Cáncer colorrectal 2015

Dr. Claudio Fermani
(MAAC – MSACP)
Dr. Rubén Balmaceda
(MAAC-MSACP)
Año 2015
Contacto: ccrprocto@gmail.com

El CCR es el 2º cáncer en frecuencia y la
2ª causa de muerte por cáncer en la
población general.
La probabilidad de padecerla a lo largo de
la vida es de 5-6% y más del 90% de los
casos ocurre en mayores de 50 años.
La resección quirúrgica es el tratamiento
primario, el resultado está relacionado
íntimamente con la extensión de la
enfermedad

ENDOSCOPISTA
ONCÓLOGO
PATÓLOGO
IMAGENÓLOGO
FARMACÉUTICO
PSICÓLOGO
NUTRICIONISTA
INTENSIVISTA
GENETISTA
CIRUJANO
PACIENTE

6.2
6.7
10.2
10.7
15.6
0 5 10 15 20
Próstata
Útero
Pulmón
Colorrectal
Mama
10.300 casos de cáncer colorrectal por año
%
Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de
mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000
Incidencia en Argentina

Cáncer Colorrectal - Sobrevida a 5 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1974/1976 1977/1979 1980/1982 1983/1990 1991/1995 1996/1999
49.5% 51.7% 54.2%
59.2% 61.2% 62 %
%
años
Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de
mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000
“Cuando el diagnóstico se realiza en
etapas tempranas la probabilidad de
curación se eleva hasta el 80-95 %”

En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática)
el cáncer colorrectal se halla avanzado (localmente o a
distancia) en más del 60% de los casos
EL ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA ES UNA DE LAS
HERRAMIENTAS MÁS IMPORTANTES PARA
DETECTARLO EN ESTADIOS PRECOCES

Sobrevida y diagnóstico por estadios del cáncer colorrectal
DUKES
TNM T1-2 N0 MO T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 T1-4 N1-2 M1
Estadío I II III IV

Vaccaro, Carlos. Clínicas Quirúrgicas Hospital Italiano. 2007

EPITELIO
NORMAL
EPITELIO
HIPERPROLIF.
ADENOMA
TEMPRANO
ADENOMA
TARDIO
CARCINO
MA
APC
5q Mutación o
pérdida; MCC
Hipometilación
del ADN
12p
Mutación
K-ras
ADENOMA
INTERMEDIO
18q
Pérdida
DCC
17p
Pérdida
p 53
Historia natural del cáncer colorrectal

Secuencia adenoma - carcinoma
Adenomas < 1cm. : 10 - 15 años
Adenomas > 1cm. : 5.5 años
Historia natural del cáncer colorrectal
Edad: 55-65
años
Edad: 65-75 años

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
1% Poliposis Adenomatosa
Familiar
1%
Cáncer Colorrectal
Hereditario no asociado
a Poliposis (Lynch)
5-10 %
Historia personal o
familiar de pólipos o
Cáncer colorrectal
15 % 75% Casos
esporádicos
(Riesgo promedio)
Cáncer Colorrectal

Población
general
0
10
20
30
40
50
6%
Riesgo familiar de cáncer colorrectal
Riesgo
(%)
Un
familiar
2° o 3°
grado
Adenoma
en fam.
1° grado
Dos
fam.
2° grado
Un
familiar
1° grado
> de 60
años
Un
familiar
1° grado
< de 60
años
Dos
fam.
1° grado
x 1,5
x 2
x 2-3 x 2-3
x 3-4 x 3-4
Riesgo promedio Riesgo moderado

La mayoría de los pacientes se presentan
con:
• Dolor abdominal(44%)
• Cambios del hábito evacuatorio (43%)
• Enterorragia o melena (40%)
• Debilidad (20%)
• Anemia (sin otra causa gastrointest.) (11%)
• Pérdida de peso (6%)
Speights, VO, Johnson, MW, Stoltenberg, PH, et al. Colorectal cancer: Current trends in initial clinical manifestations. South Med J 1991;
84:575.
Steinberg, SM, Barkin, JS, Kaplan, RS, et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience.
Cancer 1986; 57:1866.

Clínica-Ex físico.
Colonoscopía
Ecografía
TAC - RMN
Rx. de Tórax
CEA
Ca 19-9

Hasta T3 N0 M0: Cirugía y control (E IIa):
 Ex. Clínico (3 a 6 m 2 a y 6 m 5 a)
 CEA (3 a 6 m 1 a y 6 m 5 a)
 TAC (6 m 1 a y 1 a 5 a)
 Colonoscopía (1 a )
T4, N1 o 2 (E IIb en adelante): Neodyuvancia,
Cirugía, adyuvancia y control.
(m: mes ; a: año)

Idoneidad y conocimiento del cirujano
actuante y correcto protocolo quirúrgico
Adecuado espécimen quirúrgico
12 o más ganglios en la pieza (resección
inadecuada o búsqueda por el Patólogo
insuficiente)
Perforación o apertura intraoperatoria
Tumores indiferenciados
Margen circunferencial (no siempre
informado)

T4 irresecables o pacientes no operables
(pueden reducir el T y asegurar resección
R0)
Tumores metastásicos (¿todos?) MTS
irresecables ¿Paliación?

