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Servicio de ORL
HARE
Guadix.
Tutores: Dra. Martinez. Dr.
Ávila.

Rosa María Alcalá García
MIR 1 MFYC.
MAREO: alteración de la orientación espacial,
con falta de estabilidad o equilibrio. No ilusión
                de movimiento.


  VÉRTIGO: ilusión de movimiento falso:
subjetivo/objetivo. Se acompaña de náuseas,
    vómitos y palidez. No hay pérdida de
                  conciencia.
Inestabilidad: dificultad para mantener postura y/o la marcha,
necesitando puntos de apoyo.
Presíncope: sensación inminente de “perder la conciencia”.
Síncope: pérdida brusca de conciencia, con pérdida del tono
muscular, con recuperación espontánea.
Cinetosis: malestar con el movimiento rítmico o pendular.
Oscilopsia: imposibilidad de leer a la vez que seguir a la cabeza
rítmicamente, de un lado a otro.
VÉRTIGO
 Manifestación clínica debida a un
 desorden del sistema vestibular por
 asimetría de la actividad neuronal
 derecha e izquierda causada por la
 afectación unilateral de:
                aparato vestibular (oído interno)
                nervio vestibular
                núcleo vestibular o cerebelo




 Bilateral (ej.toxicidad por gentamicina) )puede producir
 desequilibrio pero no vértigo o sea una sensación de balanceo
 (retropulsión,anteropulsión o lateropulsión)
El vértigo fisiológico ocurre cuando:


      Hiperestimulación vestibular y cierta estabilidad
     visual (barco, coche) apariciendo la cinetosis.


     Cuando hay estabilidad vestibular y disbalance
     visual: utilizacion de gafas nuevas o si se pierden las
     referencias visuales estables (vértigo de las alturas).
La causa :
    Órganos periféricos (85%): si la causa afecta al laberinto
   vestibular o al nervio vestibular.

   A.VPPB
   B.Neuritis vestibular
   C.E. Ménière
   D.Otras causas
        A. Infección
        B. Fístula perilinfática (trauma)
VÉRTIGO PATOLÓGICO:
 La causa :
  SNC (15%): si afecta a estructuras centrales (troncoencéfalo,
 cerebelo y corteza cerebral).

     1.Tumores intracraneales:
             o APC: Neurinoma VIII; Meningioma del peñasco; quistes
             dermoides; quistes aracnoideos
             o T. IV Ventrículo y T. Del Tronco cerebral (infancia)
             o T. Del Cerebelo
     2.Patología Cerebrovascular:
             oIctus: S. Robo de la subclavia, S Wallenberg, infarto cerebeloso...
             o Migraña vertebrobasilar
     3.Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple) 5%.
     4.Otras.
VÉRTIGO:                    Periferico                  Central

Inicio                      Repentino                   Lento

Gravedad del vértigo        Rotación intensa            Mal definido
                                                        Menos intenso
Patrón                      Paroxístico,intermitente    Constante

Agravado por postura        Si                          No
/movimiento
Náuseas/diaforesis          Frecuentes                   Infrecuentes

Nistagmo                    Rotatorio/horizontal/vertic Vertical
                            al

Fatiga de síntomas/signos   Si                          No

Pérdida auditiva            Puede ocurrir               No ocurre
Membrana timpanica          Puede ocurrir               No ocurre
anormal
Síntomas/signos SNC         Ausentes                    Por lo general sí
Anamnesis :
   • AP (FRCV, enf. neurológica, antec. ansiedad o depresión, )
   • toma previa de sustancias (alcohol, anticomiciales, furosemida,
     salicilatos…)
   • Infección previa
   • TCE u otros traumas.

