1. 06/08/2009
Antiinflamatorios
esteroideos
y
no esteroideos
Dr.
Dr. Gregorio Navarro Cano ...
Reumatología-
Reumatología-Medicina Interna
agosto 2009
Dolor e inflamación
¿ Qué es el Dolor? (1)
•Sensación molesta de intensidad
variable.
•Experiencia emocional asociada
con daño tisular actual o potencial
•Subjetivo
¿Quiénes lo experimentan?
6 000 000 000 de humanos alguna vez en la vida
(1) - International Assosiation for the Study of Pain (IASP)
1

2. 06/08/2009
Inflamación
Fosfolípidos de membrana
Fosfolipasa A 2
ACIDO ARAQUIDONICO
Ciclooxigenasa Lipoxigenasa
Prostanglandinas
P t l di Tromboxanos 5-HPETE
5 HPETE 5-HETE
5 HETE
PG1 PGE2
LT-4
PGD2 PGF2 ALFA LTC4
LTD4
LTE4
Inflamación
TRAUMATISMO
Vasodilatación
Oxido Nítrico Migración de granulocitos
Interleucinas
Factor de necrosis tumoral
Tromboxanos Linfocito T
Leucotrienos
Prostanglandinas
CPA
2

3. 06/08/2009
Dolor e Inflamación
Papel de la inflamación en el dolor
Activación primaria
(lesión tisular)
K+
PG BK
Dolor e inflamación
Tejido Mediadores químicos:
(nóciceptor)
•Bradiquinina
•Serotonina
•Histamina
•Prostaglandinas
•Substancia P
Estímulo
Dolor:
Se genera por la irritación
(despolarización) de terminales nerviosas
especializadas (nociceptores)
3

4. 06/08/2009
Mecanismo del dolor
postquirúrgico
Bradicininas Lesión tisular
Oxido ít i
O id nítrico
Norepinefrina
Histamina
Serotonina Acido araquidónico
Oxido nítrico COX +
sintetasa + + Tromboxanos
Interleucinas Leucotrienos
+ + TNF Prostaglandinas
Sensibilización del Sensibilización
Sistema Nervioso Receptores
Central
periférica
nociceptivos
(Hiperalgésia secundaria) (Hiperalgésia primaria)
¿Qué factores se deben de
considerar para tratar el dolor
y la inflamación?
4

5. 06/08/2009
Factores a considerar para
tratar el dolor y la
inflamación.
Generalizada o localizada.
Por que fue ocasionada
Edad y sexo de los p
pacientes.
Padecimientos asociados.
Condición general del paciente.
¿Es importante tratar en dolor?
Preferencias para mejoría de las
condiciones de salud de los pacientes con
Artritis Reumatoide.
1,024 Pacientes
Cuestionarios para medir el impacto de la
Reumatoide.
Artritis Reumatoide
Cuestionario de salud modificado.
SF-
SF-36
Arthritis & Rheumatism 47: 2002. 391-97.
5

6. 06/08/2009
¿Es importante tratar en dolor?
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IA
R
O
D
.
JO
.
R
O
O
R
C
A
A
N
C
A
O
O
C
IM
G
A
A
ID
EN
IN
.E
L
.S
O
B
.M
N
O
IL
M
A
.H
D
T
P
A
D
R
C
SO
N
V
IN NC
A
T
T
A
E
O
C
C
P
FU
M
A
E
D
Arthritis & Rheumatism 47: 2002. 391-97.
Dolor y funcionalidad
Hewlett y col. investigaron el grado de satisfacción
y condición funcional en pacientes con AR
*Asociada con dolor
r = 0.47.
50% Satisfechos
*Insatisfechos
50%
Arthritis Care Res 1995;8(1):4-9.
6

7. 06/08/2009
7

8. 06/08/2009
Controlar d l e
C l dolor
inflamación…
8

9. 06/08/2009
Características del paciente
Variaciones individuales
Enfermedad de la que se trata
Afección local o sistémica
Sexo y edad
Comorbilidades
C bilid d
Uso de otros fármacos
Propiedades del fármaco
Eficacia
Tolerabilidad
Seguridad
Conveniencia de la dosis
Formulaciónó
Costo
9

10. 06/08/2009
CORTICOESTEROIDES
INDICACIONES GENERALES DE SU
USO:
SUPRIMIR LA CASCADA INFLAMATORIA
MODIFICAR LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
10

11. 06/08/2009
Inflamación
Fosfolípidos de membrana
Fosfolipasa A 2
ACIDO ARAQUIDONICO
Ciclooxigenasa Lipoxigenasa
Prostanglandinas
P t l di Tromboxanos 5-HPETE
5 HPETE 5-HETE
5 HETE
PG1 PGE2
LT-4
PGD2 PGF2 ALFA LTC4
LTD4
LTE4
CONSIDERACIONES PARA EL
USO DE CORTICOESTEROIDES
INFECCIONES CRONICAS
INTOLERANCIA A GLUCOSA
OSTEOPOROSIS
AFECCION GASTROINTESTINAL
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
TRASTORNOS MENTALES
GLAUCOMA
11

