Expediente Clínico Malacatan

2. MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLÌNICO.

3. EXPEDIENTE CLÌNICO O
REGISTRO CLÌNICO.
Es un documento escrito que
contiene los antecedentes, los
problemas de salud,
Las medidas de diagnostico, y
terapéuticas que se usan para
descubrir y tratar estos
problemas y su reacción a la
terapéutica mientras reside en la
institución el paciente.

4. DEFINICION :Es un registro de los
sucesos que ocurrieron durante el
lapso que recibió cuidados de una
institución en particular.
Es una relación escrita de los
antecedentes y problemas de salud de
un paciente, (registro), como también
medidas preventivas, promoción,
diagnóstico y tx. terapéuticos

5. PROPOSITOS
Registrar los acontecimientos
ocurridos durante el período que un
paciente recibió cuidados en un
hospital
Es obligación de las instituciones en
salud llevar expedientes, para
determinar casos legales, o bien para
solicitud de otras instituciones
relacionadas con el cuidado del
paciente

6. Las instituciones de salud deben conservar
los registros, para no perder información
importante como por ejemplo; informes de
nacimiento, enfermedades contagiosas.
Etc.
Proporciona un registro escrito de los
datos reunidos sobre el enfermo
Sirve como medio de comunicación entre
los profesionales que se dedican al
cuidado del paciente

7. Sirve como base para que el médico
y enfermera(o) planeen el diagnóstico
y los regímenes terapéuticos en el
cuidado del paciente
Los expedientes de los pacientes
proporciona material para ciertas
investigaciones ( ejemplo tesis)

8. IMPORTANCIA LEGAL
El expediente del paciente es un
documento legal y se admite como medio
de prueba en los tribunales
Aunque el expediente es propiedad de la
institución, hoy en día el paciente tiene
derecho sobre la información contenida en
su expediente
Mas sin embargo la enfermera tendrá que
guiarse por las normas de la institución en
que trabaja respecto a si el paciente debe
ver o no su expediente

9. RESPONSABILIDADES DE
ENFERMERIA EN EL MANEJO
Enfermería es el responsable del
uso correcto y de la custodia del
expediente clínico de todo
paciente asegurando que las
anotaciones de enfermería sea
de forma clara, legible y veraz
por considerarse un documento
de tipo legal.

10. Actividades.
-Foliar las hojas de Cada
formato. -No prestar el
expediente clínico a alguien
que no sea del servicio,
-Reportar a jefe inmediato
cualquier faltante corrección
o sustracción de hoja del
expediente.

11. - No utilizar el expediente para
otro fin no autorizado.
- Adjuntar al expediente
informes, referencias y otros.
- Cerciorarse que los informes
pertenezcan al mismo
usuario.
- Verificar que los informes
estén rotulados debidamente

12. Objetivos.
Proveer información
necesaria, clara, oportuna y
actualizada en relación a las
prescripciones medicas.
proveer información para
brindar una atención
continua e individualizada.

13. proveer comunicación por
escrito de hechos
esenciales para
conservar una historia
continua de los sucesos
durante un tiempo
determinado.

14. Ventajas del expediente
clìnico.
Valiosa fuente de información
confidencial.
Es de carácter legal ante las
cortes y sirve como prueba en
algunos casos.
Son material para la
investigación.

15. Permite el aprendizaje de varias
disciplinas.
El registro clínico proporciona
un cuadro completo del
enfermo, sus problemas y los
cuidados planeados para el.

16. Componentes.
Hoja de admisión (datos
generales del paciente).
Unidosis.
Hoja de Signos Vitales
Hoja de historia clínica y
examen físico.

17. Hoja de Evolucion.
Hoja de órdenes Medicas
Hojas de notas de Enfermería.
Hoja de control de medicamentos.
Hoja de Laboratorios.
Otros.