Dirigida:
     Forma de inicio
     Intensidad
     Duración y frecuencia
     Factores desencadenantes
Exploración
  Cardiovascular: TA, ACR, pulso…

   Neurológica: nivel de consciencia, pares craneales, fuerza y tono
  muscular, ROT…

   P. cerebelosas :dismetría, disdiadococinesia.

   P. estatocinéticas: Romberg ,Unterberger, P. indices Barany, (hacia
  que lado), : S. Armónico o Disarmónico.

  ORL: Otoscopia y Nistagmo (fase rápida):
          -indicador muy útil de disfunción vestibular, permite
          diferenciar vértico periférico del central.
          -Puede ser espontáneo (difícil de ver) o provocado: Dix-
          Hallpike.
Maniobra de Hallpike-Dix: Nistagmo inducido


POSICIONAL PERIFÉRICO                       POSICIONAL CENTRAL
     Latencia: 0-40 sg ( media 8 sg)           No tiene latencia
     Duración menor de 1 minuto.               Puede persistir.
     Agotable                                  No agotable
     Fatigable                                 No fatigable. Se repite
     Dirección fija al lado sano               Dirección cambiante
     Reversible. Al sentarse se invierte       No reversible
     Gran intensidad de síntomas:              Intensidad variable. Poco cortejo
      vértigo, náuseas.                          vegetativo
VPPB:               causa más frecuente de VP .



   Vértigo de corta duración con movimiento de la cabeza (hiperextensión o
    giro en la cama) de semanas de duración y puede ser recidivante.
   20% de los pacientes con mareo.

   Etiología: desplazamiento de las otoconias del utrículo a los CS
    (traumatismo, infección, degeneración por la edad).

   Diagnóstico:
         Por la clínica
         Dix-Hallpike
VPPB:
 Tratamiento:
 Maniobra de Epley   Ejercicios de Brandt-Daroff
NEURONITIS VESTIBULAR:                                                             2º
causa de VP.
      Vértigo súbito, prolongado, con náuseas y vómitos, nistagmo
       espontáneo y desequilibrio postural sin síntomas auditivos ni de otros
       pares craneales.

      Causa: viral o vascular.

      Tratamiento:
       ◦ aliviar la sintomatológia vertiginosa y vegetativa: sedantes vestibulares y
          antiheméticos.
       ◦ favorecer la recuperación del órgano periférico (corticoides +/- rehabilitación
          vestibular).

      Evolución:
       ◦ Recuperación
       ◦ Vértigo posicional (betahistina)
       ◦ Inestabilidad (rehabilitación vestibular)
MÉNIÈRE:

   Crisis espontáneas y recurrentes de vértigo rotatorio de al
    menos 20 min de duración, pérdida auditiva, plenitud ótica,
    acúfenos, nauseas y +/- vómitos.
   Cursa con crisis paroxísticas y recurrentes.

   Causa: hydrops endolinfático de origen desconocido.

   Diagnostico: clínico excluyendo otras causas
    ◦ Exploración:
        durante la crisis nistagmo horizontal-rotatorio (hacia lado sano)
         y desviación en P. estatocinéticas hacia el lado afecto.
        Intercrisis: exploración puede ser normal +/- hipoacusia
    ◦ P. complementarias: VNG, RMN
MÉNIÈRE:
   Tratamiento:
    ◦ Médico:
        - crisis: fenotiacinas (clorpromazina 25/8h)
        - intercrisis: betahistina o diuréticos (acetazolamida/HCTZ) + dieta
           hiposódicas
    ◦ Quirúrgico:
         - descompresión del saco endolinfático
         - neurectomía vestibular
         - gentamicina intratimpánica

   Evolución:
       1. Estadio inicial: vértigo intenso recurrente impredecible.

