Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico; por Dr. Ricardo Mora Moreno R2C; IMSS, UMAE T1 Bajio, México; 13-Marzo-2017, Ciudad de México

1. Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional del Bajío
Unidad Médica de Alta Especialidad
>> Departamento de Cardiología <<
Tema:
“Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico”
Dr. Ricardo Mora Moreno
Médico Residente 2o Año de Cardiología (R2C)
Ciudad de México
13 / Marzo / 2017

2. Objetivos:
• Revisión Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

3. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

4. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

5. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

6. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

7. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

8. PULSIOXIMETRIA
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

9. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Pulsioximetria:
• Método simple y no invasivo
• Saturación funcional de la oxihemoglobina
• SaO2 con estimado 2% confianza

10. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Pulsioximetria:
Dedo
Pabellón
auricular
Puente
nariz
Labios
Lengua

11. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Pulsioximetria:

12. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

13. CAPNOGRAFIA
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

14. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Capnografía:
• Método simple y no invasor que valora la eliminación
de CO2
• Se mide en cada respiración
• Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración
• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2
refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e
indirectamente la concentración arterial de CO2
• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ;
un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg
refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

15. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Capnografía:
PetCO2aumentada
• Actividad metabólica aumentada:
• Convulsiones
• Quemado crítico
• Hipertirpoidismo
• Aporte excesivo de H de C
• Insulina
• Alteraciones hemodinámicas:
• Aumento del GC
• Vasodilatación marcada
• Insuflación de CO (laparoscopia)
• Aporte de bicarbonato
• Neumotórax

16. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Capnografía:
PetCO2disminuida
• Actividad metabólica disminuida:
• Sedación
• Relajación muscular
• Hipotiroidismo
• Alteraciones hemodinámicas:
• IC aguda
• Hipovolemia
• Vasoconstrcción periférica
• Alteración del intercambio gaseoso
• Atelectasia/Obstrucción
• Intubación selectiva/Desconexión
• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

17. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
Recomendaciones de monitorización hemodinámica en el paciente crítico; A.
Ochagavia et al; Med Intensiva, 2014; 38 (3): 154-169

18. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

19. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

20. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

21. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

22. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

23. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

24. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

25. Variables Hemodinamicas:
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
PARÁMETRO VALOR DE REFERENCIA
Precarga
Índice de volumen telediastólico global (GEDVI) 680-800mL/m2
Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI) 850-1000mL/m2
Variación de volumen latido (SVV) < 10%
Postcarga
Índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) 1700-2400 dyn.sec.cm-5.m2
Contractilidad/Función cardíaca
Índice Cardíaco (CI) 3.0-5.0L/min/m2
Fracción de eyección global (GEF) 25-35%
Índice de función cardiaca (CFI) 4,5-5,5L/min
Índice de volumen latido 40-60ml/m2
Función pulmonar
Índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI) 3-7mL/kg
Entrega de oxigeno 70-80%

26. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

27. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
iDO2<600
VPP>15
Hipotenso
Si
Expansión
volumétrica y
Vasopresor
No
Expansión
volumétrica
VPP<10
Hipotenso
Si
Añadir
Vasopresor
No
Añadir
inotrópico
VPP
Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
• PA
• VL
• GC
• iRVS
• PP
• SvO2
• CaO2
• PaO2
• Lact
• VO2
• Hb

28. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

29. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

30. PVC
(Presión Venosa Central)
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

31. • PVC
• Medición de PVC: Se realiza mediante “PVCimetro” el cual
se llena con solución salina, colocado en “0”,
posteriormente se coloca en region media axillar como linea
de referencia, paciente en decubito supino
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

32. • Presion no es igual a volumen
• Factores que influyen:
• Distensibilidad de la camara cardiaca
• Posicion de cateter
• Ventilacion mecanica
• Hipertension Intra-abdominal
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

33. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
This study
demonstrates that
patients with a
low CVP may
have volume
overload and
likewise patients
with a high CVP
may be volume
depleted.
Reproduced with
permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178

34. • Parametros basados en la interaccion
cardiopulmonar durante ventilacion con presion
positiva
• Presion transpulmonar
• Variacion retorno venoso
• Presion sanguinea
• Volumen latido
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

35. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011

36. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

37. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Design: Prospective,
nonrandomized, nonblinded
interventional study.
• Setting: Cardiac catheterization and
echocardiography laboratories.
• Subjects: Normal healthy volunteers
(n 12 group 1, n 32 group 2).
• Interventions: Pulmonary
catheterization and radionuclide
cineangiography (group 1) and
volumetric echocardiography
(group 2) during 3 L of normal
saline infusion over 3 hrs.
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

38. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

39. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

40. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

41. CATÉTER SWAN GANZ
(Catéter Arteria Pulmonar)
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

42. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

43. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

44. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

45. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

46. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

47. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

48. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

49. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

50. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

51. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

52. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

53. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

54. LÍNEA ARTERIAL
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

55. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

56. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

57. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

58. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

59. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Por 1 min.
• Luego medir la variación de la presión de pulso.
VPP = (PP semisentado * PP piernas elevadas) / 100
• Si la variación es >10% es respondedor a líquidos.

60. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
Marik et al. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1:1-9
VPP <10%: No dar fluidos.
VPP 11-14%: “euvolémico”.
VPP >15%: Respondedor a
fluidos.

61. PICCO
(Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

62. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
• CVC (yugular interno o subclavio)
• Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral o axilar)

63. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

64. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
• GC basado en el analisis de onda de pulso
• AUCPS x FC
• Valor de referencia algoritmo de Stewart-Hamilton
• Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C recogiendo el
cambio de T en un termometro arterial

65. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

66. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

67. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
• Por termodilución:
• Por análisis del contorno del
pulso:
Gasto Cardíaco
Agua Pulmonar Extravascular
Volumen al final de diástole
Volumen Sanguíneo Intratorácico
Índice de Función Cardiaca
Fracción Eyección Global
Gasto Cardíaco
Volumen Latido
Variación de Volumen Latido
Índice de Contractilidad Ventricular izquierdo
Variación de la presión pulso
Monitoreo de la Saturación Venosa Central de
Oxigeno

68. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
• Linea arterial
• Distorsion onda sitio dependiente
• Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la presion de
pulso en hipovolemia y vasoconstriccion
• Oclusion temporal 1.5% a 35%
• Arteria axilar - femoral refleja la presion central y provee una
curva mas confiable. Duracion extendida
• Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3%

69. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

70. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

71. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

72. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Agua pulmonar extravascular (EVLW)

73. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Índice de permeabilidad vascular _PVPI_ (EVLW/PBV)

74. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

75. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Volumen telediastólico global (GEDV) y volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)

76. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Volumen telediastólico global (GEDV) y volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)

77. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)
Volumen telediastólico global (GEDV) y volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)

78. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

79. LIDCO
(Lithium Dilution Cardiac Output )
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

80. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)
• Dilucion de litio es usado para calibrar un algoritmo
basado en la presion de pulso
• Gasto cardiaco
• Variacion de volumen latido
• Variacion de la presion de pulso

81. Monitoreo Hemodinámico en
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International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)

82. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)

83. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)

84. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)

85. Monitoreo Hemodinámico en
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International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)
• Limitaciones
• Pacientes con regurgitacion aortica
• Despues de reconstruccion aortica
• Pacientes con un balon intraaortico
• Pacientes con vasoconstriccion arterial periferica
pronunciada
• Relajantes musculares pueden interferir medicion

86. Monitoreo Hemodinámico en
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International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)
• Ventajas
• Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos
• Costo menor que CAP
• Puede usarse por periodos prolongados
• Canula arterial en multiples sitios

87. VIGILEO
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

88. Monitoreo Hemodinámico en
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International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Vigileo Monitor
• Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial
• Calcula presion de pulso
• Principio de Langerwouters edad sexo altura y peso determina la
compliance del lecho vascular
• Lapresion de pulso es proporcional al flujo
• Algoritmo cada 20 segundos

89. Monitoreo Hemodinámico en
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• Vigileo Monitor

90. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
• Vigileo Monitor
• Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial

91. ECOCARDIOGRAMA
Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

92. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Ecocardiograma
• Estaticos
• RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA, LV, FE,
SV, CO.
• No predice respuesta a fluido

93. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico
• Ecocardiograma
• Dinamicos. Predicen respuesta a volumen
• Variacion del flujo aortico
• PulsoDoppler a nivel del anulus aortico
• Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio
• ∆Vpico ˂12% no ↑GC con liquidos
• Colapso de la VCI
• VCI dilatada ˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg
• VCI dilatada sin disminucion inspiratoria ˃ 50% implica
adecuado estado volumen
• VPP 77%-84% VPN 81-93%
• Colapso de la VCS ˃36%
• S 90% E 100%

94. Monitoreo Hemodinámico en
Paciente Critico

95. VALORES REFERENCIA
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96. Monitoreo Hemodinámico en
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97. GRACIAS!!!
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