18. 1.- HOJA DE ADMISIÒN O
SUMARIO
Llamada hoja de ingreso, aquí se anotan,
datos biográficos básicos y algunos
sociales del paciente
Las hojas de ingreso contienen
información precisa a cerca las
condiciones de ingreso del paciente
Se debe incluir nombres del paciente,
domicilio, edad, procedencia, fecha y hora
de ingreso, motivo de consulta, examen
físico, antecedentes, diagnóstico como
también ( gestas, partos, abortos, fecha de
última regla, fecha probable de parto)
signos vitales

20. UNIDOSIS
Documento mediante el cual el
médico ordenes los medicamentos a
administrar al paciente, como también
la vía, dosis, y frecuencia
Debe contener la firma del médico,
nombre, hora y sello

22. HOJA DE SIGNOS VITALES
Es el medio por el que se registra en
ésta cuadrícula la temperatura, pulso,
presión arterial, en turno de mañana,
tarde y noche, con el fìn de
determinar signos anormales en el
paciente.

24. Historia Clínica:
documento utilizado por el personal
medico describiendo residencia,
sexo, profesión etc., y días de inicio
de enfermedad, evaluación física por
sistemas hasta diagnosticar.

26. HOJA DE EVOLUCION:
Consiste en el registro de cambios
significativos que el paciente presenta
Únicamente el médico es el
encargado de realizarlo
Deberá anotar fecha y hora en que
realiza la anotación, como también su
nombre y sello respectivo

28. HOJA DE ORDENES MEDICAS:
Es el registro escrito de las instrucciones
del mèdico, para el tratamiento del
paciente
Las hojas de ordenes médicas son
revisadas con regularidad por el personal
de enfermería, para buscar nuevas
instrucciones
Cada institución tiene normatizado la forma
para señalar que se ha realizado o
tramitado dichas ordenes del médico

29. Cuando la enfermera ha tomado nota de
una orden y lo ha llevado acabo, procede
a hacer las anotaciones correspondientes,
según normas de la institución
En nuestro medio no es permitido acatar
ordenes médicas por vía telefónica, éstas
tienen que ser en forma escrita y previa al
tratamiento

31. HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTO
Consiste en anotar los medicamentos
que se le administran al paciente
durante la estancia, incluyendo la
fecha, hora, vía, dosis y frecuencia.
Como también el nombre de la
persona responsable de su
administración

32. 1º

33. NOTAS DE ENFERMERÌA
Las notas de enfermería sirven para
anotar y proporcionar seis tipos de
información
1.- Medidas terapéuticas o
actividades que ha llevado acabo
diversos miembros del grupo de salud
2.- Medidas ordenadas por el médico
y que ha realizado el personal de
enfermería

34. 3.- Medidas de enfermería no ordenadas
por el médico, pero que la enfermera
realiza para satisfacer las necesidades
especificas de un paciente
4.- Observaciones de la conducta del
paciente y otras que considera
importantes para la salud
5.- respuestas específicas del paciente a
la terapéutica y los cuidados
6.- registro de enseñanza que ha recibido
el paciente

37. TRÀMITE DE ÒRDENES
MÈDICAS.
Actividad que cumple la
enfermera/o con el objetivo de
dar continuidad y realizar todas
aquellas acciones (Ordenes
Médicas) que persigue la
recuperación o rehabilitación del
paciente hospitalizado. Este
procedimiento requiere el uso del
Kardex y el Expediente Clínico.

38. KARDEX.
Es un documento que sirve de
guía a las actividades de
enfermería en el cuidado
individualizado del paciente.
Debe de mantenerse al día para
ayudar a todos los miembros de
enfermería a dar los cuidados
necesarios. Y toda información
relacionada con el paciente.
Es eliminado cuando el paciente
egresa .

39. OBJETIVOS.
Proveer información necesaria y
accesible en relación a las
prescripciones médicas.
Prever un plan escrito para la
continuidad del cuidado
individualizado del paciente.

40. Desarrollo del procedimiento
1. Tomar nota que la orden esta
escrita por el médico.
a) Fecha y hora.
b) Nombre del medicamento.
c) Dosis, vía de administración.
d) Frecuencia.
e) Fecha en que debe de omitirse si es
necesario.

