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Biol. Carlos Béjar Lozano
Patólogo Clínico
Jefe del Depto de Inmunología
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 VIH
 VPH
 Herpes
 Hepatitis
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• No son exclusivos de transmisión Sexual
• Parenteral: transfusiones de sangre y sus derivados
• Picaduras con material contaminado como agujas hipodérmicas
(drogas endovenosas), material quirúrgico, tatuajes, acupuntura.
• Vertical: perinatal, infección intrauterina.
• Exposición cutánea de secreciones contaminadas
OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN DE LOS
VIRUSVIRUS DE TRANSMISION SEXUAL
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• Sexual
* Exposición percutánea
y de mucosas a fluidos
corporales infectados.
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* Embarazo de madre infectada
* Lactancia de madre infectada
* Contacto sexual con personas
infectadas
Personal ocupacional
expuesto:
* Contacto con sangre
y fluidos contaminados
o sus derivados, aún
en piel íntegra.
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Usuarios de drogas
endovenosas
Grupos de riesgo 2
“alto reciclaje” viral
Promiscuidad
Prostitución
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Otros datos clínicos que nos
permiten conocer su evolución,
son la presencia de infecciones
oportunistas y el tipo de gérmenes
que se presenten.
Existen dos parámetros que involucran
el manejo de pacientes infectados:
 Carga Viral del VIH:
 Subpoblaciones de Linfocitos
La estructura del VIH-1 y el VIH-2 es la misma, variando solo la
estructura molecular y antigénica de algunos de sus componentes.
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Cada partícula de color
verde corresponde a un
virus en proceso de
exocitosis.
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 Diagnóstico inicial por técnica deDiagnóstico inicial por técnica de ELISAELISA..
- Prueba- Prueba presuntivapresuntiva solamente.solamente.
-- RequiereRequiere ratificarseratificarse al menos con segunda muestra antes deal menos con segunda muestra antes de
confirmatoria, checando condiciones óptimas de muestra.confirmatoria, checando condiciones óptimas de muestra.
 Nunca definir al paciente comoNunca definir al paciente como VIH +,VIH +, pero considerarlopero considerarlo
como tal hasta demostrar lo contrario.como tal hasta demostrar lo contrario.
- Seleccionar técnica adecuada: sensibilidad y especificidad- Seleccionar técnica adecuada: sensibilidad y especificidad
de monoclonales, contra fracciones mas inmunogénicas, conde monoclonales, contra fracciones mas inmunogénicas, con
monoclonales de mayor avidez (coctel de monoclonales)monoclonales de mayor avidez (coctel de monoclonales)
 Confirmación por técnica de Western-Blot.Confirmación por técnica de Western-Blot.
- Identifica anticuerpos del paciente, contra diferentes- Identifica anticuerpos del paciente, contra diferentes
fracciones del VIH.fracciones del VIH.
- No discrimina cantidad de virus presente ni mutaciones- No discrimina cantidad de virus presente ni mutaciones
en el virus. Solo discrimina entre VIH-1 y VIH-2.en el virus. Solo discrimina entre VIH-1 y VIH-2.
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Técnicas de ELISA (Primeras Generaciones de Reactivos)Técnicas de ELISA (Primeras Generaciones de Reactivos)
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Laboratorios Clínicos
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Laboratorios Clínicos
Diagnostico por
Inmunoelectrotransferencia
(western blot)
-Cada banda representa un Ac contra
una fracción viral
-Se contrasta contra un corrimiento de
antigenos/proteinas de peso molecular
conocido
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Laboratorios Clínicos
Interpretación
Para VIH-1
Interpretación
Para VIH-2
ESTUDIO DE
GENOTIPO DE VIH:
DETECCION DE MUTACIONES QUE
CONFIEREN RESISTENCIA A
ANTI-RETROVIRALES
NRTI´s = Nucleoside ReverseNRTI´s = Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor´sTranscriptase Inhibitor´s
NNRTI´s = Non Nucleoside ReverseNNRTI´s = Non Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor´sTranscriptase Inhibitor´s
PI´s = Protease Inhibitor´sPI´s = Protease Inhibitor´s
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Laboratorios Clínicos
 Los médicos necesitan los valores de Carga Viral y
Subpoblaciones de Linfocitos para evaluar a un paciente y su
estado en un momento dado.
 La CV evalúa la actividad viral, mientras que las células
CD4+ evalúan el estado inmune del paciente.
 Generalmente existe una correlación inversa: A mayor CV menor
cantidad de células CD4+
 El Genotipo del VIH evalúa resistencia a anti-retrovirales de la
cepa de VIH de un paciente en lo particular.
