El documento describe la técnica de venopunción ecoguiada. Explica brevemente la historia del uso de la ecografía para accesos vasculares, los principios físicos de la técnica y recomendaciones sobre su uso. También resume los usos de la ecografía en la UCI del autor, desde los primeros intentos en 2008 hasta la actualidad donde se usa ampliamente y se imparten talleres de formación.

1. Venopunción ecoguiada
MESA REDONDAPICC/Accesos Vasculares
Carlos Navarrete Tejero
Enfermero UCI H. V. de la Salud. Toledo

2. Venopunción ecoMESA REDONDAguiada
PICC/Accesos Vasculares
Carlos Navarrete Tejero
Enfermero UCI H. V. de la Salud. Toledo

3. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

4. Dificultad de punciones
tradicionales

5. Con algunos pacientes solemos tener muchos
problemas tanto para pinchar como para canalizar
cualquier vaso.

6. Pacientes muy obesos

7. Pacientes muy pinchados

8. Pacientes consumidores de
drogas vía parenteral

9. Y especialmente pacientes de UCI
con ventilación mecánica varios días.

10. He aquí donde aparece “el AS en la manga” del uso
del eco, para tener la ventaja de una punción
exitosa

11. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

12. Revisión histórica del uso
del eco

13. En 1992 Jaques PF (15) hablaba de posibles
beneficios de utilizar la ecografía para acceder a
los vasos sanguíneos, tales como simplificar las
dificultades de acceso, reducción del tiempo de
procedimiento y disminución de la morbilidad.
“Jaques PF, Mauro MA, Keefe B. US guidance
for vascular access. Technical note. J Vasc
Interv Radiol. 1992 May;3(2):427-30.”

14. En el 2000 LaRue demuestran el aumento del
26% de la probabilidad de éxito y la
disminución del número de pinchazos en un
42%. “LaRue GD. Efficacy of ultrasonography
in peripheral venous cannulation. J Intraven
Nurs. 2000 Jan-Feb;23(1):29-34.”

15. Y en 2004 González Casares dice " La
utilización de ultrasonidos puede ser de una
excelente ayuda para la localización de venas,
sobre todo de aquellas más profundas.
También se pueden utilizar para la
canalización de CCIP y vías centrales".
“González Casares.N. Vía venosa difícil:
estrategias. Emergencias 2004;16:201-204”

16. Historia del uso del eco en nuestra UCI

17. Invierno 2008-9
Rotan residentes de anestesia por la UCI y
utilizan el ecógrafo del que disponen para
canalizar arterias.
Se hace un intento de la técnica pero debido a
la falta de experiencia y a dificultades
técnicas acaba en un fracaso.

18. Primavera 2009
Rotan residentes de cirugía vascular por
la UCI y utilizan el ecógrafo para
canalizar vías venosas centrales.
aprendemos el manejo de la sonda y
vemos las imagines ecográficas

19. Verano 2009
Ya comenzamos a manejar el ecógrafo y conseguimos
canalizar algún PICC.
Al final del verano hemos canalizado dos o tres PICC con
ayuda del ecógrafo. Percibimos que la técnica puede
ayudarnos a canalizar muchas vías de las que no se
consiguen por no poder localizar el sitio de punción.
Conseguimos un ecógrafo, pero solo tiene sonda de
ecocardio.

20. Otoño 2009
comenzamos a intentar canalizar las PICC que
no podemos coger por la técnica normal.
Vamos adquiriendo destreza y empezamos a
manejar de forma correcta la sonda. Cogemos
PICC que no se han conseguido coger ante la
incredulidad de nuestros compañeros.

21. Invierno 2009-10
Solicitamos la beca Fiscam para hacer un
estudio, sobre los PICC eco-guiadas.

22. Verano 2010
Llega la resolución de la beca denegada.
Llegó el desanimo, sin beca.
Entre tanto el FISCAM presentó una beca
para noveles, así que con el proyecto
diseñado lo presentamos.

23. Invierno 2011
La primera noticia:
!!! BECA CONCEDIDA ¡¡¡
Llega a mediados de enero de 2011 una
sonda vascular para nuestro eco, ya éramos
independientes.

24. 2012
Algunos adjuntos lo usan pero solo cuando han intentado una
canalización y han fallado.
Algunos enfermeros que no están en el estudio comienzan a
usar el ecógrafo.
La enfermería avanza. Cada vez son mas los que lo usan tanto
para PICC como arterias, extracción de muestras, abbocath…

25. Abril 2013
Concluye el estudio.
Se inician talleres de formación para enfermería.

26. Junio 2013
En el congreso nacional de SEEIUC se imparte un taller de
ecografía..
Octubre 2013
Congreso regional donde se desarrolla un taller de puncion
ecoguiada para enfermería y medicina.

27. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

28. Principios físicos de la técnica

29. La técnica se basa en la emisión y recepción de ondas
sonoras de frecuencias altas, muy superiores a las audibles
por el oído humano (15-20.000 Herzios), es decir,
ultrasonidos.
Los ultrasonidos son emitidos por un transductor que
contiene cristales piezoeléctricos cuya vibración transforman
la energía eléctrica en ultrasonidos.
El mismo transductor actúa como emisor y receptor de
ultrasonidos, transformando la energía eléctrica en sonido y
la sonora en eléctrica, respectivamente.

30. El eco es un fenómeno acústico producido
al chocar un sonido contra una superficie
capaz de reflejarlo, superficie o interfase
reflectante

31. Principio sobre PULSO-ECO
T= 2D/C
D: distancia al tejido
C: velocidad de propagación

32. Componentes del ecógrafo
Sonda exploratoria: que recoge la información
mediante la emisión de pulsos de ultrasonidos
y la recogida de los ecos que esos pulsos
emiten cuando chocan con interfaces
reflectantes al atravesar distintos medios
físicos, que son los tejidos humanos
Unidad de procesamiento de la información,
recogida por la sonda y transformada en
impulsos eléctricos que se expresan en forma
de imagen.
Monitor que expresa la imagen

33. Transductores
En el ultrasonido se reemplaza la voz y los oídos por un transductor
Cristales piezoeléctricos: transforma la energía eléctrica en sonido y
viceversa. Es emisor y receptor de sonidos
Tipos de transductores: lineares, curvilíneos, y escalonados
El lineal es el más usado en ecografía vascular

34. Transductores
Lineal
curvilíneo
Escalonado

35. Velocidades del sonido en los distintos tejidos

36. Interacción con los tejidos
Aguja
Reflexiones intensas:
tono blanco (hiperecoico)
Tejido
blando
Reflexiones débiles:
tono grises (hipoecoico)
vena
NO hay reflexiones
intensas: tono negro
(anicóico)
liquido

37. Interacción con los tejidos
Reflexiones intensas: tono
blanco (hiperecoico)
Aguja
Tejido
blando
Reflexiones débiles:
tono grises (hipoecoico)
vena
NO hay reflexiones
intensas: tono negro
(anicóico)
liquido

38. Profundidad
Relacionada con la resolución temporal-frecuencia de cuadros por
segunda
A mayor profundidad menor resolución temporal

40. Eje de la intervención
Plano perpendicular
Plano longitudinal

41. Ecografía doppler color
Muestra estructuras en movimiento en una gama de color
Mediante un código de color se muestra velocidad y dirección del flujo
Si el flujo se acerca: color rojo
Si el flujo se aleja: color azul
No detecta flujo cuando es perpendicular al haz de ultrasonido

42. Doppler color

46. Visualización de los nervios
,
Corte transversal

47. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

48. Recomendaciones sobre la técnica:
¿que nos aporta el eco?

49. Múltiples estudios han demostrado de manera significante el aumento de la
seguridad y eficiencia en los accesos vasculares guiados por ecografía
comparados con los accesos vasculares guiados por referencias anatómicas o
con DOPPLER acústico.
Sin embargo el éxito y la integración de la seguridad en este procedimiento en
la práctica clínica requieren entrenamiento adicional y experiencia.

50. Las sondas de alta frecuencia
son las idóneas para realizar
este tipo de intervenciones en
venas superficiales, debido a la
alta resolución en la imagen
mejora la visualización de los
nervios y de las pequeñas
bifurcaciones arteriales.
La ecografía en dos
dimensiones es en la
actualidad la técnica clínica
estándar

51. Hay un gran consenso y una extensa evidencia
basada en literatura que demuestra que los
accesos venosos realizados en tiempo real
mediante ecografía está relacionado en menor
medida con complicaciones inmediatas, acceso
rápido y reducción de costes

52. Los PICCs guiados
mediante ecografía
permiten una buena
inserción en la mayoría de
los pacientes incluso
cuando no hay venas
superficiales obvias en el
área antecubital.

53. Muchos estudios sugieren que los PICCs
guiados mediante ecografía están asociados
con un bajo promedio de infección más bajo
que los catéteres centrales estándar, sobre
todo comparado con venas yugulares o
femorales.

54. La canulación mediante ecografía de arteria radial,
arterias braquial y femoral se pueden lograr de manera
más fácil y rápida que con una referencia estándar de
canulación.
Esto es particularmente muy útil cuando la pulsación
de la arteria no es evidente, o cuando la arteria es
pequeña.