       2. Estadio medio: vértigo con hipoacusia fluctuante y acúfeno.

       3. Estadio avanzado: disminuye el vértigo pero aparece inestabilidad,
          mayor hipoacusia no fluctuante y aumento del acúfeno.
LABERINTITIS:
    Infección laberíntica al oído medio.
    Causa: meningitis, colesteatoma (OMS)…
    Clínica:
      Vértigo
      Sordera
      Síntomas de la enfermedad causante (como infecciones
        bacterianas , víricas, fármacos…)

     Ante su sospecha diagnóstica se debe ingresar en ORL al paciente.
MÉNIÈRE            NEURITIS           VPPB
                                          VESTIBULAR

Causa                  Hidrops            Neuritis vírica    Canalitiasis/cupulol
                       endolínfatico                         itiasis.
Lesión                 Laberíntico        Retrolaberíntico   Laberíntico.
Crisis de vértigo      Repetidas.         Única.             Repetidas.
                       Duran horas.       Dura días.         Duran segundos.
Hipoacusia             Si     (al   inicio NO                NO
                       fluctuante y peor
                       en graves)
Tto fisiopatológico.   Fármacos           o Sintomático y de Maniobras         de
                       cirugúa (etiológico) las secuelas     reubicación
                                                             canalicular
INDICACIÓN DE NEUROIMAGEN:


      Crisis única de inicio súbito en >50 años con FRCV.
      Desequilibrio desproporcionado a la intensidad del vértigo.
      Nistagmo de carasterísticas centrales.
      Focalidad neurológica.
      Cefalea intensa de inicio reciente.
      Disminución del nivel de conciencia.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE:



   Clínica de mareo   o vértigo asociados a uno de los
   siguientes:

      ▪ Hipotensión aguda.
      ▪ Alteración de ECG: isquemia, BAV completo,
      taquiarritmias, QT alargado…
      ▪ Presencia de signos o síntomas neurológicos
      acompañantes en las 24h previas (descartar ACVA).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
PREFERENTE U ORDINARIA:
   CARDIOLOGÍA:
      o   enfermedad cardíaca y/o
      o   anomalías ECG asociadas

   ORL:
         Vértigo con hipoacusia
         Vértigo de etiología desconocida, recurrente o crónico,
          descartados trastornos psiquiátricos
         Dudas para el diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y
          vértigo central

   NEUROLOGÍA:
         Signos y/o síntomas neurológicos no agudos.
         Vértigo recurrente (descartada patología ORL y psiquiátrica)
 Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Vol
139,No 5S4,November 2008.
 Neurology 2008;70;2067-2074.
 Vértigo y trastornos del equilibrio SEORL.
2002.
 Guía de actuación en atención primaria
Semfyc