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Sc. Am. Vol 273
No 2 Agosto ´95Servi-Med
Laboratorios Clínicos
 Metodología para cuantificarMetodología para cuantificar
 Carga Viral:Carga Viral:
Reacción en Cadena de laReacción en Cadena de la
Polimerasa (rtPCR)Polimerasa (rtPCR)
 Metodología para el estudio de las
Subpoblaciones de Linfocitos:
Citometría de Flujo y anticuerpos
monoclonales
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Laboratorios Clínicos
Citómetro de flujo
Coulter EPICS XLmcl
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Laboratorios Clínicos
Interpretación de Resultados:
Relación CD3+CD4+ / CD3+CD4+ Normal
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Interpretación de Resultados:
Relación CD3+CD4+ / CD3+CD4+ Anormal
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CD4 < 350 cel/mm3
con Carga Viral (copias/ml):
% PROGRESION A SIDA
bDNA RT-PCR N 3 años 6 años 9 años
< 500 < 1,500 - - - -
500 – 3,000 1,500 – 7,000 30 0 18.8 30.6
3,000 – 10,000 7,000 – 20,000 51 8.0 42.2 65.6
10,000 – 30,000 20,000 – 55,000 73 40.1 72.9 86.2
> 30,000 > 55,000 174 72.9 92.7 95.6
CD4 351 - 500 cel/mm3
con Carga Viral (copias/ml):
% PROGRESION A SIDA
bDNA RT-PCR N 3 años 6 años 9 años
< 500 < 1,500 - - - -
500 – 3,000 1,500 – 7,000 47 4.4 22.1 46.9
3,000 – 10,000 7,000 – 20,000 105 5.9 39.8 60.7
10,000 – 30,000 20,000 – 55,000 121 15.1 57.2 78.6
> 30,000 > 55,000 121 47.9 77.7 94.4
http://www.hivatis.org/spanish/Sp_adult/text/tables.html
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Al final del 2º ciclo
hay 4 copias de DNA
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Al final de 30 ciclos
se acumulan
536´850,912
copias de DNA
8´400,000 copias/ml
Cantidad NO
detectable
520 copias/ml
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La PCR cuantitativa (quantitative polymerase chain reaction; qPCR o Q-PCR)
o PCR en tiempo real (real time PCR; RT-qPCR) es una variante de la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizada para amplificar y
simultáneamente cuantificar de forma absoluta el producto de la amplificación
de ADN.
- Para ello emplea, del mismo modo que la PCR convencional, un molde de
ADN, al menos un par de cebadores específicos, dNTPs, un
tampón de reacción adecuado, y una ADN polimerasa termoestable.
- A dicha mezcla se le adiciona una sustancia marcada con un fluoróforo que,
en un termociclador que albergue sensores para medir fluorescencia tras
excitar el fluoróforo a la longitud de onda apropiada, permita medir la tasa de
generación de uno o más productos específicos.
rtPCR: Medición de la Carga ViralrtPCR: Medición de la Carga Viral
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La medición se realiza en cada ciclo de amplificación, por lo que
también se le denomina PCR en tiempo real (es decir, PCR inmediata,
simultánea).
rtPCR: Medición de la Carga ViralrtPCR: Medición de la Carga Viral
(de cualquier virus; VIH, VHB, VHC…)(de cualquier virus; VIH, VHB, VHC…)
Medición de amplificación de DNA
en un ciclo y discriminación de
dobletes de primers
Curvas de regresión lineal log para
el cálculo del número de copias de
DNA basado en múltiples ciclos.
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Virus del Papiloma Humano (VPH)
• Los VPH son virus de ADN
• Género: Papillomavirus
• Familia: Papovaviridae
• Tamaño: 50-55 nm
• Capside icosaédrica, (72 capsómeros)
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
 Papilomavirus cutáneos
Verrugas cutáneas
Virus del Papiloma Humano (VPH)
Papilomavirus mucosos
Bajo riesgo: Neoplasias benignas
Verrugas y Condilomas acuminados
Alto riesgo: Neoplasias malignas
Condilomas invertidos
Cáncer de cuello uterino,
Cáncer de vulva, vagina, ano y pene
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Laboratorios Clínicos
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANA
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
 Tracto ano-genital 40 tipos
Por su asociación con el cáncer
cervical y lesiones precursoras:
• VPH Bajo Riesgo: 6,11, 40,42, 43, 44,
54, 61, 70, 72 y 81
• VPH Alto Riesgo: 16, 18, 31, 33, 34,
35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 66, 68, 70
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
 Ser menor de 25 años
 Primera relación sexual antes de
los 17 años
 Parejas múltiples u ocasionales
 Pareja masculina que tiene o ha
tenido múltiples parejas sexuales
 Padecer enfermedades
sexualmente transmisibles
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
 La resistencia del virus al calor y deshidratación,
lo hace factible de infectar a través de fómites.
 El uso del condón no garantiza la protección
contra la infección del VPH
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
CITOLOGIA
VAGINAL
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Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
CITOLOGIA VAGINAL
(Papanicolau)
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
CAPTURA DE HIBRIDOS: Uso de
sondas de DNA complementario de múltiples
cepas de VPH
Servi-Med
Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
Membranas de nitrocelulosa
Con las sondas virales específicas
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Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
 Familia con mas de 100 especies en toda la naturaleza.
 Formado por dsDNA lineal, con aprox 74 genes.
 La liberación del virus por destrucción celular (ciclo lisogénico).
 Pueden infectar: neuronas, células epiteliales (boca, genitales, piel),
fibroblástos, linfocitos u otros tipos celulares distintos.
 Lesión como vesícula ampollosa agrupadas en racimo, rodeada
por halo rojo
 Forma latente en neuronas
 Al menos 8 especies son
específicas para humanos:
◦ HSV-1 y HSV-2
◦ Varicela
◦ VEB
◦ CMV
◦ HHV6, HHV7, HHV8
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 ALFAVIRUS:
- Ciclo reproductivo relativamente corto y crecimiento fácil en cultivo
- Eficiente destrucción celular y alta capacidad para establecer latencia en ganglios
nerviosos.
- Existen 2 géneros: Simplexvirus (HSV-1 y 2), y Varicellovirus (VZV,
pseudorabia y herpes equino 1).
 BETAVIRUS:
- Tienen un rango de huésped muy estrecho.
- El ciclo reproductivo es lento y crecen muy lentamente en cultivos.
- La célula infectada puede aumentar mucho de tamaño (citomegalia).
- El virus puede permanecer en latencia en glándulas secretoras, células linfoides,
riñón y otros tejidos.
- Existen 2 géneros: Cytomegalovirus (HCMV) y Muromegalovirus (MCMV).
 GAMMAVIRUS:
- In vitro, todos los miembros de este grupo se replican en células linfoblásticas,
aunque en algunos casos pueden lisar células fibroblásticas o epiteliales.
