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1. Histerectomía adyuvante después de
quimiorradioterapia en el cáncer
cervicouterino localmente avanzado
Revisión de la literatura.
Presenta: Dra. Jessica Jiménez Mercado
Residente de Ginecología Oncológica
Coordinador: Dr. José Camilo Rodríguez Romero
Médico adscrito al servicio de Ginecológica Oncológica

2. Cáncer
cervicouterino
• Cuarta neoplasia maligna más frecuente en
todo el mundo
• 2018: Incidencia 570,000 casos
• 30%- 40% casos en países desarrollados
tienen CaCu localmente avanzado al
momento del diagnóstico.

3. T. Supervivencia
a 5 años :
IB: 83%
IVA : 32%

4. QT a base de platino durante la Radioterapia de haz externo + BT
*** Quimiorradioterapia adecuada:
- Dosis total de RT de al menos 70 Gy ( RT haz externo + BT)
- RT haz externo diario (DT 45 Gy con QT concomitante a base de platino:
Cisplatino semanal 40 mg m2, durante 5-6 ciclos), seguido de BT.
Kol van Kim.Adjuvant Hysterectomy for Cervical Cancer Patients Treated with Chemoradiation Therapy: A Systematic Review on the Pathology-Proven Residual Disease
Rate. Cánceres 2021, 13. 6190.

5. Kol van Kim.Adjuvant Hysterectomy for Cervical Cancer Patients Treated with Chemoradiation Therapy: A Systematic Review on the Pathology-Proven Residual Disease
Rate. Cánceres 2021, 13. 6190.
La respuesta morfológica continúa después de la quimiorradioterapia , por lo tanto el beneficio
total se logra varias semanas después del último tratamiento de radiación (8- 12 sem).

6. Seguimiento posrradiación:
- Fibrosis
- Sinequias
- Vaginitis adhesiva
- Abandono después de completar la radiación
“Enfermedad silenciosa a pesar de tener una buena respuesta clínica”
Evaluar la concordancia entre la respuesta clínica y patológica completa

7. -
- Se estima que un 30% de las mujeres con tratamientos radicales por CaCu
pueden desarrollar enfermedad residual o recurrente
- Más del 75% de las recurrencias se presentarán en el transcurso de los dos
primeros años, luego de culminar el tratamiento inicial
- Entre 885 y 99%, ocurrirán antes de los 5 años

8. Nozar, Maria. Experiencia en rescate quirurgico en el cancer de cuello uterino en tumores persistentes o recurrentes luego de tratamiento primario. 2018. Revista de
Onologia Médica. Instituto Nacional del cancer. 18 (3)
Resonancia Magnética
Estudio de elección para evaluar la
respuesta al tratamiento en casos de CaCu
localmente avanzado.
• Recuperación anatómica cervical
• Integridad del estroma cervical
• VPN 97%
** Primeros 6 meses post-radioterapia es difícil
distinguir entre fibrosis propia del tratamiento y
persistencia lesional.

9. Nozar, Maria. Experiencia en rescate quirurgico en el cancer de cuello uterino en tumores persistentes o recurrentes luego de tratamiento primario. 2018. Revista de
Onologia Médica. Instituto Nacional del cancer. 18 (3)
PET- TC
Estudio efectivo para diferenciar fibrosis de
enfermedad residual después de las 8- 10
semanas de tratamiento.
Complementa el estudio de lesiones de difícil
interpretación .
Evaluación de pacientes candidatas a cirugía
de rescate.

