1) El documento habla sobre el vertigo, definido como una alucinación de movimiento, generalmente rotatorio. 2) Explica que el vertigo es una causa frecuente de consultas médicas y estudios, y puede generar ansiedad, aislamiento y caídas. 3) Señala que la principal causa de vertigo, el vertigo posicional paroxístico benigno, se diagnostica y cura solo con maniobras manuales.

1. VERTIGO
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HOSPITAL A.POSADAS
ARGENTINA
Urquiza, Luciano Ariel
Agosto 2016

2. Definiciones
Vertigo:
Alucinación de movimiento
generalmente rotatorio.
Mareo:
Sintomas diversos y subjetivos:
desequilibrio e inestabilidad,
desvanecencia, etc.
A veces un sintoma inexplicable.

3. • MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA y CAUSA
DE MULTIPLES ESTUDIOS E
INTERCONSULTAS.
• GENERA ANSIEDAD Y AISLAMIENTO.
• CAUSA FRECUENTE DE CAIDAS Y POSTERIOR
FRACTURA.
• LA PRINCIPAL CAUSA DE VERTIGO SE
DIAGNOSTICA Y SE CURA SOLO CON LAS
MANOS (VPPB).
• COMO LA MAYORIA SON CUADROS “BENIGNOS” LOS
ACV DE FOSA POSTERIOR SON
SUBDIAGNOSTICADOS

4. Clasificación y
aproximación clínica
incial del paciente
mareado

6.  1.VERTIGO: alucinación de movimiento. Generalmente
rotatoria. Causa se debe al oído en la mayoría. (periférica)
 2.Desequilibrio-Inestabilidad. sensación de caída
inminente y está caracterizado por inestabilidad en
bipedestación y a la marcha que desaparece al sentarse.
Pacientes Mayores. Poli medicado. Déficit
multisensorial. No refiere “movimiento”
 3.Sincope-Presincope. percepción de pérdida de
consciencia inminente y denota una disminución de la
perfusión cerebral. Pacientes con RCV elevado. Causas
cardiológicas y metabólicas.
 4.Sintomas Inespecíficos. sensación vaga, difícil
de definir, de larga data, poliestudiado. Jóvenes con
problemas Psiquiátricos.

7. Lo mas importante en la primera
consulta ante un primer episodio
de vertigo agudo es:
 Descartar cuadros graves: ACV, TEC,
Infarto Laberintico, Tumor SNC.
 Diferenciar Vértigo de los otros 3
cuadros (preSincope-Inestabilidad-
Inespecifico)
 Diferenciar vértigo periférico (la
mayoría) de los centrales.
 En urgencias Aplicar protocolo HINTS

8. 1.VERTIGO

9. Vértigo Periférico: lesión en
laberinto o en la rama vestibular
del par VIII
Vértigo Central: Se afectan los
núcleos vestibulares
protuberanaciales o el cerebelo
Mixtos: común ancianos.

10. Vértigo
Causas
Periférico
Central
1.VPPB: causa mas frecuente.
2 .Neuronitis Vestibular
3. Sindrome de Menière
4. Migraña Vestibular
5. Infarto Laberintico
1. ACV Fosa Posterior
2.Migraña.
3.Esclerosis Múltiple: jovenes
4.Tumores de Fosa Posterior
(Neurinoma 8 ° par).

11. Vertigo de Origen Periférico
 El mas Frecuente.
 Intenso, giratorio, subito.
 Asociado o no a disfunción auditiva
(acufenos o hipoacusia)
 Acompañado de manif.
intensas(Nauseas, vómitos, palidez,
sudoración, diarrea).
 “Armonicos” (excepto vppb)
 Clinica caracterisitica

12. Vértigo de Origen Central
 Ancianos con FRCV: HTA, DBT, TBQ,
dislipemia.
 El vértigo NO es el síntoma
predominante.
 Predomina Ataxia y desequilibrio.
 Sme. Vestibular prolongado con signos
de disfunción del SNC.
 Nistagmo vertical .No conjugado. No se
agota con fijación de la mirada.
Nistagmo cambiante de direccion.
 Smes “Disarmonicos”.

13. DURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS
SEGUNDOS
 VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO
BENIGNO. (VPPB)
MINUTOS:
AIT
HORAS
 SINDROME DE MENIERE (triada)
 MIGRAÑA
 INFARTO LABERINTICO
DIAS
 NEURONITIS VESTIBULAR
 ISQUEMIA VERTEBROBASILAR
 ACV FOSA POSTERIOR
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
 TUMORES

14. Causa de
vértigo
Duración Episodio
Único
Episodio
recurrente
Síntomas
auditivos
Orientación
clínica
VPPB Segundos no si no Aparece al
mover cabeza
Meniere Horas no si Hipoacusia
Acufenos
Plenitud
Triada clínica
recurrente
Migraña Horas no si A veces asocia a
meniere
Cefalea
Intensa pulsátil
Fotofonofobia
Neuronitis días si no no Jovenes
precede
CVAS
ACV fosa
posterior
días si no A veces FRCV
Nistagmos
Central
HINTS POS
Infarto
Laberintico
días si No Siempre.
Hipoacusia y
acufeno severo
FRCV
HINTS NEG
Nistagmos Per

15. Para algunos autores:
El Diagnostico es Clínico en el
80%.
ANAMNESIS (40 %)
EXAMEN FISICO (40%)
Estudios complementarios (20%)

16. Exploración Vestibular: VER
CARACTERISTICAS NISTAGMO
Romberg, Indicacion de Barany,
babinski-weil (camina 5 pasos para
adelante y atras), Unterberger-
Fukuda (marcha mismo lugar),
Sacudida Cefálica, HiT (test
impulso cefalico), pruebas
calóricas.Otoscopia. Diapason:
hipoacusia y neuropatia periferic

17. Evaluación con maniobra de Valsalva
(deshicencia, Meniere, Chiari) e
hiperventilación (ansiedad, desmienilizante,
compresion neurovascular)
Pares craneales:
Motilidad ocular. VII-VIII.
Exploración cerebelosa: talon rodilla,
diadocinesia (“marionetas”),indice
nariz.

20. Nistagmo
 Movimiento involuntario y rápido de
los ojos. Indica desbalance del
sistema vestibular
 Tiene 2 fases: lenta y rápida o de
recuperación que le da el nombre.
 Puede ser espontáneo o provocado
mediante maniobras (térmicas,
cinéticas, neumática)

22. Se puede evaluar con ojos abiertos, con
gafas de Frenzel y Videonistagmografia.
Dos ultimos lo sensibilizan al anular la
fijacion ocular
El nistagmo espontaneo siempre es
patologico.
NO existe vertigo sin nistagmo

23. Vertigo Posicional Paroxistico
Benigno - VPPB –
 Vertigo (V) de aparicion brusca (P),
breve (<30s) que se desarrolla por
cambios en la posición (P): rotar y
acostarse en la cama, girar rápido la
cabeza, mirar hacia arriba, que cede
espontaneamente (B) si no se repite
el movimiento.
 Las crisis pueden ser unica o recurrir.
 Mas comun afeccion del Conducto
semicircular posterior.

24. Patogenia
Canalitiasis
(La Gran Mayoria)
Otolitos del utrículo
flotan en el conducto
semicircular
Estimulación anómala
de la cresta ampular
Cupulolitiasis
Otolitos adheridos a la
cúpula del canal
semicircular

25. VPPBcsp - Diagnóstico
 Maniobra de Dix Hallpike positiva.
 Solo Vertigo Giratorio y nistagmo,
Resto del exámen físico normal
(neurologico – auditivo - etc).
 Suele ocurrir en mayores de 50 años y se
deberia a una degeneracion del sistema
vestibular secundaria a varias causas
(Edad, TEC; Deficit de Vit D, Osteoporosis
Neuronitis, Hidrops endolinfatico)

26. Maniobra Dix Hallpike: VPPB Canal
Posterior (mayoria)
 Genera Nistagmus Provocado y
Vértigo
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que
mire siempre adelante (que no
cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que su
cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar
tiempo que tarda en aparecer el
nistagmus, dirección y duración

27. Variedades de VPPB, según
conducto semicircular afectado

28. VPPB Canal Posterior -
Tratamiento
Maniobra de Epley 80% exito.
 20 % recurren (mal hecha, cupulolitiasis,
bloqueo CSC).
 Auto maniobra en casos recurrentes.
 El tto. farmacológico es limitado (problema
“mecanico”). Usar si sintomás muy
intensos y en quienes la maniobra no se
realizo.
 Tratamiento quirúrgico es excepcional.
 Cuidadó cervicopatia o estenosis carótida.