- Existen virus específicos de linfocitos T y B. Se suele inducir la fase de latencia.
- Existen 2 géneros: Lymphocryptovirus (EBV) y el Rhadinovirus (herpesvirus
saimiri)
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Terminaciones empleadas en terminología de clasificación de los virus:
Familia: -viridae  ej. Filoviridae, Herpesviridae
Subfamilia: -virinae  ej. Alphaherpesvirinae, beta y gammavirinae
Género: -virus  ej. Ebolavirus Zaire, HCMV, EBV, HSV
Alphaherpesvirinae Herpes Simplex Virus 1 (HHV-1)
Herpes Simplex Virus 2 (HHV-2)
Varicella zoster virus (HHV-3)
Herpes genital, estomatitis aguda
y llaga labial del resfriado.
Encefalitis.
Herpes genital, encefalitis.
Varicela, Herpes Zóster
Betaherpesvirinae Citomegalovirus Humano (HHV-5)
Herpes virus 6
Herpes virus 7
Mononucleosis infecciosa,
hepatitis, neumonitis.
Roseola, pneumonitis
Roseola
Gammaherpesvirinae Epstein Barr virus (HHV-4)
Herpes virus 8
Mononucleosis infecciosa,
hepatitis, linfomas B.
Linfomas B y Sarcoma de Kaposi
(infección secundaria por HHV-3)
Herpes
Zoster
Varicela Zoster
(infección primaria por HHV-3
 El herpes es una de las enfermedades de transmisión sexual más
comunes. Es causada por el virus del herpes simple de tipo 1 y 2 pero en
infección genital es más común el HSV tipo 2
 El HSV tipo 1 solo es responsable solo de 5-10 % de los herpes
genitales y de hasta un 90 % de los herpes labiales.
 Causas: Contacto oral-genital o contacto genital-genital con
una persona que tiene la infección por HSV-2.
 Los brotes del HSV-1 genital reaparecen con menos
regularidad que los brotes del HSV-2 genital.
 Estas lesiones no deben muestrearse para cultivo u otro estudio.
Su abordaje es por serología, excepto por sospecha de
complicación con infección bacteriana.
 Se estima que entre el 20-40% de los niños sanos y entre el
50-70% de los adultos sanos presentan anticuerpos
producidos tras la exposición al virus del herpes tipo 1.
 Para el herpes tipo 2 la frecuencia se sitúa entre el 0-5% de
los niños y 20-50% de los adultos.
 Alta prevalencia de pacientes con anticuerpos
positivos en los que no se han presentado lesiones
herpéticas
 La alta positividad para Ac anti-Herpes1 & 2 obliga a que la
interpretación se haga en correlación con la
clínica.
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Laboratorios Clínicos
 Ac IgM Anti-Herpes Indican exposición resiente al virus.
Apoya diagnóstico de INFECCIÓN ACTIVA en presencia de
lesiones típicas por este virus.
 Ac IgG Anti-Herpes solo indican que el paciente ha estado
expuesto al virus, con o sin historia de lesiones típicas del
virus.
 En presencia de lesiones sugestivas o dudosas,
puede llegar a ser conveniente una segunda
determinación para confirmar la infección por
aumento del titulo de anticuerpos.
 Técnica para investigar Ac Anti-Herpes 1 & 2:  ELISAELISA.
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 Es un virus de forma esférica de 42 nm de diámetro con dos zonas, una interna
de 27 nm denominada núcleo o core, donde se encuentra el genoma, y una
envoltura externa de composición lipoproteica.
 El VHB es un virus DNA y se clasifica dentro del orden de los Hepadnavirus,
en el grupo que infecta exclusivamente a los mamíferos
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 Periodo de Incubación: 60 a 90 días
 Los anticuerpos contra el HBVsAg confieren protección
contra reinfección:  VACUNA
 Ictericia
Si infección ocurre en < 5 años : < 10 % de los casos
Si infección ocurre en > 5 años: 30 a 50 % idem
 Cronicidad:
Si infección ocurre en < 5 años : cronicidad = 30 %
Si infección ocurre en > 5 años : cronicidad = 2 a 10 %
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Infección con HBVInfección con HBV
Hepatitis B Aguda Hepatitis B CrónicaHepatitis B Crónica
Con resolución
favorable 99 %
Fulminante
< 1%
Hepatitis
Crónica Activa
Portador
Asintomático..?
Latente..?
Cirrosis Carcinoma
Hepatocelular
< 90% < 10%
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 HBsAg: Infección aguda o crónica
 HBeAg: Actividad de replicación viral
 Anti-HBc IgM: Infección aguda
 Anti-HBc IgG: Memoria inmunológica
 Anti-HBs: Inmunidad / infección liberada
 DNA-VHB (rtPCR): Cuantificación de carga
viral
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HBsAg (Antígeno de superficie del VHB)
- Marcador de infección activa e infectividad.
- La negatividad excluye infección por VHB.
- La positividad por un período mayor a 6 meses
indica portador crónico.
- Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de
infección mediante técnicas de inmunoanálisis
enzimático (ELISA).
Marcadores serológicos en el
curso de la infección por VHB
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 La posibilidad de que exista infección siendo este marcador
serológico negativo sólo se puede dar en tres circunstancias
excepcionales:
1. Durante el primer mes del periodo de incubación de la
infección.
2. En la fase de resolución de la infección cuando se ha
negativizado el antígeno sin llegar a desarrollarse anti-HBs
todavía.
3. En el caso de mutación del VHB que determina una
incapacidad de éste para sintetizar el HBsAg.
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 Proteína que se produce por escisión de la proteína precore y
core,
 Positividad indica la replicación viral.