55. La ecografía permite la detección de la
trombosis venosa siendo certero y corto el
periodo de tiempo en la detección de la
trombosis, de forma parcial o total
Trombo en la vena

56. Gracias al eco conseguimos canalizar mas
basílicas con lo que evitamos:
problemas en la progresión del catéter en la entrada a
subclavia,
menos frecuente el mal posicionamiento del catéter,
menor incidencia de flebitis y trombosis.

57. El eco nos da la opción de visualizar y canalizar la
vena braquial, vena recomendada de segunda
opción en la mayoría de estudios,

58. podemos evaluar el calibre de la vena y
elegir el catéter mas adecuado.
profundidad
calibre

59. colocamos el PICC lugares mas inaccesibles
por la técnica tradicional, P.E: en el tercio
medio del brazo evitando la flexura, lo que
aporta mayor comodidad y menos problemas
de acodamiento.
flexura
hombro
Tercio medio del brazo

60. Podemos evaluar flujos venosos del brazo y así
desestimar miembros que concentren en una sola
vena todo su flujo ya que la trombosis o estenosis
por el PICC podría ser catastrófico para ella.
Vena de elección
Vena pequeña

61. Evaluar trombosis en el trayecto de la vena,
tanto pre canalización evitando
complicaciones y punciones sin opciones de
éxito, como post-implantación, para detectar
complicaciones aparecidas.
catéter
Trombo en vena

62. En numerosos estudios se demuestra que gracias
al eco se precisa un menor numero de punciones
para conseguir el PICC.
Y por tanto se puede evitar ensañamiento
terapéutico

63. Podemos valorar el trayecto del vaso y
elegir un tramo no tortuoso que nos
permita colocar la guía y el catéter sin
problemas

64. Por el alto porcentaje de éxito
conseguimos no posponer la retirada de
CVC por la imposibilidad de canalizar VP
evitando riesgos como BRC

65. El eco nos ayuda en la venoclisis directa,
evitando tener recurrir a extraer
hemocultivos de Vías contaminadas,
extraer analíticas de catéteres
heparinizado o con drogas, teniendo que
detener estas durante la extracción.

66. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

67. Usos del eco en nuestra
uci

68. Canalización de PICC

69. Canalización de arterias

70. Extracción de analíticas en punciones
dificultosas de pacientes sin catéteres al uso

71. Extracción de
hemocultivos en
pacientes con malas
venas, para evitar
extraer la muestra de los
catéteres posiblemente
contaminados

72. Extracción de gasometrías dificultosas en
pacientes sin arterias o mal funcionantes

73. Venopunción eco-guiada
1. Dificultad Punciones tradicionales
2. Revisión histórica del uso del eco
3. Principios físicos de la técnica
4. Recomendaciones sobre la técnica
5. Usos del eco en nuestra uci
6. Conclusiones

74. Conclusiones

75. En nuestra UCI hemos realizado un estudio
experimental aleatorio con grupo control, sobre
la canalización de PICC con la técnica tradicional
comparado con la técnica eco-guiada. La muestra
incluida ha sido de 67 sujetos, 30 en el grupo
control y 37 en el grupo de intervención.

76. ¿Qué éxito se tuvo en la canalización?
100.00%
90.00%
89.20%
80.00%
70.00%
60.00%
46.70%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
con eco
t. tradicional
Éxito en la canalización

77. ¿Que venas se pinchaban mas habitualmente?
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19
16
14
14
14
Con eco
T. tradicional
12
10
8
6
4
0
2
0
Con ECO
Técnica
tradicional
Exito en vena basílica (recomendada)
Exito en otras venas

78. Complicaciones que aparecieron, por vía canalizada
Complicaciones graves
posteriores
0.162
0.567
Complicaciones leves
posteriores
Complicaciones graves
en la canalización
Complicaciones leves en
la canalización
0.27
0.233
0
0.033
0.946
0
0
Con eco
0.2
T. tradicional
0.4
0.6
0.8
1

79. ¿Cuántos pinchazos se necesito por vía?
4
3.63
3.5
3
2.5
2.35
2
1.5
1
0.5
0
Con eco
T. tradicional
Numero de pinchazos por vía

80. Por tanto vemos que el uso del eco en nuestra práctica
diaria mejora las posibilidades de éxito en las punciones
de vasos sanguíneos.
Reduce los tiempos en la carga asistencial.
Disminuye el encarnizamiento terapéutico
Todo esto en definitiva genera un aumento
significativo de la calidad asistencial

81. VISUALIZACIÓN CON ECO

82. CANALIZACIÓN DE ARTERIA

83. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Y PACIENCIA