41. 2. Identificar el Kardex.
a. Nombre completo del
paciente
b. Número de Registro.
c. Número de cama.
d. Diagnostico.
e. Medicamento y tratamientos

42. 3. Pasar los medicamentos a
ticket correspondiente.
4. Omitir los medicamentos que
el médico indique en las
ordenes médicas.
a. Trazar una línea roja sobre la
orden omitida y
anotar la fecha en la columna
correspondiente.

43. b. Romper los ticket de los
medicamentos omitidos.
c. Anotar las fechas de omisión
en la hoja de control de
medicamentos.
5. En el lado correspondiente a
tratamientos hacer anotaciones
de los cuidados especiales
necesarios para el paciente,
incluyendo indicaciones de
dietas, ejercicios, baño o
tratamientos especiales.

44. 6. Chequear el Kardex
rutinariamente 1 vez al día con
las ordenes médicas para
asegurarse que las ordenes
médicas se pasaron con
exactitud.
7. Eliminar las tarjetas o Kardex de
los pacientes que han egresado
(utilizar el reverso para otro
paciente).

45. 8. No utilizar otro color de lapicero
que no sea azul para anotar y
rojo para omitir.
9. No pasar ninguna orden que no
este firmada por médico interno
o externo.
10.No utilizar lapicero para anotar,
dietas, baño y ejercicios ya que
estos están sujetos a cambios.

46. 11.Nunca cumplir ordenes por
teléfono.
12.Escribir letra clara, evitar
tachones y borrones.
13.Mantener el Kardex limpio y al
día.
14.Escribir siempre buscando su
comodidad para evitar letra no
entendible.

47. Elaborar nuevo kardex
cuando el actual tiene
muchos datos y no tiene
espacios libres.
A la entrega y recibo del
turno hacer uso del kardex
actualizado.

49. .
HORARIO DE MEDICAMENTOS POR VIA
P.O- RECTAL, NEBULIZACIONES,
OCULARES, TOPICOS
CADA 24 HORAS……………08 Hrs.
CADA 12 HORAS……………08- 20 .
CADA 08 HORAS……………08-16-00
CADA 06 Horas………………12-18-00-06
CADA 04 Horas.............08-12-16-20-0-04
BID…………………………….08-16
TID…………………………….08-12-16
QUID………………………….08-12-16-20
PRN POR SI FUERA NECESARIO

50. HORARIO DE TX. IV-IM
CADA 24 HORAS …………10 .
CADA 12 HORAS………… 10-22
CADA 08 HORAS………… 10-18-02
CADA 06 HORAS………… 12-18-0-06
CADA 04 HORAS……….08-12-16-20-04
CADA 03 HORAS 9-12-15-18-21-0-03-
06
PRN POR SI FUERA NECESARIO

51. HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS
DEFINICION:
Es una hoja que se utiliza
como parte del record del
paciente, en el que constan
los medicamentos indicados
para el paciente

52. Objetivos.
Llevar un registro continuo
de los medicamentos
administrados, dosis, días y
horas.
Mantener información de los
medicamentos
administrados y el horario
observado.

53. Desarrollo del procedimiento.
anotar fecha y hora de inicio
del medicamento. Identificar
la hoja: nombre del paciente
y número del registro.
en la columna fecha inicial

54. En la columna de
medicamentos: anotar la
droga o medicamentos, dosis,
día y frecuencia debe separar
con una línea roja cada
medicamento.
en la columna hora anotar
con lapicero de color que
corresponda a las horas que
debe administrarse el o los
medicamentos.

55. En la columna l Indica que
debe poner sus iniciales en el
día, hora correspondiente a las
que usted administro la droga,
utilizando el color de lapicero
correspondiente.
En la columna correspondiente
a los días del mes, anotar con
azul los días comenzando por
el día inicial del tratamiento.

56. Cuando por alguna razón el
paciente no se toma el
medicamento o no hubiera en
existencia en el servicio, se
encierra en un circulo rojo las
iniciales de las personas (Enfra)
que le tocaba administrarlo
correspondientes al día, hora
en que no se le dio la droga o el
medicamento explicando en la
nota de enfermerìa la razòn por
el cual no se cumpliò el
tratamiento.