Se trata de llevar al paciente a una cirugía
electiva y con estadificación completa.
Stent (mejores resultados colon izquierdo
80%)
Colectomía de urgencia con anastomosis
u ostoma (tiene mayor índice de recaídas
locales y morbilidad)

Resección colónica oncológica y ostoma
(salvo excepciones: pacientes en buen
estado, sin shock, sin peritonitis fecal
difusa)
En tumores localmente avanzados
irresecables, o con carcinomatosis,
ostoma desfuncionalizante, muy mal
pronóstico.

 Presente en el 15-25 % de los pacientes al
momento del diagnóstico*
 Los sitios más frecuentes son ganglios linfáticos,
hígado, pulmón y peritoneo.
 El objetivo terapéutico en la mayoría de los
pacientes es la paliación dirigida a optimizar la
calidad de vida y prolongar la supervivencia**
*Vacaro C et al. Cancer colorectal. Clinicas quirurgicas Hospital Italiano. 2007.
**Baigrie RJ, Berry AR: Management of advanced rectal cancer. Br J Surg 1994, 81(3):343-52.

Estadio IV
Tu resecable
MTS resecable
Cirugía y
Adyuvancia
Neoadyuvancia
Tu irresecable
MTS irresecable
Tratamiento
oncológico y
valorar respuesta
Obstrucción:
OSTOMA / STENT

XII Curso Internacional de Cirugía Colorrectoanal. 2008 - Specterman y Pallotta

 Deben resecarse independientemente del
tamaño y número siempre y cuando el
parénquima remanente sea suficiente para
evitar la falla hepática*.
 La resección simultánea colorrectal y
hepática es una opción válida en mts.
sincrónicas.
 50 % de recidiva o recurrencia de mts.
hepática (60-70 dentro de los 2 años). Con
posibilidad de re-resección
*De Santibañez E et al. Metastasis Hepática de cancer Colorectal. Clinicas Quirurgicas Hospital Italiano. 2007Contacto: ccrprocto@gmail.com

El recto (considerando recto medio e
inferior para opciones terapéuticas)
difiere del colon por:
 Ubicación (cavidad pelviana)
 Diseminación local (mesorrecto)
 Compromiso órganos vecinos
 Aparato esfinteriano (margen distal)
 Dificultades técnicas para la resección

Extensión
parietal y
perirrectal
Distancia
del
margen
anal
Adeno
patías
Tacto,
ecografía
Tacto,
rectoscopia
Ecografía,
TAC, RMN

ESTADIO 0 Tis, N0, M0
ESTADIO I T1-2, N0, M0
ESTADIO IIA T3, N0, M0
ESTADIO IIB T4, N0, M0
ESTADIO IIIA T1-2, N1, M0
ESTADIO IIIB T3-4, N1, M0
ESTADIO IIIC Cualquier T, N2, M0
ESTADIO IV Cualquier T y N, M1
- 4%
+ 20%
Recidiva Contacto: ccrprocto@gmail.com

 Estudio escandinavo: 471 pac. RT-PRE (25.5 Gy en 5 d) o RT-POST
(60 Gy en 7-8 s) 5 años de follow-up menor recaída local (13% vs
22%, P = .02) sin impacto en la sobrevida
 Swedish rectal cancer trial : 1,168 pac. RT-PRE (5 Gy fracc. × 5
días). Menor recaída local (11% vs 27%, P<.001) y mayor sobrevida
global (58% vs 48%, P=.004).Confirmado 13 años después.
 Dos metaanálisis con14,500 pacientes de 22 estudios aleatorios
muestran ventaja para la neoadyuvancia.
 En 3 estudios europeos con 4379 pac. la recaída local descendió del
17,3% al 6,9%.
Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L Dis Colon Rectum 1993.
Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997.Swedish Rectal Cancer Trial.. J Clin Oncol 2005.
Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:. JAMA 2000.
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer. Lancet 2001.
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et alN Engl J Med 2001.
Sebag-Montefiore D, Steele R, Quirke P, et al: (abstract 3511). J Clin Oncol 24(18S):148s, 2006Contacto: ccrprocto@gmail.com

N: disminuir la posibilidad de recidiva local
( actuando sobre el mesorrecto, margen
circunferencial)
T: transformar tumores localmente
avanzados en resecables.
En tumores sin margen distal adecuado,
poder evitar op. de Miles.