 La negatividad de este marcador no implica la ausencia de
ésta. Hay enfermos infectados por virus mutantes que no
sintetizan el HBeAg y no lo presentan en suero a pesar de la
existencia de replicación viral.
 Ayuda a identificar si la cepa del virus infectante es
nativa (si expresa el HBeAg en el suero) o mutante
(si no lo expresa).
 Hace años se le otorgaba a estas diferencias un valor
pronóstico y de respuesta terapéutica, pero esto se ha ido
perdiendo conforme se ha conocido mejor la historia natural de
la infección y la importancia de las mutaciones.
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 Las indicaciones actuales para solicitar la
determinación de DNA del VHB son:
1.1. Valoración inicialValoración inicial de una infección crónica por el
VHB, ya que la replicación es un factor de progresión
de la enfermedad y de su actividad.
2. Monitorear el tratamiento con antivirales o
interferón en las hepatitis crónicas por VHB.
3. No es necesario para el diagnóstico y
seguimiento de una hepatitis aguda por el VHB
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 Familia Flaviviridae, Genero, HepacivirusHepacivirus.
 Tiene forma esférica de aprox 50 nm y posee envoltura externa y un core
que contiene al material genético
 El genoma del VHC consta de una cadena de RNA que codifica para:
proteína de nucleocápside, de núcleo, de la envoltura y proteínas no
estructurales (complejo replicasa del ARN viral).
Envoltura externa
Core o
envoltura interna
RNA monocatenario
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 Periodo de incubación: 6-8 semanas.
 La infección aguda puede ser sintomática, o cursar con malestar general,
nauseas y dolor en hipocondrio derecho.
 En estudios de laboratorio presenta aumentos de las PFH.
 Coliuria e ictericia (solo en el 25 % de los casos).
 Hasta el 70 % de los casos de hepatitis C aguda evolucionan a la
cronicidad y se estima que el 10 % de los pacientes con hepatitis C
crónica progresan hacia la cirrosis luego de 20 años de iniciada la
enfermedad.
 Los pacientes infectados por el VHC, especialmente los que tienen cirrosis,
presentan un riesgo mayor de padecer carcinoma hepatocelular.
  Muchos casos de hepatitis C crónica ocurren en personas sin
antecedentes de hepatitis C aguda.
 La tercera parte de los pacientes con Hepatitis C crónica tienen
valores de transaminasas normales o casi normales  MAL
PRONÓSTICO
 NO HAY MANIFESTACIÓNES GENITALES DE INFECCIÓN POR HEPATITIS B o C
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 Se inyectan drogas ilícitas o comparten agujas con alguien que tenga hepatitis
C.
 Hayan estado sometidas a diálisis renal durante mucho tiempo.
 Tienen contacto frecuente con sangre en su trabajo (por ejemplo, un trabajador
de la salud).
 Nacieron de una madre infectada con hepatitis C.
 Recibieron una transfusión de sangre antes de julio de 1992.
 Les hicieron un tatuaje o acupuntura con agujas reutilizadas.
 Recibieron un trasplante de órganos de un donante con hepatitis C.
 Comparten elementos de uso personal, como cepillos de dientes o rastrillos, con
alguien que tiene hepatitis C (menos común).
 Recibieron una transfusión de sangre mal tamizada
 Tienen relaciones sexuales sin protección con una persona que padece
hepatitis C.
 NO HAY MANIFESTACIÓNES GENITALES DE INFECCIÓN POR
HEPATITIS B o C
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Laboratorios Clínicos
Pruebas de
Confirmación:
 Se utilizan luego de una prueba de
ELISA positiva e incluyen:
 RIBA recombinant immunoblot
assay (western blot para
detectar anticuerpos
específicos)
 Carga Viral (UI/mL):
Detección cuantitativa del
ARN del VHC
 Cobas-Amplicolor,
 Versant HCV-RNA.
Pruebas de Laboratorio:
Anticuerpos Anti - VHC.
 ELISA es el estándar
 La prueba de ELISA (3ª gen) tiene
una sensibilidad del 97 % por lo que
se utiliza como Tamizaje de la
infección por VHC.
 Se positiviza a las 6-8 semanas del
inicio de la infección.
 Diferenciar anticuerpos IgM &
IgG no son útiles en la clínica.
 Los anticuerpos no confieren
protección contra reinfección:
 NO HAY VACUNA
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Laboratorios Clínicos
 Hay 6 genotipos del VHC (del 1 a 6) con tres grupos subdivididos
(1a y 1b, 2a, 2b y 2c, 3a, 3b y 3c).
 Los genotipos 1a, 1b, 2a, 2b, 2c y 3a se encuentra en el 90%
de las infecciones por el VHC en América del Norte y en
Sudamérica, Europa, Rusia, China, Japón, Australia y Nueva
Zelanda.
 Genotipo 3: en Africa y en adictos a drogas ilicitas.
 Genotipo 4: presentes en Africa y Medio oriente. En un estudio
egipcio, mas del 90 % de los casos estudiados eran de este
genotipo.
 Genotipos 5 y 6: presentes en Sudamerica y el Suroeste de Asia.
 El 45%El 45% de las personas con el genotipo 1 del VHC tienen una respuesta
sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento,
 El 75%El 75% de las personas con genotipo 2 o 3 del VHC tienen una respuesta
sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento.
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• El 90% de los casos se asocia a
transfusiones y diálisis, son muy
pocos los asociados a relaciones
sexuales y por transmisión
perinatal.
• Hasta el 50 % de las parejas
sexuales de personas infectadas,
llegan a contraer la Hepatitis C.