57. NOTAS DE ENFERMERÌA
Definición:
Serie de datos ordenados en
forma lógica sistemática y
descriptiva de los cuidados que
se le brindan al paciente
Hospitalizado. Por ser parte de
la historia clínica se considera
esta anotación legal y la persona
que la firma, responsable del
contenido de la misma.

58. Caracterìsticas.
Letra clara.
Descriptiva.
Objetiva.
Veraz.
Completa.
Secuencia Lógica

59. Contenido de las notas de E.
Cómo se recibió al paciente?
Qué se le hizo al paciente ó
que le hicieron otros
miembros del equipo?
Como respondió el paciente a
los cuidados y tratamientos y
procedimientos que se le
realizaron.

60. Que refiere el paciente y como se
le observa.
Cómo queda el paciente después
de cada turno.
Firma del responsable de la
misma.

61. Aspectos que debe cubrir la
nota de enfermerìa.
Observaciones hechas en el
momento de la admisión.
Condición general del paciente
y cambios aparentes.
Cambios en su comportamiento
habitual.

62. Reacción de medicamentos o
tratamientos y medidas tomadas al
respecto.
Efectividad de ciertos
medicamentos o tratamientos.

63. Ocurrencia de accidentes y medidas
tomadas.
Incidentes poco usuales que ha
tenido el paciente y medidas
tomadas.
Razón por la que el paciente no
puede dormir, comer, eliminar o
llevar a cabo otras actividades
fisiológicas.

64. Comunicaciones significativas.
Tema de la enseñanza
impartida y evaluación del
aprendizaje.
En el turno de mañana de 7 a
13:30 hrs. Se realiza la
anotación con color azul.
En el turno de tarde de 13 a
19:30 hrs. Se realiza la
anotación con color verde.

65. En el turno de noche de 19 a
7:30 hrs. Se realiza la
anotación con color rojo.
VENTAJAS.
Sirve de medio de
comunicación entre todo el
personal.
Tiene un valor legal.
Sirve de guía para evaluar el
cuidado de enfermería.

66. Cuando realizar una nota de
enfermería
Al ingreso y egreso del paciente.
Al finalizar cada turno.
Cuando fallece el paciente.
Cuando se traslada un paciente
en el pre y post operatorio.

67. Cuando se realiza un procedimiento
especial durante el turno.
Acciones especiales y otros.
Al elaborar las notas de enfermería no
dejar espacios en blanco y no dejar
borrones y tachones.
Si comete errores al escribir testar la
misma.
Al finalizar debe anotar su nombre y
apellido no se permite iniciales o firmas
Anotar la hora en que recibió al paciente y
la hora y persona a quien se lo entregó
No hacer constar hechos o circunstancias
que no le constan

68. EJEMPLO DE NOTA DE
ENFERMERIA DE INGRESO
Paciente es traída en camilla a sala de
operaciones por auxiliar de Enfermerìa de
Maternidad, consciente, canalizada vìa
periférica con solución Hartman en MSD
permeable, asegura no haber comido nada
desde las 22 horas de anoche, se observa
con contracciones uterinas, sin hemorragia
vaginal, con requisitos pre-operatorios
completos, es evaluada por anestesiólogo,
pendiente de trasladarla a quirófano para
tratamiento quirúrgico.

69. Paciente es trasladada a Quirófano, consciente,
canalizada vía periférica, con contracciones
uterinas, técnico en anestesia Justo López,
administra anestesia raquídea, se efectúa recuento
de compresas ( 5)gasa (5), instrumental y material
conjuntamente con la instrumentista .
Seguidamente Dr. Fuentes procede a colocar
cateterismo vesical, previa asepsia+ colocación de
campos estériles, iniciando cirugía a las 10:00
horas. Procedimiento: CSTP indicación SFA,
obteniendo PDS a las 10:08 sexo femenino, se le
brinda cuidados inmediatos al RN ( aspiración de
flemas, ligadura de cordón, secado con toallas, es
trasladado a colchón térmico), con apgar de 8y9,
peso 6 libras 4 onzas, se le presenta a la madre
previa identificación a ambos, posteriormente se
entrega a Aux. de Enf de Recién Nacidos.

