Levosimendan: en quien si usarlo y como usarlo.

1. Levosimendan:
Uso y aplicaciones en
situaciones controversiales.
Dr. Edgar José Corrales Brenes
Medicina Critica y Terapia intensiva

2. La función cardiovascular óptima requiere un acoplamiento optimo ventrículo
arterial.

3. Objetivos
 Entendiendo situaciones de alta complejidad.
 Bases fisiopatológicas.
 Entendimiento Fisiopatológico.
 Enfoque en el tratamiento.
 Protocolos y retos.

4. Nuevos Conceptos
 Recordemos los nuevos Conceptos
 No hay diferencia: el punto es tratar a todo paciente como potencialmente
grave.
 Tenemos la obligación de dar soporte a todos los pacientes de manera
temprana.
 Estudio Sepsis: Early Warning Score Warns, but Can Physicians Act

5. Como optimizar el estado de choque?
 Es un verdadero reto………..

6. Que debo de analizar?
Regla: 90- 60- 90
CONTRACTILIDAD
tanque
respondedor
Corrales EJ; Rodríguez JH; Monares E. Ventanas
Ultrasonografícas en Reanimación

7. Que debo de analizar?
Regla: 90- 60- 90
IC ≤ 2.2
PCWP ≥ 18 mmHg
FRIO y HÚMEDO
IC ≥ 2.2
PCWP ≥ 18 mmHg
CALIENTE y HÚMEDOCALIENTE y SECO
FRIO y SECO
IC ≤ 2.2
PCWP ≤ 18 mmHg
IC ≥ 2.2
PCWP ≤ 18 mmHg
Corrales EJ; Rodríguez JH; Monares E. Ventanas
Ultrasonografícas en Reanimación

8. Detente: Analiza!!!!!!
Lo que hagas mal impactara en la
Morbi-mortalidad
Ex Base
Delta co2
Sat Venosa
Lactato
Índice de
perfusión
Índice de
DO2

9. Debo de estar alerta!!!!
Rodriguez; Monares; Corrales; Lactate in Sepsis: a pragmatic approach

10. Hay coherencia hemodinámica???
Requerimiento de
volumen
50% no responde 50 responde
56% 44%
No requiere Volumen
Mejora
Oxigenación
Tisular
No mejoraMicrocirculación
modificable=?
Can; Hemodinamic coherence and the
rationale for monitoring the
microcirculation.Critical Care 2015

11. Cardiac Output Monitoring: A Contemporary Assessment
and Review. Critical Care Medicine. 2014

12. Fisiopatología
Curr Opin Crit Care 2009; 15: 392-397
ley de Laplace (T=P.r/2h)
Afección en la Presión.
Afección en el Radio
Afección en la elongación de la fibra miocárdica (factores
depresores de Miocardio)
Por definición la Masa Ventricular no deberá de modificarse
Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades:
Informe del Comité de Guías y Estándares de la Sociedad
Americana de Ecocardiografía 2005

13. Performance Miocardio: LV/RV
 Recomendación de Cuantificación de Cavidades:
Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades:
Informe del Comité de Guías y Estándares de la Sociedad Americana de Ecocardiografía.

14. Cual es el Objetivo:
Echocardiographic Assessment of Preload Responsiveness in Critically Ill Patients.
Cardiology Research and Practice Volume 2012,

15.  Tensión Arterial menor 65 mmhg.
 Taquicardia con pulso débil.
 Disminución del gasto Cardiaco
 Alteración Mental.
 Pobre llenado capilar
 Piel moteada
 Extremidades frías
 La PVC no es mas exacta para predecir respuesta a volumen que lanzar una moneda al aire.
Paul Ellis Marik MD.

16. Evidence-Based Critical Care
Paul Ellis Marik MD.

17. Métodos alternos para el análisis de la
situación.
 Protocolo de actuación:
“Less Is More”: The New Paradigm in Critical Care
 Clínica mas uno de los siguientes:
Evidence-Based Critical Care
Paul Ellis Marik MD.

18. PVC/PAOP
No tiene utilidad para guiar la
reanimacion.
PVC: Regla para detenerme
PAOP : en hipertensión pulmonar
por disfunción diastólica.
Evidence-Based Critical Care
Paul Ellis Marik MD.

21. Flujo de Tiempo Corregido
Correlation of corrected flow time in the carotid artery with changes in
intravascular volume status. Journal of Critical Care 29 (2014) 486–488

22. Flujo de tiempo corregido
 FTC: Evalúa las resistencias arteriales
 FTC :es inversamente proporcional a las resistencias vasculares sistémicas
A mayor Ftc menor resistencias
 A menor Ftc mayor resistencias
 Por lo mismo es lógico que alguien con resistencias muy altas (Ftc muy bajo)
aumente el gasto cardiaco con volumen.
 FTc = FTmeasured + [1.29 x (HR - 60)].
Evaluation of corrected flow time in oesophageal Doppler as a predictor of fluid
responsiveness. British Journal of Anaesthesia 99 (3): 343–8 (2007)

25.  Vmax: (Vmax- Vmin /(Vma+Vmin/2) x 100
Increase of aortic flow by >15% in response to volume expansion in
mechanically ventilated patients (sensitivity: 88%; specificity: 93%)