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◦ Insuficiencia renal terminal o hemodiálisis, en las cuales se
ha registrado una seroprevalencia de 6.7 y 10.2%
◦ Adultos (con mas de dos parejas sexuales) asistentes de
clínicas de detección de ETS, prevalencia de 2% de anti-
VHC
◦ Bancos de sangre / donadores: en México entre los años
1999 y 2003, se notificó en México, una frecuencia de
0.76 % del marcador anti-VHC (ELISA) en más de un
millón de donaciones realizadas cada año
  Cronicidad de entre el 50 a 70 % de los casos.
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  • 1. Biol. Carlos Béjar Lozano Patólogo Clínico Jefe del Depto de Inmunología Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 2.  VIH  VPH  Herpes  Hepatitis Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 3. • No son exclusivos de transmisión Sexual • Parenteral: transfusiones de sangre y sus derivados • Picaduras con material contaminado como agujas hipodérmicas (drogas endovenosas), material quirúrgico, tatuajes, acupuntura. • Vertical: perinatal, infección intrauterina. • Exposición cutánea de secreciones contaminadas OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN DE LOS VIRUSVIRUS DE TRANSMISION SEXUAL Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 4. • Sexual * Exposición percutánea y de mucosas a fluidos corporales infectados. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 6. * Embarazo de madre infectada * Lactancia de madre infectada * Contacto sexual con personas infectadas Personal ocupacional expuesto: * Contacto con sangre y fluidos contaminados o sus derivados, aún en piel íntegra. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 7. Usuarios de drogas endovenosas Grupos de riesgo 2 “alto reciclaje” viral Promiscuidad Prostitución Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 8. Otros datos clínicos que nos permiten conocer su evolución, son la presencia de infecciones oportunistas y el tipo de gérmenes que se presenten. Existen dos parámetros que involucran el manejo de pacientes infectados:  Carga Viral del VIH:  Subpoblaciones de Linfocitos
  • 9. La estructura del VIH-1 y el VIH-2 es la misma, variando solo la estructura molecular y antigénica de algunos de sus componentes. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 10. Cada partícula de color verde corresponde a un virus en proceso de exocitosis. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 11.
  • 14.  Diagnóstico inicial por técnica deDiagnóstico inicial por técnica de ELISAELISA.. - Prueba- Prueba presuntivapresuntiva solamente.solamente. -- RequiereRequiere ratificarseratificarse al menos con segunda muestra antes deal menos con segunda muestra antes de confirmatoria, checando condiciones óptimas de muestra.confirmatoria, checando condiciones óptimas de muestra.  Nunca definir al paciente comoNunca definir al paciente como VIH +,VIH +, pero considerarlopero considerarlo como tal hasta demostrar lo contrario.como tal hasta demostrar lo contrario. - Seleccionar técnica adecuada: sensibilidad y especificidad- Seleccionar técnica adecuada: sensibilidad y especificidad de monoclonales, contra fracciones mas inmunogénicas, conde monoclonales, contra fracciones mas inmunogénicas, con monoclonales de mayor avidez (coctel de monoclonales)monoclonales de mayor avidez (coctel de monoclonales)  Confirmación por técnica de Western-Blot.Confirmación por técnica de Western-Blot. - Identifica anticuerpos del paciente, contra diferentes- Identifica anticuerpos del paciente, contra diferentes fracciones del VIH.fracciones del VIH. - No discrimina cantidad de virus presente ni mutaciones- No discrimina cantidad de virus presente ni mutaciones en el virus. Solo discrimina entre VIH-1 y VIH-2.en el virus. Solo discrimina entre VIH-1 y VIH-2. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 15. Técnicas de ELISA (Primeras Generaciones de Reactivos)Técnicas de ELISA (Primeras Generaciones de Reactivos) Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 17.
  • 18. Diagnostico por Inmunoelectrotransferencia (western blot) -Cada banda representa un Ac contra una fracción viral -Se contrasta contra un corrimiento de antigenos/proteinas de peso molecular conocido Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 20.
  • 21. ESTUDIO DE GENOTIPO DE VIH: DETECCION DE MUTACIONES QUE CONFIEREN RESISTENCIA A ANTI-RETROVIRALES NRTI´s = Nucleoside ReverseNRTI´s = Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor´sTranscriptase Inhibitor´s NNRTI´s = Non Nucleoside ReverseNNRTI´s = Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor´sTranscriptase Inhibitor´s PI´s = Protease Inhibitor´sPI´s = Protease Inhibitor´s Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 22.  Los médicos necesitan los valores de Carga Viral y Subpoblaciones de Linfocitos para evaluar a un paciente y su estado en un momento dado.  La CV evalúa la actividad viral, mientras que las células CD4+ evalúan el estado inmune del paciente.  Generalmente existe una correlación inversa: A mayor CV menor cantidad de células CD4+  El Genotipo del VIH evalúa resistencia a anti-retrovirales de la cepa de VIH de un paciente en lo particular. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 23. Sc. Am. Vol 273 No 2 Agosto ´95Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 24.  Metodología para cuantificarMetodología para cuantificar  Carga Viral:Carga Viral: Reacción en Cadena de laReacción en Cadena de la Polimerasa (rtPCR)Polimerasa (rtPCR)  Metodología para el estudio de las Subpoblaciones de Linfocitos: Citometría de Flujo y anticuerpos monoclonales Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 25. Citómetro de flujo Coulter EPICS XLmcl Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 26. Interpretación de Resultados: Relación CD3+CD4+ / CD3+CD4+ Normal Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 27. Interpretación de Resultados: Relación CD3+CD4+ / CD3+CD4+ Anormal Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 28. CD4 < 350 cel/mm3 con Carga Viral (copias/ml): % PROGRESION A SIDA bDNA RT-PCR N 3 años 6 años 9 años < 500 < 1,500 - - - - 500 – 3,000 1,500 – 7,000 30 0 18.8 30.6 3,000 – 10,000 7,000 – 20,000 51 8.0 42.2 65.6 10,000 – 30,000 20,000 – 55,000 73 40.1 72.9 86.2 > 30,000 > 55,000 174 72.9 92.7 95.6 CD4 351 - 500 cel/mm3 con Carga Viral (copias/ml): % PROGRESION A SIDA bDNA RT-PCR N 3 años 6 años 9 años < 500 < 1,500 - - - - 500 – 3,000 1,500 – 7,000 47 4.4 22.1 46.9 3,000 – 10,000 7,000 – 20,000 105 5.9 39.8 60.7 10,000 – 30,000 20,000 – 55,000 121 15.1 57.2 78.6 > 30,000 > 55,000 121 47.9 77.7 94.4 http://www.hivatis.org/spanish/Sp_adult/text/tables.html