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Vertigo

  • 1. Servicio de ORL HARE Guadix. Tutores: Dra. Martinez. Dr. Ávila. Rosa María Alcalá García MIR 1 MFYC.
  • 2. MAREO: alteración de la orientación espacial, con falta de estabilidad o equilibrio. No ilusión de movimiento. VÉRTIGO: ilusión de movimiento falso: subjetivo/objetivo. Se acompaña de náuseas, vómitos y palidez. No hay pérdida de conciencia.
  • 3. Inestabilidad: dificultad para mantener postura y/o la marcha, necesitando puntos de apoyo. Presíncope: sensación inminente de “perder la conciencia”. Síncope: pérdida brusca de conciencia, con pérdida del tono muscular, con recuperación espontánea. Cinetosis: malestar con el movimiento rítmico o pendular. Oscilopsia: imposibilidad de leer a la vez que seguir a la cabeza rítmicamente, de un lado a otro.
  • 4.
  • 5. VÉRTIGO Manifestación clínica debida a un desorden del sistema vestibular por asimetría de la actividad neuronal derecha e izquierda causada por la afectación unilateral de:  aparato vestibular (oído interno)  nervio vestibular  núcleo vestibular o cerebelo Bilateral (ej.toxicidad por gentamicina) )puede producir desequilibrio pero no vértigo o sea una sensación de balanceo (retropulsión,anteropulsión o lateropulsión)
  • 6. El vértigo fisiológico ocurre cuando:  Hiperestimulación vestibular y cierta estabilidad visual (barco, coche) apariciendo la cinetosis. Cuando hay estabilidad vestibular y disbalance visual: utilizacion de gafas nuevas o si se pierden las referencias visuales estables (vértigo de las alturas).
  • 7. La causa :  Órganos periféricos (85%): si la causa afecta al laberinto vestibular o al nervio vestibular. A.VPPB B.Neuritis vestibular C.E. Ménière D.Otras causas A. Infección B. Fístula perilinfática (trauma)
  • 8. VÉRTIGO PATOLÓGICO: La causa :  SNC (15%): si afecta a estructuras centrales (troncoencéfalo, cerebelo y corteza cerebral). 1.Tumores intracraneales: o APC: Neurinoma VIII; Meningioma del peñasco; quistes dermoides; quistes aracnoideos o T. IV Ventrículo y T. Del Tronco cerebral (infancia) o T. Del Cerebelo 2.Patología Cerebrovascular: oIctus: S. Robo de la subclavia, S Wallenberg, infarto cerebeloso... o Migraña vertebrobasilar 3.Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis Múltiple) 5%. 4.Otras.
  • 9. VÉRTIGO: Periferico Central Inicio Repentino Lento Gravedad del vértigo Rotación intensa Mal definido Menos intenso Patrón Paroxístico,intermitente Constante Agravado por postura Si No /movimiento Náuseas/diaforesis Frecuentes Infrecuentes Nistagmo Rotatorio/horizontal/vertic Vertical al Fatiga de síntomas/signos Si No Pérdida auditiva Puede ocurrir No ocurre Membrana timpanica Puede ocurrir No ocurre anormal Síntomas/signos SNC Ausentes Por lo general sí
  • 10. Anamnesis : • AP (FRCV, enf. neurológica, antec. ansiedad o depresión, ) • toma previa de sustancias (alcohol, anticomiciales, furosemida, salicilatos…) • Infección previa • TCE u otros traumas. Dirigida:  Forma de inicio  Intensidad  Duración y frecuencia  Factores desencadenantes
  • 11. Exploración Cardiovascular: TA, ACR, pulso…  Neurológica: nivel de consciencia, pares craneales, fuerza y tono muscular, ROT…  P. cerebelosas :dismetría, disdiadococinesia.  P. estatocinéticas: Romberg ,Unterberger, P. indices Barany, (hacia que lado), : S. Armónico o Disarmónico. ORL: Otoscopia y Nistagmo (fase rápida): -indicador muy útil de disfunción vestibular, permite diferenciar vértico periférico del central. -Puede ser espontáneo (difícil de ver) o provocado: Dix- Hallpike.
  • 12.
  • 13. Maniobra de Hallpike-Dix: Nistagmo inducido POSICIONAL PERIFÉRICO POSICIONAL CENTRAL  Latencia: 0-40 sg ( media 8 sg)  No tiene latencia  Duración menor de 1 minuto.  Puede persistir.  Agotable  No agotable  Fatigable  No fatigable. Se repite  Dirección fija al lado sano  Dirección cambiante  Reversible. Al sentarse se invierte  No reversible  Gran intensidad de síntomas:  Intensidad variable. Poco cortejo vértigo, náuseas. vegetativo
  • 14.