70. Paciente durante el procedimiento consciente,
canalizada, con oxígeno por cánula binasal,
monitorizada ( Fc 88x; saturación 99%,),
nuevamente se hace recuento de 5 compresas
( 4 de ellas manchadas), gasas 5 ( 2 de ellas
manchadas) se informa a cirujano y
anestesista sobre recuento completo,
procediendo a cerrar cavidad abdominal, así
mismo se fija oposito en herida operatoria,
médico le extrae poca cantidad de coágulos
vaginales, paciente sale de quirófano
consciente, canalizada, con poca hemorragia
vaginal, útero involucionado, oposito de herida
operatoria limpia, P/A 90/50, se entrega
juntamente con anestesista a encargada de
recuperación - - - - - - - - - - - --Frisdy Gómez

71. Como testar?
Seguidamente Dr. Fuentes procede a colocar
cateterismo vesical, previa asepsia+ colocación de
campos estériles, iniciando cirugía a las 10:00
DCP
horas. Procedimiento CSTP indicación (SFA)
obteniendo PDS a las 10:08 sexo femenino, se le
brinda cuidados inmediatos al RN ( aspiración de
flemas, ligadura de cordón, secado con toallas, es
trasladado a colchón térmico), con apgar de 8y9,
peso 6 libras 4 onzas, se le presenta a la madre
previa identificación a ambos, posteriormente se
entrega a Aux. de Enf de Recién Nacidos.

72. Paciente durante el procedimiento consciente,
canalizada, con oxígeno por cánula binasal,
monitorizada ( Fc 88x; saturación 99%,),
nuevamente se hace recuento de 5 compresas
( 4 de ellas manchadas), gasas 5 ( 2 de ellas
manchadas) se informa a cirujano y
anestesista sobre recuento completo,
procediendo a cerrar cavidad abdominal, así
mismo se fija oposito en herida operatoria,
médico le extrae poca cantidad de coágulos
vaginales, paciente sale de quirófano
consciente, canalizada, con poca hemorragia
vaginal, útero involucionado, oposito de herida
operatoria limpia, P/A 90/50, se entrega
juntamente con anestesista a encargada de
recuperación. TESTADOS: omítase SFA,
léase DCP------------------------Frisdy Gòmez

73. Procedimiento a seguir cuando se ha cerrado una
nota de enfermería y se le olvido anotar datos
importantes
Paciente es trasladada a Quirófano, consciente, canalizada
vía periférica, con contracciones uterinas, técnico en
anestesia Justo López, administra anestesia raquídea, se
efectúa recuento de compresas ( 5)gasa (5), instrumental y
material conjuntamente con la instrumentista .
Seguidamente Dr. Fuentes procede a colocar cateterismo
vesical, previa asepsia+ colocación de campos estériles,
iniciando cirugía a las 10:00 horas. Procedimiento: CSTP
indicación SFA, obteniendo PDS a las 10:08 sexo femenino,
se le brinda cuidados inmediatos al RN ( aspiración de
flemas, ligadura de cordón, secado con toallas, es
trasladado a colchón térmico), con apgar de 8y9, peso 6
libras 4 onzas, se le presenta a la madre previa
identificación a ambos, posteriormente se entrega a Aux. de
Enf de Recién Nacidos.

74. Paciente durante el procedimiento consciente,
canalizada, con oxígeno por cánula binasal,
monitorizada ( Fc 88x; saturación 99%,),
nuevamente se hace recuento de 5 compresas ( 4
de ellas manchadas), gasas 5 ( 2 de ellas
manchadas) se informa a cirujano y anestesista
sobre recuento completo, procediendo a cerrar
cavidad abdominal, así mismo se fija oposito en
herida operatoria, médico le extrae poca cantidad
de coágulos vaginales, paciente sale de quirófano
consciente, canalizada, con poca hemorragia
vaginal, útero involucionado, oposito de herida
operatoria limpia, P/A 90/50, se entrega
juntamente con anestesista a encargada de
recuperación - - - - - - - - - - - --Frisdy Gómez
Anotación Tardía: a paciente le realizaron
pomeroy---------------------------- Frisdy Gómez