  • 30. Al final del 2º ciclo hay 4 copias de DNA Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 31. Al final de 30 ciclos se acumulan 536´850,912 copias de DNA
  • 32. 8´400,000 copias/ml Cantidad NO detectable 520 copias/ml Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 33. La PCR cuantitativa (quantitative polymerase chain reaction; qPCR o Q-PCR) o PCR en tiempo real (real time PCR; RT-qPCR) es una variante de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizada para amplificar y simultáneamente cuantificar de forma absoluta el producto de la amplificación de ADN. - Para ello emplea, del mismo modo que la PCR convencional, un molde de ADN, al menos un par de cebadores específicos, dNTPs, un tampón de reacción adecuado, y una ADN polimerasa termoestable. - A dicha mezcla se le adiciona una sustancia marcada con un fluoróforo que, en un termociclador que albergue sensores para medir fluorescencia tras excitar el fluoróforo a la longitud de onda apropiada, permita medir la tasa de generación de uno o más productos específicos. rtPCR: Medición de la Carga ViralrtPCR: Medición de la Carga Viral Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 34. La medición se realiza en cada ciclo de amplificación, por lo que también se le denomina PCR en tiempo real (es decir, PCR inmediata, simultánea). rtPCR: Medición de la Carga ViralrtPCR: Medición de la Carga Viral (de cualquier virus; VIH, VHB, VHC…)(de cualquier virus; VIH, VHB, VHC…) Medición de amplificación de DNA en un ciclo y discriminación de dobletes de primers Curvas de regresión lineal log para el cálculo del número de copias de DNA basado en múltiples ciclos. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 35. Virus del Papiloma Humano (VPH) • Los VPH son virus de ADN • Género: Papillomavirus • Familia: Papovaviridae • Tamaño: 50-55 nm • Capside icosaédrica, (72 capsómeros) Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 36.  Papilomavirus cutáneos Verrugas cutáneas Virus del Papiloma Humano (VPH) Papilomavirus mucosos Bajo riesgo: Neoplasias benignas Verrugas y Condilomas acuminados Alto riesgo: Neoplasias malignas Condilomas invertidos Cáncer de cuello uterino, Cáncer de vulva, vagina, ano y pene Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 37. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANA Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 38.  Tracto ano-genital 40 tipos Por su asociación con el cáncer cervical y lesiones precursoras: • VPH Bajo Riesgo: 6,11, 40,42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81 • VPH Alto Riesgo: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 66, 68, 70 Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 39. Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 40.  Ser menor de 25 años  Primera relación sexual antes de los 17 años  Parejas múltiples u ocasionales  Pareja masculina que tiene o ha tenido múltiples parejas sexuales  Padecer enfermedades sexualmente transmisibles Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 41.  La resistencia del virus al calor y deshidratación, lo hace factible de infectar a través de fómites.  El uso del condón no garantiza la protección contra la infección del VPH Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 43. CITOLOGIA VAGINAL (Papanicolau) Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 44. CAPTURA DE HIBRIDOS: Uso de sondas de DNA complementario de múltiples cepas de VPH Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 45. Membranas de nitrocelulosa Con las sondas virales específicas Servi-Med Laboratorios Clínicos Cortesía: Dra Sandra Guadalupe Sánchez
  • 46.  Familia con mas de 100 especies en toda la naturaleza.  Formado por dsDNA lineal, con aprox 74 genes.  La liberación del virus por destrucción celular (ciclo lisogénico).  Pueden infectar: neuronas, células epiteliales (boca, genitales, piel), fibroblástos, linfocitos u otros tipos celulares distintos.  Lesión como vesícula ampollosa agrupadas en racimo, rodeada por halo rojo  Forma latente en neuronas  Al menos 8 especies son específicas para humanos: ◦ HSV-1 y HSV-2 ◦ Varicela ◦ VEB ◦ CMV ◦ HHV6, HHV7, HHV8 Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 47.  ALFAVIRUS: - Ciclo reproductivo relativamente corto y crecimiento fácil en cultivo - Eficiente destrucción celular y alta capacidad para establecer latencia en ganglios nerviosos. - Existen 2 géneros: Simplexvirus (HSV-1 y 2), y Varicellovirus (VZV, pseudorabia y herpes equino 1).  BETAVIRUS: - Tienen un rango de huésped muy estrecho. - El ciclo reproductivo es lento y crecen muy lentamente en cultivos. - La célula infectada puede aumentar mucho de tamaño (citomegalia). - El virus puede permanecer en latencia en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos. - Existen 2 géneros: Cytomegalovirus (HCMV) y Muromegalovirus (MCMV).  GAMMAVIRUS: - In vitro, todos los miembros de este grupo se replican en células linfoblásticas, aunque en algunos casos pueden lisar células fibroblásticas o epiteliales. - Existen virus específicos de linfocitos T y B. Se suele inducir la fase de latencia. - Existen 2 géneros: Lymphocryptovirus (EBV) y el Rhadinovirus (herpesvirus saimiri) Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 48. Terminaciones empleadas en terminología de clasificación de los virus: Familia: -viridae  ej. Filoviridae, Herpesviridae Subfamilia: -virinae  ej. Alphaherpesvirinae, beta y gammavirinae Género: -virus  ej. Ebolavirus Zaire, HCMV, EBV, HSV Alphaherpesvirinae Herpes Simplex Virus 1 (HHV-1) Herpes Simplex Virus 2 (HHV-2) Varicella zoster virus (HHV-3) Herpes genital, estomatitis aguda y llaga labial del resfriado. Encefalitis. Herpes genital, encefalitis. Varicela, Herpes Zóster Betaherpesvirinae Citomegalovirus Humano (HHV-5) Herpes virus 6 Herpes virus 7 Mononucleosis infecciosa, hepatitis, neumonitis. Roseola, pneumonitis Roseola Gammaherpesvirinae Epstein Barr virus (HHV-4) Herpes virus 8 Mononucleosis infecciosa, hepatitis, linfomas B. Linfomas B y Sarcoma de Kaposi
  • 49. (infección secundaria por HHV-3) Herpes Zoster Varicela Zoster (infección primaria por HHV-3
  • 50.  El herpes es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes. Es causada por el virus del herpes simple de tipo 1 y 2 pero en infección genital es más común el HSV tipo 2  El HSV tipo 1 solo es responsable solo de 5-10 % de los herpes genitales y de hasta un 90 % de los herpes labiales.  Causas: Contacto oral-genital o contacto genital-genital con una persona que tiene la infección por HSV-2.  Los brotes del HSV-1 genital reaparecen con menos regularidad que los brotes del HSV-2 genital.