  • 15. VPPB: causa más frecuente de VP .  Vértigo de corta duración con movimiento de la cabeza (hiperextensión o giro en la cama) de semanas de duración y puede ser recidivante.  20% de los pacientes con mareo.  Etiología: desplazamiento de las otoconias del utrículo a los CS (traumatismo, infección, degeneración por la edad).  Diagnóstico: Por la clínica Dix-Hallpike
  • 16. VPPB: Tratamiento: Maniobra de Epley Ejercicios de Brandt-Daroff
  • 17. NEURONITIS VESTIBULAR: 2º causa de VP.  Vértigo súbito, prolongado, con náuseas y vómitos, nistagmo espontáneo y desequilibrio postural sin síntomas auditivos ni de otros pares craneales.  Causa: viral o vascular.  Tratamiento: ◦ aliviar la sintomatológia vertiginosa y vegetativa: sedantes vestibulares y antiheméticos. ◦ favorecer la recuperación del órgano periférico (corticoides +/- rehabilitación vestibular).  Evolución: ◦ Recuperación ◦ Vértigo posicional (betahistina) ◦ Inestabilidad (rehabilitación vestibular)
  • 18. MÉNIÈRE:  Crisis espontáneas y recurrentes de vértigo rotatorio de al menos 20 min de duración, pérdida auditiva, plenitud ótica, acúfenos, nauseas y +/- vómitos.  Cursa con crisis paroxísticas y recurrentes.  Causa: hydrops endolinfático de origen desconocido.  Diagnostico: clínico excluyendo otras causas ◦ Exploración:  durante la crisis nistagmo horizontal-rotatorio (hacia lado sano) y desviación en P. estatocinéticas hacia el lado afecto.  Intercrisis: exploración puede ser normal +/- hipoacusia ◦ P. complementarias: VNG, RMN
  • 19. MÉNIÈRE:  Tratamiento: ◦ Médico: - crisis: fenotiacinas (clorpromazina 25/8h) - intercrisis: betahistina o diuréticos (acetazolamida/HCTZ) + dieta hiposódicas ◦ Quirúrgico: - descompresión del saco endolinfático - neurectomía vestibular - gentamicina intratimpánica  Evolución: 1. Estadio inicial: vértigo intenso recurrente impredecible. 2. Estadio medio: vértigo con hipoacusia fluctuante y acúfeno. 3. Estadio avanzado: disminuye el vértigo pero aparece inestabilidad, mayor hipoacusia no fluctuante y aumento del acúfeno.
  • 20. LABERINTITIS:  Infección laberíntica al oído medio.  Causa: meningitis, colesteatoma (OMS)…  Clínica:  Vértigo  Sordera  Síntomas de la enfermedad causante (como infecciones bacterianas , víricas, fármacos…) Ante su sospecha diagnóstica se debe ingresar en ORL al paciente.
  • 21. MÉNIÈRE NEURITIS VPPB VESTIBULAR Causa Hidrops Neuritis vírica Canalitiasis/cupulol endolínfatico itiasis. Lesión Laberíntico Retrolaberíntico Laberíntico. Crisis de vértigo Repetidas. Única. Repetidas. Duran horas. Dura días. Duran segundos. Hipoacusia Si (al inicio NO NO fluctuante y peor en graves) Tto fisiopatológico. Fármacos o Sintomático y de Maniobras de cirugúa (etiológico) las secuelas reubicación canalicular
  • 22. INDICACIÓN DE NEUROIMAGEN:  Crisis única de inicio súbito en >50 años con FRCV.  Desequilibrio desproporcionado a la intensidad del vértigo.  Nistagmo de carasterísticas centrales.  Focalidad neurológica.  Cefalea intensa de inicio reciente.  Disminución del nivel de conciencia.
  • 23. CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE: Clínica de mareo o vértigo asociados a uno de los siguientes: ▪ Hipotensión aguda. ▪ Alteración de ECG: isquemia, BAV completo, taquiarritmias, QT alargado… ▪ Presencia de signos o síntomas neurológicos acompañantes en las 24h previas (descartar ACVA).
  • 24. CRITERIOS DE DERIVACIÓN PREFERENTE U ORDINARIA: CARDIOLOGÍA: o enfermedad cardíaca y/o o anomalías ECG asociadas ORL:  Vértigo con hipoacusia  Vértigo de etiología desconocida, recurrente o crónico, descartados trastornos psiquiátricos  Dudas para el diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y vértigo central NEUROLOGÍA:  Signos y/o síntomas neurológicos no agudos.  Vértigo recurrente (descartada patología ORL y psiquiátrica)
  • 25.  Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Vol 139,No 5S4,November 2008.  Neurology 2008;70;2067-2074.  Vértigo y trastornos del equilibrio SEORL. 2002.  Guía de actuación en atención primaria Semfyc