10. El pronostico es particularmente malo para las pacientes que
experimentan recurrencia en un campo previamente radiado.
Kol van Kim.Adjuvant Hysterectomy for Cervical Cancer Patients Treated with Chemoradiation Therapy: A Systematic Review on the Pathology-Proven Residual Disease
Rate. Cánceres 2021, 13. 6190.
Nuevas modalidades de tratamiento para maximizar el
control local y mejorar la supervivencia de las pacientes con
CCLA

11. Henry M.Brian, N. Radiation therapy with and without extrafasdcial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology
Group. 2003.
“Radiación preoperatoria de dosis moderada”
• 1960 y 1970
• Reducción del riesgo d e progresión local/regional más que la cirugía seguida de
radiación, ya que era probable que las células cancerosas en la periferia del
tumor estuvieran bien oxigenadas, mientras que cualquier célula tumoral
residual posquirúrgica estuviera mal oxigenada y por lo tanto, más
resistente a la radiación.
• IB1 bulky : Histerectomía posirradiación

12. Histerectomía adyuvante
Cirugía planificada después del tratamiento primario con quimiorradioterapia, sin
determinar la presencia o ausencia de enfermedad residual.

13. La tasa de tumor residual aumenta al presentarse un mayor estadio clínico al
diagnóstico.
La respuesta patológica completa ( pRC) es crucial para un tratamiento
sostenible y se relaciona directamente son la supervivencia.
Kol van Kim. Adjuvant Hysterectomy for Cervical Cancer Patients Treated with Chemoradiation Therapy: A Systematic Review on the Pathology-Proven Residual Disease
Rate. Cánceres 2021, 13. 6190.

14. Las pautas actuales de la NCCN no recomiendan la histerectomía adyuvante después de CCRT
, debido a los riesgos asociados de la cirugía en una pelvis radiada y las posibles complicaciones:
- fistulas
- lesiones vesicales
- dehiscencia del manguito vaginal
Jie Yang, Jiaxin Yang. Completion hysterectomy after chemoradiotherapy for locally advanced adeno-type cervical carcinoma: updated survival outcomes and experience in post radiation
surgery. 2020. Journal of Gynecologic Oncology, 31(2).

15. GOG 71
• Ensayo clínico aleatorizado fase III
• Evaluar la función de HT adyuvante después de la radiación estandarizada para mejorar la
supervivencia libre de progresión y SG en pacientes con CaCu IB “ voluminoso”

16. • Octubre 1984- noviembre 1991
• 256 pacientes
• CaCu ( Lesiones exofíticas > 4 cm: 55%: > 6 cm)
• Escamoso (86%) adenoescamoso (7%) adenocarcinoma (7%)
• Aleatorización:
RT + BT ( 124) RT + BT + HTA extrafascial (132)
• RT haz externo :
45 Gy 40 Gy
• BT:
40 Gy 30 Gy
HTa : 2 -6 semanas posrradiación

17. 57
(46%)
49
(39%)

19. Incidencia acumulada de recaída local
27%
14%
Figura 3 gog71

20. Asociación con el tamaño tumoral e histerectomía adyuvante
• Las pacientes llevadas a histerectomía complementaria tenían un menor
riesgo de progresión y muerte que las pacientes que solo recibieron RT para
tamaños tumorales de 4,5 y 6 cm.
• Pacientes con tamaños tumorales de 7 cm o más, progresaron más rápido
después de 14 meses
• **** tabla 5 gog 71

21. Tamaño tumoral, factor pronóstico importante para el resultado.

22. Correlación clinicopatológica
• 123 HTA
• 59 (48%) sin enfermedad residual en la pieza
• 15 (12%) enfermedad macroscópica
• 49 (40%) microscópicamente positivas
*** tiempo medio desde el ingreso hasta HTA: 3 meses

23. Supervivencia libre de progresión por histología de la pieza quirúrgica
*** figura 4 gog 71
Las pacientes con pieza macroscópicamente positiva progresaron y murieron una tasa
casi 7 veces superiora la de pacientes con piezas negativas.