  • 51.  Estas lesiones no deben muestrearse para cultivo u otro estudio. Su abordaje es por serología, excepto por sospecha de complicación con infección bacteriana.
  • 52.  Se estima que entre el 20-40% de los niños sanos y entre el 50-70% de los adultos sanos presentan anticuerpos producidos tras la exposición al virus del herpes tipo 1.  Para el herpes tipo 2 la frecuencia se sitúa entre el 0-5% de los niños y 20-50% de los adultos.  Alta prevalencia de pacientes con anticuerpos positivos en los que no se han presentado lesiones herpéticas  La alta positividad para Ac anti-Herpes1 & 2 obliga a que la interpretación se haga en correlación con la clínica. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 53.  Ac IgM Anti-Herpes Indican exposición resiente al virus. Apoya diagnóstico de INFECCIÓN ACTIVA en presencia de lesiones típicas por este virus.  Ac IgG Anti-Herpes solo indican que el paciente ha estado expuesto al virus, con o sin historia de lesiones típicas del virus.  En presencia de lesiones sugestivas o dudosas, puede llegar a ser conveniente una segunda determinación para confirmar la infección por aumento del titulo de anticuerpos.  Técnica para investigar Ac Anti-Herpes 1 & 2:  ELISAELISA. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 54.  Es un virus de forma esférica de 42 nm de diámetro con dos zonas, una interna de 27 nm denominada núcleo o core, donde se encuentra el genoma, y una envoltura externa de composición lipoproteica.  El VHB es un virus DNA y se clasifica dentro del orden de los Hepadnavirus, en el grupo que infecta exclusivamente a los mamíferos Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 55.  Periodo de Incubación: 60 a 90 días  Los anticuerpos contra el HBVsAg confieren protección contra reinfección:  VACUNA  Ictericia Si infección ocurre en < 5 años : < 10 % de los casos Si infección ocurre en > 5 años: 30 a 50 % idem  Cronicidad: Si infección ocurre en < 5 años : cronicidad = 30 % Si infección ocurre en > 5 años : cronicidad = 2 a 10 % Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 56. Infección con HBVInfección con HBV Hepatitis B Aguda Hepatitis B CrónicaHepatitis B Crónica Con resolución favorable 99 % Fulminante < 1% Hepatitis Crónica Activa Portador Asintomático..? Latente..? Cirrosis Carcinoma Hepatocelular < 90% < 10% Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 57.  HBsAg: Infección aguda o crónica  HBeAg: Actividad de replicación viral  Anti-HBc IgM: Infección aguda  Anti-HBc IgG: Memoria inmunológica  Anti-HBs: Inmunidad / infección liberada  DNA-VHB (rtPCR): Cuantificación de carga viral Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 58.