29. VPPB Posterior – Maniobra de
Epley
1) Maniobra Dix
Hallpike
2) recostar enérgicamente
con la cabeza girada. La
cabeza debe colgar 30 a
60 seg. Observar el
nistagmo. El vértigo
durará alrededor de 10
seg. agotarlo
3) rotar la cabeza hacia el
otro lado entre 30 y 60
seg hasta agotar el
nistagmo y síntomas

30. VPPB – Maniobra de Epley
4) rotar en la misma
dirección que estaba la
cabeza. La nariz debe
quedar paralela al piso.
Mantener 30 - 60 seg
5) Retornar a la posición
inicial. El vértigo va a
durar unos 15 seg.
Mantener la cabeza
reclinada como se indica
un minuto. Luego repetir
la maniobra 2 veces más
La recurrencia luego de la
maniobra del VPPB es del
20%. Si recurre volver a
hacer el tratamiento, o
autotratamiento.

31. Es causa frecuente
de vértigo
periférico
Su etiología es en
la mayoria viral.
Afeccion del nervio
vestibular superior
en la mayoria

32. Crisis única de vértigo rotatorio
intenso y agudo con gran cortejo
vegetativo de hs a dias.
Lateropulsion. Nistagmo Periferico.
Duración de 2 – 3 días
Paciente Acostado lado Sano.
No hay sintomas otológicos
asociados (hipoacusia o acufenos),
ni neurologicos.

33. Audición normal
Prueba calórica rapida (5ml):
arreflexia o hiporreflexia vestibular
unilateral.
Test agitacion cefalica y HHT
positivo. Si es negativo pensar en
causa central (pseudoneuronitis).
Pruebas de Imagen, descartar
causas centrales o Neurinoma.

34. Neuronitis vestibular
Una infección viral preceder en el 50 %,
a veces epidemias.
Diagnostico clinico: AUDICION NORMAL. Si
esta afectada pensar en infarto
laberintico (vertigo mas hipoacusia).
Imagenes: si sospecha causa vascular o
central, signo de foco, no mejoria vertigo
48 hs (urgente), mayores de 65 años,
FRCV. HINTS positivo.
Tto: antivertiginosos 3 dias, Corticoides,
Rehabilitacion vestibular precoz.

35. Sindrome de Menière (VHA)
 ↓ fluctuantes de la audición + tinnitus +
vértigo episódico + sensación de presión en
el oído .
 Inicio Brusco, episodios (2-3 horas )
 La mayoria idiopatico.
 Puede ser 2 ° a sífilis, hipotiroidismo,
autoinmune, alteracion metabolica,
anatomica.
Diagnostico es Clinico y audiometria: objetivar
la hipoacusia. Electrococleografia, OEA, PEAT,
VNG Imagenes, laboratorio.

36. Clínica
Triada
Vértigo
paroxístico
Horas a Días
Acufenos
Con la
evolución serán
permanentes
Hipoacusia
neurosensorial
Al principio
fluctuante y
para graves

37. Tratamiento Hidrops endolinfatico
 Crisis:
Reposo, Hidratacion, corticoides,
antivertiginosos, antiemeticos,
benzodiacepinas.
 Intercrisis:
A)Medidas generales. Evitar CATS (café-alcohol,
tabaco, stress), dieta hiposodica, agua
(30ml/kg/dia).
B)Betahistina 16 a 48 mg/dia.
C)Diuréticos: hidroclorotiaza, acetozolamida.
Psicoterapia, Kinesioterapia.
D)Quirurgico: corticoides y gentamicina
intratimapnica.

38. Migraña Vestibular
Segunda causa de vertigo recurrente.
Puede ser espontaneo, visual, posicional.
Afecta al 10 % Migrañosos. Familiar.
Mujer 3.1
El diagnostico es clínico. En fase aguda
puede haber desequilibrio y nistagmo
vertical inferior.

39. Migraña Vestibular
Clinica: Vertigo de 5 a 60 minutos,
no tiene relacion con la cefalea
(simultaneo, antecederla o
posterior). Es caracteristico la foto-
fono fobia y los desencadenantes
(estrés, menstruacion, comidas,
falta de sueño, fin del estrés). La
cefalea es moderada a intensa
unilateral pulsatil que empeora con
la actividad fisica. Aura visual.