26. VTI
 VTI:( VTI max – VTI min / VTI max + VTI min/2)

27. Contractilidad
Normo
o
Hipercontráctil
Hipocontráctil
DC* No DC**
I II IVIII
Ventana Valoración
Contractilidad N – H (DC)***
V. Cava Colapsa
Perfil Pulmonar Perfil A
Ventana Valoración
Contractilidad N – H (DC)***
V. Cava No Colapsa
Perfil Pulmonar Perfil B
Ventana Valoración
Contractilidad N –H (No DC)***
V. Cava Colapsa
Perfil Pulmonar Perfil A
Ventana Valoración
Contractilidad Hipocontractil
V. Cava No Colapsa
Perfil Pulmonar Perfil B
* DC = Diástole Conservada
** No DC = Diástole No Conservada
*** N – H = Normal o Hipercontractil
Corrales EJ; Rodríguez JH; Monares E. Ventanas Ultrasonografías en Reanimación
Distributivo
Hipovolémico Cardiogénico
Obstructivo ó No Obstructivo

28. Curva de Función Ventricular
Frank-Starling
El Patrón B es una regla para detenerme…

29. MONITOREO HEMODINÁMICO FUNCIONAL
1. La taquicardia nunca es buena.
2. La hipotensión siempre es patológica.
3. No existe un gasto cardíaco normal.
4. La PVC sólo se eleva en enfermedad.
5. El edema es estético.

30. Objetivos en el Manejo
 3 cuestionamientos
 Cuando debo de dar líquidos a mi paciente?
 En que momento es mejor el vas opresor?
 Y cuando debo de sospechar en quien dar inotrópico?

31. Echocardiographic Assessment of Preload Responsiveness in Critically Ill Patients.
Cardiology Research and Practice Volume 2012,
?
En no respondedores:
cuando usar
inotrópico?

32. Entonces como establezco mis metas
INDIVIDUALIZAR

33. Gasto cardiaco ideal!!!!!!
 Una Meta adicional para la prevención de Lesión renal.
 Expansión de volumen
 Vasopresores e inotrópicos
 TAM de >65 mmHg
 SEPSIS PA: HAS >80 -85
 Levosimendan: vasodilatación renal.

34. Performance Miocárdico
 Mejor Acoplamiento ventrículo arterial.
 Evito progresión en el re modelamiento miocárdico.
 Efecto sistólico y diastólico.
 Sepsis: en pacientes con choque séptico y SIRA, disminuyo la resistencias
pulmonares totales, con la subsecuente reducción de la pos carga del
Ventrículo derecho y mejora el gasto cardiaco.

35. Levosimendan Metabolito
OR-1896 vida media de 80 horas.
 Se ha demostrado que Levosimendan tiene un efecto positivo lusitrópico .
 Dilatación arteriolar y dilatación venosa en particular en el lecho vascular
coronaria , cerebral, renal y esplácnico .
 Unión al dominio N-termina de la Troponina estabilizándola y sensibilizándola al
Ca.
 Concentraciones altas actúa como inhibidor de la FDIII
 Aumenta el flujo coronario

36. Levosimendan
 Unión al dominio N-termina de la Troponina estabilizándola y sensibilizándola
al Ca.
 Concentraciones altas actúa como inhibidor de la FDIII
 Aumenta el flujo coronario
 Vida media de 1 hora
 Metabolito OR-1896 vida media de 80 horas.

37. Mecanismo de acción

38. Mecanismo de acción

39. Efectos vasodilatadores Propuestos.
Cardiovascular Drugs and Therapy 17 111–113 2003

40. Estudios que demuestran la efectividad
5,480 patients Conclusions: Levosimendan might reduce mortality in cardiac
surgery and cardiology settings of adult patients.
J Cardiovasc Med 2014

41. Estudios que demuestran la efectividad
de inotrópicos

42. Evidencia

43.  Confirmo la coexistencia en la falla ventricular izquierda, e incremento de presiones, el efecto
inotrópico de Levosimendan y su efecto vasodilatador, redujo significativamente el incremento
de las presiones de cavidades derechas

44. Otros estudios transcendentales

45.  Levosimendan claramente mejoro los efectos macrodinamicos. comparado con otras drogas.
 Adicionalmente mejoro la micro dinamia. Efectos pleiotropicos.

46. Levosimendan: from basic science to clinical practice. Heart Fail Rev (2009)
Dosis de carga/ BOLO?
Dosis: 0.05
mcg/kg/min
Cuando Re
impregnar?

47. RESUMEN:
Efecto del inotrópico en miocardiopatía por
sepsis.
Sensibilizados de Ca
Inodilatador
Propiedades antiapoptoticas e inmunomoduladoras
Propiedades antioxidantes en cardiomiocitos
Disminución de liberación de citocinas inflamatorias
J Clin Med Res 2014; 6: 75-85

48. Caso clínicos

49. Historia
 Paciente masculino de 76 años de edad, HAS, DM2
 Datos clínicos de falla cardiaca.
 Saturación venosa 52%
 Delta de Co2: mayor a 6
 Uresis: oliguria/ lesión renal aguda.
 Lactato: 6 mmol
Ecocardiograma
FTC: 370
PAS:70
PAD: 40

50. TA: 70/40 Fc 70 x min VL 80 VFS 55 VL 37 VD: 92
Ea/ Emax: mayor a 1 SCT: 1.7
Manejo?
Manejo

52. Reto de inotrópico
VFD: 90
Ea/Emax: Mayor a 1.
Evaluación Sistólica/
Diastólica
Diagnostico: historia
Clínica
Ecocardiograma
Inotrópico

53. Reto de inotrópico
 Levosimendan: inicio 0.05 mcg/kg/min.
 Respuesta:
 Incremento de índice de volumen latido mayor a 35.
 Gasto Cardiaco: aumento del 20% basal.
 Ea/Emax: igual a 1: coincidente con FEVIz mayor a 50

54. Reto de inotrópico
MetaInicio
Enrique Monares, Job Rodríguez, Edgar Corrales: Reto de inotrópico:
SINLUS/LUSDEMAX Por publicar

55. Gracias
 corralesedgar@hotmail.com