Estadio I con T1: NO
Estadio I con T2: se contempla si hay
dudas con las imágenes (dado que hasta un
30% pueden tener adenopatías en el mesorrecto y pasa
a ESTADIO IIIA), o si se realizará una
resección local.
Necesidad de preservación del aparato
esfinteriano en los tumores ultra bajos.
Estadio IIb, III y IV: SI

¿Tratamiento conservador?
“Watch & Wait”
 Habr-Gama A , Pérez R , Proscurshim I , Gama-Rodrigues J. Surg
Oncol Clin N Soy 2010 Oct; 19 (4):829-45.
 Carlos A. Vaccaro MAAC, Fernando A. Bonadeo MAAC, Guillermo
Ojea Quintana MAAC, Gustavo L. Rossi MAAC, Mario L. Benati
MAAC, Ariel González Tealdi, Mabel Sardi. Rev. Argent. Cirug.,
2009; 97 (3-4): 136-140
 Angelita Habr-Gama, Rodrigo Oliva Perez, Patricio B. Lynn, Arceu
Scanavini Neto and Joaquim Gama-Rodrigues. - Nonoperative
Management of Distal Rectal Cancer After Chemoradiation:
Experience with the “Watch & Wait” Protocol. Rectal Cancer - A
Multidisciplinary Approach to Management. InTech, October 2011

Dependientes
del paciente
• Obesidad y pelvis estrecha
• Estadio avanzado
• Tumor indiferenciado
• Invasión a órganos vecinos
• Cirugía de urgencia
Dependientes
del equipo
quirúrgico
• Incorrecta estadificación
• Apertura del tumor
• Op. de Miles
• Menos de 12 ganglios en la pieza (Resección
incompleta del mesorrecto)

 Resección local en T1 y T2 bien diferenciados)
 Resección anterior baja con anastomosis directa o
con reservorio
 Amputación abdominoperineal (op. Miles). Tiene
mayor índice de recidiva local, 15-30 % respecto 1-10% en
resección con anastomosis (peores casos y mayor
posibilidad de implantes perineales)
Los objetivos de la cirugía son: obtener bajos índices de
recaída local, lograr la preservación de la función urogenital y
defecatoria, y evitar las colostomías definitivas innecesarias.

El margen distal recomendado es de 2
cm., en tumores distales del recto
Algunos estudios aceptan margen de 1
cm. “Disecciones interesfinterianas”
(excepto tumores indiferenciados: 5 cm)
(Isaac Felemovicius MD. FACS. FASCRS. Profesor Asistente de Cirugía División de Cirugía de
Colon y Recto Universidad de Minnesota)
Un margen de 1 cm. es aceptable cuando
se realizó neoadyuvancia

 Heald, en 1982 describió la presencia de
micrometástasis en el mesorrecto, fue el primero
en sugerir que en los tumores de tercio medio e
inferior, se efectúe la resección completa del
mesorrecto.
 En 1988 en el artículo “The Holy Plane of Rectal
Surgery” describe la técnica y publica en 1992
recidivas de solo 2,6%.
 Debe disecarse por las fascias sin lesionarlo, ni
realizar maniobras romas. El número mínimo de
ganglios en la pieza debe ser 12, ideal 18 o
más.

Vaccaro et al – Dis Colon Rectum, 2004

Pieza de op.
de Miles
Pieza de
resección
anterior bajaContacto: ccrprocto@gmail.com

Su importancia fue establecida por Quirke
y col. en 1994.
La incidencia de recurrencia local se
asocia en forma significativa a la presencia
de un margen circunferencial positivo.
Una correcta disección y la terapia
neoadyuvante favorecen la presencia de
margen negativo y mejor pronóstico.

Evitar transfusiones pre quirúrgicas
innecesarias:
Aumenta riesgo de infecciones y recidiva
Cambios en el sistema inmune (disminución
de T Helpers, de células NK, de la función
de los macrófagos, aumento de niveles de
prostaglandinas)
INFECCIÓN, CICATRIZACIÓN, RECIDIVA
Revista Mexicana de Anestesiología - ANESTESIOLOGÍA EN ONCOLOGÍA, Vol 34 Supl 1, Abril-Junio 2011

El cáncer colorrectal debe ser tratado por
equipos entrenados y con todos los
especialistas necesarios.
La mayor sobrevida dependerá de la
detección precoz (alto nivel de sospecha),
correcta estadificación (condiciona
terapias oncológicas) y una cirugía
adecuada (con criterio oncológico).
 En los casos avanzados, si no se logra un
tratamiento curativo, se puede “cronificar
la enfermedad” y mejorar la calidad de
vida.

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