  • 59. HBsAg (Antígeno de superficie del VHB) - Marcador de infección activa e infectividad. - La negatividad excluye infección por VHB. - La positividad por un período mayor a 6 meses indica portador crónico. - Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de infección mediante técnicas de inmunoanálisis enzimático (ELISA). Marcadores serológicos en el curso de la infección por VHB Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 60.  La posibilidad de que exista infección siendo este marcador serológico negativo sólo se puede dar en tres circunstancias excepcionales: 1. Durante el primer mes del periodo de incubación de la infección. 2. En la fase de resolución de la infección cuando se ha negativizado el antígeno sin llegar a desarrollarse anti-HBs todavía. 3. En el caso de mutación del VHB que determina una incapacidad de éste para sintetizar el HBsAg. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 61.  Proteína que se produce por escisión de la proteína precore y core,  Positividad indica la replicación viral.  La negatividad de este marcador no implica la ausencia de ésta. Hay enfermos infectados por virus mutantes que no sintetizan el HBeAg y no lo presentan en suero a pesar de la existencia de replicación viral.  Ayuda a identificar si la cepa del virus infectante es nativa (si expresa el HBeAg en el suero) o mutante (si no lo expresa).  Hace años se le otorgaba a estas diferencias un valor pronóstico y de respuesta terapéutica, pero esto se ha ido perdiendo conforme se ha conocido mejor la historia natural de la infección y la importancia de las mutaciones. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 62.  Las indicaciones actuales para solicitar la determinación de DNA del VHB son: 1.1. Valoración inicialValoración inicial de una infección crónica por el VHB, ya que la replicación es un factor de progresión de la enfermedad y de su actividad. 2. Monitorear el tratamiento con antivirales o interferón en las hepatitis crónicas por VHB. 3. No es necesario para el diagnóstico y seguimiento de una hepatitis aguda por el VHB Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 63.  Familia Flaviviridae, Genero, HepacivirusHepacivirus.  Tiene forma esférica de aprox 50 nm y posee envoltura externa y un core que contiene al material genético  El genoma del VHC consta de una cadena de RNA que codifica para: proteína de nucleocápside, de núcleo, de la envoltura y proteínas no estructurales (complejo replicasa del ARN viral). Envoltura externa Core o envoltura interna RNA monocatenario Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 64.  Periodo de incubación: 6-8 semanas.  La infección aguda puede ser sintomática, o cursar con malestar general, nauseas y dolor en hipocondrio derecho.  En estudios de laboratorio presenta aumentos de las PFH.  Coliuria e ictericia (solo en el 25 % de los casos).  Hasta el 70 % de los casos de hepatitis C aguda evolucionan a la cronicidad y se estima que el 10 % de los pacientes con hepatitis C crónica progresan hacia la cirrosis luego de 20 años de iniciada la enfermedad.  Los pacientes infectados por el VHC, especialmente los que tienen cirrosis, presentan un riesgo mayor de padecer carcinoma hepatocelular.   Muchos casos de hepatitis C crónica ocurren en personas sin antecedentes de hepatitis C aguda.  La tercera parte de los pacientes con Hepatitis C crónica tienen valores de transaminasas normales o casi normales  MAL PRONÓSTICO  NO HAY MANIFESTACIÓNES GENITALES DE INFECCIÓN POR HEPATITIS B o C Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 65.  Se inyectan drogas ilícitas o comparten agujas con alguien que tenga hepatitis C.  Hayan estado sometidas a diálisis renal durante mucho tiempo.  Tienen contacto frecuente con sangre en su trabajo (por ejemplo, un trabajador de la salud).  Nacieron de una madre infectada con hepatitis C.  Recibieron una transfusión de sangre antes de julio de 1992.  Les hicieron un tatuaje o acupuntura con agujas reutilizadas.  Recibieron un trasplante de órganos de un donante con hepatitis C.  Comparten elementos de uso personal, como cepillos de dientes o rastrillos, con alguien que tiene hepatitis C (menos común).  Recibieron una transfusión de sangre mal tamizada  Tienen relaciones sexuales sin protección con una persona que padece hepatitis C.  NO HAY MANIFESTACIÓNES GENITALES DE INFECCIÓN POR HEPATITIS B o C Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 66. Pruebas de Confirmación:  Se utilizan luego de una prueba de ELISA positiva e incluyen:  RIBA recombinant immunoblot assay (western blot para detectar anticuerpos específicos)  Carga Viral (UI/mL): Detección cuantitativa del ARN del VHC  Cobas-Amplicolor,  Versant HCV-RNA. Pruebas de Laboratorio: Anticuerpos Anti - VHC.  ELISA es el estándar  La prueba de ELISA (3ª gen) tiene una sensibilidad del 97 % por lo que se utiliza como Tamizaje de la infección por VHC.  Se positiviza a las 6-8 semanas del inicio de la infección.  Diferenciar anticuerpos IgM & IgG no son útiles en la clínica.  Los anticuerpos no confieren protección contra reinfección:  NO HAY VACUNA Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 67.  Hay 6 genotipos del VHC (del 1 a 6) con tres grupos subdivididos (1a y 1b, 2a, 2b y 2c, 3a, 3b y 3c).  Los genotipos 1a, 1b, 2a, 2b, 2c y 3a se encuentra en el 90% de las infecciones por el VHC en América del Norte y en Sudamérica, Europa, Rusia, China, Japón, Australia y Nueva Zelanda.  Genotipo 3: en Africa y en adictos a drogas ilicitas.  Genotipo 4: presentes en Africa y Medio oriente. En un estudio egipcio, mas del 90 % de los casos estudiados eran de este genotipo.  Genotipos 5 y 6: presentes en Sudamerica y el Suroeste de Asia.  El 45%El 45% de las personas con el genotipo 1 del VHC tienen una respuesta sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento,  El 75%El 75% de las personas con genotipo 2 o 3 del VHC tienen una respuesta sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 68. • El 90% de los casos se asocia a transfusiones y diálisis, son muy pocos los asociados a relaciones sexuales y por transmisión perinatal. • Hasta el 50 % de las parejas sexuales de personas infectadas, llegan a contraer la Hepatitis C. Servi-Med Laboratorios Clínicos
  • 69. ◦ Insuficiencia renal terminal o hemodiálisis, en las cuales se ha registrado una seroprevalencia de 6.7 y 10.2% ◦ Adultos (con mas de dos parejas sexuales) asistentes de clínicas de detección de ETS, prevalencia de 2% de anti- VHC ◦ Bancos de sangre / donadores: en México entre los años 1999 y 2003, se notificó en México, una frecuencia de 0.76 % del marcador anti-VHC (ELISA) en más de un millón de donaciones realizadas cada año   Cronicidad de entre el 50 a 70 % de los casos. Servi-Med Laboratorios Clínicos

Notas del editor

  1. Toda mujer está en riesgo de infección con VPH oncogénicos, que pueden causar cáncer cervical
  2. 1 cell  Coilocitos con cavidad-hueco perinuclear. Color naranja. 2. Disqueratocitos.. Cell epiteliares muertas en proceso (atipico) de queratinizacion antes de exfoliarse