40. Tratamiento
Medidas Higienico dieteticas: eliminar
la cafeina, sueño, alimentos, estrés.
El 38 % necesita tto. Preventivo.
Flunarizina (sibelium)
Evidencia A para topiramato,
Propanolol, frovatriptan. B:
amitriptilina, venlafaxina, atenolol,
zolmitriptan.

41. Tratamiento Sintomático Vertigo
Dimenhidrinato 50 mg 3-4 veces/día
[Dramamine] / Sedacion.
 DZP 5-10 mg VO c/6-8hs.
 Si no ceden Vomitos Metoclopramida
5-10mg VO.
 Clorpromazina (ampliactil) 10- 25mg cada 6
hs – ½ a 1 amp.IM -Potente antiemético,
sedación, extrapiramidalismo.
 Difenhidramina (2 cm3IM) e Hidroxicina (10-25
c/6HS)
 Reposo Lugar tranquilo (oscuro sin ruido)

42. Trastornos vasculares
SistemaVertebro basilar
 20 % de los ACV. EL 20 % de estos tiene
solo vertigo (4% todos los ACV).
 Comienzo abrupto, dura horas o no
mejora a las 48 hs, acompañado por N-V
e inestabilidad. Test de impulso cefalico
normal. Prueba calorica normal.
 Asocia, a veces, visión borrosa, diplopía,
parestesias, cefalea occipital intensa.
 Si sintomas transitorios pensar AIT
 Dx: RESONANCIA de cerebro. Normal no
descarta !

43. Protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus,
Test of Skew)
Tres Signos:
1) Impulso cefálico normal
2) Test Skew + test de oclusión ocular por el
que se produce un alineamiento vertical en el ojo
contralateral
3) Nistagmo cambiante de
dirección.
E100% S96% ACV.

44. Examenes Complementarios
 Pruebas de neuroimagen: sospecha de
vértigo de origen central, TEC, RCV.
 Audiometría: pérdida de audición o acufeno
inicio súbito.
 VIDEONISTAGMOGRAFIA
 Consulta con Cardiologia: indicado en casos
de presíncope o síncope.

45. ACV FOSA POSTERIOR

47. NEURINOMA ESCLEROSIS MULTIPLE

48.  Análisis sanguíneo:
aunque su rendimiento es muy bajo, se
aconseja solicitar hemograma, Hcto,
glucemia, iones, función renal, hormonas
tiroideas y serología luética, PCR, ESG,
Colagenograma. LCR

49. Pautas de alarma Vertigo
 CEFALEA INTENSA: LA PEOR Q TUVO
 MAYORES DE 65 AÑOS Y RCV
 SOSPECHA DE CAUSA CENTRAL:
neuronitis que no mejora a los tres
días, test calórico e impulso cefálico
normal. Paralisis facial
 TRAUMATISMO CRANEO RECIENTE
 ZUMBIDOS Y DISMINUCION DE LA
AUDICION AGUDA
 OTITIS (Laberintitis).

50.  Medicamentos de uso habitual causantes de
mareos inestabilidad y caídas.
 GRUPO: Antidiabéticos, Antiarrítmicos,
Hipnóticos y tranquilizantes, Relajantes
musculares, AAS, alcohol, Bloqueantes de
canales de calcio, betabloqueantes, Diuréticos,
Vasodilatadores, Aminoglucósidos,
Antidepresivos, Antimicóticos, Antiepilépticos,
Antiparkinsonianos, Narcóticos
 MECANISMO: Hipotensión ortostática,
Bradicardia, hipotensión, vasodilatación
Depleción de volumen, ototoxicidad, Depresión
del SNC, Hipoglucemia, Arritmia

51. ERRORES COMUNES
 Todo mareo o vértigo en el anciano
relacionarlo con la edad y la columna
cervical.
 Todo vértigo es un VPPB.
 No realizar anamnesis y examen físico
adecuado y pedir imágenes.
 Confundir Stroke Cerebelo con
Neuronitis o cuadro periferico
 Desconocer el tema y no pedir ayuda.

52. FIN
luar3003@yahoo.com.ar