24. Alemania, 2017
• Estudio de cohorte retrospectivo, 8 hospitales Sajonia- Anhalt
• 248 pacientes con CaCu EC. IB1 – IVA
• Tratadas inicialmente con QT- RT

25. TABLA 1 DEL 1 SE EQUIPAR

26. • Todas las pacientes recibieron RT ( dosis media 50.4 Gy) haz externo a
pelvis + QT radio sensibilizador (cisplatino: 20 mg/m2).
• Evaluación clínica y radiológica (RM) de tumoración residual. Respuesta
clínica completa en 121/248. a las 6 semanas.
• 248 pacientes divididas en dos grupos:
- 161: Braquiterapia con dosis media de 28 Gy ( 8- 30 Gy)
- 87: Histerectomía complementaria Piver I (54) - Piver III (33)
6 semanas posteriores RT- QT
82: Tumoración residual macroscópica eliminada por completo
10: complicaciones 4: sangrado 4: lesión vesical 2: atonía
vesical

27. Tabla 2 del 1 Características del grupo
quirúrgico

28. Tabla 3 del 1 Tasas de recurrencia locorregional y a distancia
Seguimiento: 53 meses
RT ( 40.3%) vs HTA (31%)
• Recurrencia locorregional 27.3 % vs 22.9%
• Metástasis a distancia : 13% vs 8%
DIFERENCIA ESTADÍSTICAMENTE NO SIGNIFICATIVA

29. Figura 2a del 1 Probabilidad de supervivencia libre de
progresión
• 121 px respuesta clínica y radiológica completa
Tasa estimada de SLP a 5 años. Estadísticamente NO significativa
100%
74%

30. Figura 2a del 1 Supervicencia Global Específica
• 121 px respuesta clínica y radiológica completa
. Estadísticamente NO significativa
80%
82%

31. Figura 2a del 1 Sobrevida libre de progresión
• 127 px TUMOR RESIDUAL
. Estadísticamente NO significativa
75%
84.6%

32. Figura 2a del 1 Supervicencia Global Específica
• 121 px TUMOR RESIDUAL
. Estadísticamente significativa
41.7%
76.9%

33. Corea del Sur , 2017
• Metaanálisis : 2 ensayos aleatorizados - 6 estudios observacionales ( 2008 – 2014: Francia, México, China,
EUA )
• Objetivo: Conocer el impacto de HTA adyuvante sobre el pronóstico en px con CCLA tratadas con QT-RY
• 630 px con CCLA que se sometieron a HTA después de QT- RT
• 585 px tratamiento convencional

34. QT- RT (585) QR- RT + HTA (630)
48 Años 47 Años
BT BT (excepto 2 estudios)
Intervalo HTA: 2 - 12 semanas
HTA simple: 1 HTR: 3 HTAS-
R: 4
Distribución equiparable por estirpes histológicas
EBRT dosis media de 48.3 Gy ( 40- 55 Gy)
Respuesta clínica: Completa :1
Buena ( TT> 50%): 2
Sin evidencia de progresión: 5

35. Figura 2a del 2 Impacto de HA en la supervivencia
• 5 estudios
• 60 muertes
• 33/ 208 : 15.8% HTAc
• 27/ 178: 15.1% QT- RT
. Estadísticamente NO significativa

36. Figura 3a del 2 Impacto de HA sobre la recurrencia general
• 8 estudios
• 1215 pacientes
• 229 recurrencias
• OR 0.59 ( IC 95% = 0.44 a 0.79; p< 0.05)
QT- RT (585) QR- RT + HTA (630)
133 (22%) 96 (15%)

37. Figura 4a del 2 Impacto de HA sobre la recurrencia local
• 7 estudios
• 837 pacientes
• OR 0.56 ( IC 95% = 0.33 a 0.96; p< 0.034)

38. Figura 4b del 2 Impacto de HA sobre la recurrencia a distancia
• 7 estudios
• 837 pacientes
• OR 0.88 ( IC 95% = 0.54 a 1.45; p< 0.21)
• SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

39. La HTA después del tratamiento convencional QT- RT- BT en pacientes con CCLA no
tuvo ningún beneficio en términos de supervivencia, de manera constante en el análisis
de subgrupos del estudio: tipo de radiación, respuesta clínica al termino y tipo de HTA
realizada.
La HTA se asoció con una tasa de recurrencia reducida.