria (EDO)

19. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
1. Guía de acogida a los pacientes
Elaborada por el SERVICIO DE ADMISIÓN proporciona información a
pacientes y familiares sobre el FUNCIONAMIENTO del centro
asistencial: horarios de comida, régimen de visitas, normas de
comportamiento, etc.
2. Impreso de reclamaciones y sugerencias
- Contenido: datos personales, motivos, fecha, lugar y firma.
- Se presenta ante el SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE, cuya
función es mejorar la calidad de la atención y de los servicios prestados

20. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
3. Tarjeta sanitaria individual
- Documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios
ante el Sistema Nacional de Salud (cualquiera que sea su edad)
- La emite el Servicio de Salud de la CCAA
- Contenido: administración sanitaria que la emite, identificación del titular,
código de identificación personal que facilita el acceso a la información
clínica del titular

21. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
4. Receta médica
- Documento normalizado válido en todo el territorio nacional por el cual los
médicos prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las
farmacias
- Contenido: datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y
volante de instrucciones para el paciente
- según el destinatario son VERDES para trabajadores en activo, ROJOS
para jubilados y AZULES para accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales

22. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
5. Justificante de visita médica
Contenido: datos interesado, servicio de atención y firma del profesional,
fecha y hora o duración.
6. Parte médico de incapacidad temporal
Lo expide el médico y se le entregan 2 copias al trabajador: una para él y
otra que debe entregar en la empresa en un plazo máximo de 3 días.
7. Parte de consulta y hospitalización (formulario P10)
- para solicitar el ingreso hospitalario de un paciente o su atención en
urgencias
- contenido: datos paciente, datos médico, diagnóstico y tratamiento

23. 4.B) DOCUMENTOS
EXTRAHOSPITALARIOS
8. Petición de transporte sanitario
La realiza el FACULTATIVO correspondiente cuando el paciente, tras
recibir la atención sanitaria correspondiente, no puede utilizar el transporte
ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio por
a) imposibilidad física
b) situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable
para su salud
9. Parte de enfermedad de declaración obligatoria
- EDO: de gran importancia para la salud pública → comunicación
autoridades sanitarias por parte de los médicos o laboratorios
- 33 EDO en España, entre las cuales está la rabia, la lepra, la hepatitis, etc
- finalidad: datos estadísticos de frecuencia, ayuda a la investigación, etc.

24. 4.C) DOCUMENTOS
INTERCENTROS
Facilitan la comunicación entre centros relacionados.
Ej. Centro de salud y hospital
1. IMPRESO DE DERIVACIÓN o SOLICITUD DE CONSULTA
ESPECIALIZADA:
- documento que utiliza el médico de atención primaria para solicitar una
consulta especializada para el paciente.
- El PACIENTE entrega el VOLANTE al PERSONAL ADMINISTRATIVO
del CENTRO DE SALUD para que tramite esta consulta.
■ HOJA DE INTERCONSULTA:
- Documento CLÍNICO por el que el médico responsable de un paciente
ingresado en el hospital solicita el servicio de otro especialista del mismo
hospital