12. 06/08/2009
EQUIVALENCIAS DE
CORTICOESTEROIDES
5 MGS DE PREDNISONA
EQUIVALENTE :
0.75 MGS. DE DEXAMETASONA
20 MGS. DE HIDROCORTISONA
2 MGS. DE PARAMETASONA
4 MGS. METILPREDISOLONA
EFECTO DE LOS CE ES
DOSIS DEPENDIENTE
DOSIS
0.25 A 0.5 MGS/ Kg. DOSIS
ANTINFLAMATORIA
0.5 A 1 MG/Kg. DOSIS
INMUNOSUPRESORA
MAS DE 1 MG/Kg. CITOTOXICA
12

13. 06/08/2009
CONSIDERACIONES PARA EL
USO DE CORTICOESTEROIDES
VIDA MEDIA BIOLOGICA
EFECTO MINERALOCORTICOIDE O
GLUCOCORTICOIDE
FORMULACION DEL PREPARADO
Afección de tejidos blandos
13

14. 06/08/2009
Afección de tejidos blandos
Afección de tejidos blandos
14

15. 06/08/2009
CONSIDERACIONES PARA EL
USO DE CORTICOESTEROIDES
LA SECRESION FISIOLOGIA DE CE ES
MAYOR POR LA MAÑANA
LA DOSIS DIARIA DE
REQUERIMIENTO BASICO ES DE 7.5
MGS DE PREDNISONA.
DOSIS POR TIEMPO PROLONGADO O
DOSIS ALTAS PUEDEN OCASIONAR
S A..
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
ADMINISTRACION DE
CORTICOSTEROIDES
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
DEBILIDAD Y ATROFIA MUSCULAR
TRASTORNOS DE LA PIEL
OBESIDAD
OSTEOPOROSIS
15

16. 06/08/2009
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
ADMINISTRACION DE
CORTICOSTEROIDES
CATARATAS Y GLAUCOMA
HIRSUTISMO
INFECCIONES
ANORMALIDADES MENSTRUALES
TRASTORNOS MENTALES
16

17. 06/08/2009
SUPRESION ADRENAL GRAVE EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD
REUMATICA.
REVISION DE 25 CASOS CONSECUTIVOS
NAVARRO-
NAVARRO-CANO G.
MADRIGAL-
MADRIGAL-MEDINA KM.
SAUCEDO-
SAUCEDO-SOLIS LG.
ABUD-
ABUD-MENDOZA C.
REV. MEXICANA DE REUMATOLOGIA.
VOL 15, No 5 SEPT 2000.
MEDICO Y MOTIVO
SUSPENSION.
24% Imp. deglución.
Imp deglución
Falta medicamento.
20% Indicación médica.
Cambio medicamento
16% Se ignoraba uso.
12%
8%
4%
0%
Reumat. Internista M.Gral. Ortoped. Autopresc.
17

18. 06/08/2009
AINES
Efectos
Analgésico
Antipirético
Anti-
Anti-inflamatorio
Anti-
Anti-plaquetario
Clasificación de los AINES
Salicilatos
Acetilados
Acido acetilsalicílico
No acetilados
Salicilato d sodio
S li il t de di
Salicilato de colina
Salicilato de magnesio
18

19. 06/08/2009
Clasificación de los AINES
Acido acético
Derivados del indol
Indometacina, tolmectin y sulindac
Acido fenilacético
Diclofenaco
Acido pirano carboxílico
Etodolaco y ketorolaco
Clasificación de los AINES
Acido propiónico
Ibuprofén
Naproxén
Fenoprofén
Cetoprofén
Flurbiprofén
Oxaprozina
19

20. 06/08/2009
Clasificación de los AINES
Acido fenámico
Acido mefenámico
Acido meclofenámico
Acidos enólicos
Oxicamos
Piroxicam
Pirazolonas
Pi l
Fenilbutazona
Compuestos no ácidos
Naftílalcanona
Nabumetone
20

21. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Hepatotoxicidad
Nefrotoxicidad
Afección hematológica
Afección sobre S.N.C.
Alergias
Afección gastrointestinal
Efectos secundarios de los
AINES
Hepatotoxicidad
Causa frecuentemente alteración de pruebas de
función hepática
Puede exacerbar la encefalopatía hepática
Puede modificar el metabolismo de otros
fármacos depurados por el hígado
21

22. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Nefrotoxicidad
Inhibe la acción de las prostaglandinas a ni el
nivel
renal
Efecto contrario a la acción de
vasodilatadores renales y antihipertensivos
Retensión hídrica importante
Efectos secundarios de los
AINES
Nefrotoxicidad
N f t i id d y cardiotoxicidad
di t i id d
36% AINES
OTROS
64% FARMACOS
Pacientes con insuficiencia cardiaca exacerbada
J Rheumatology 2001
22

23. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Afección sobre S N C
S. N. C.
Puede ocasionar o exacerbar encefalopatía en
pacientes predispuestos
Es una causa frecuente de tinnitus
Puede ocasionar vértigo asociado a
manifestaciones compatible con enfermedad de
Meniere
Efectos secundarios de los
AINES
Afección hematológica
Puede asociarse con púrpura trombocitopénica
Puede asociarse con aplasia de médula ósea
Puede modificar el tiempo de sangrado por efecto
anti-
anti-agregante plaquetario
23

24. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Alergias
Puede ocasionar alergias en pacientes
predispuestos a ciertos grupos farmacológicos,
ejemplo: Sulfas
Puede exacerbar crisis asmáticas
Fenómenos de hemólisis
Efectos secundarios de los
AINES
Indometacina: Cefalea y diarrea
Fenilbutazona: Neutropenia, aplasia
Piroxicam: Eventos gastropáticos
Sulindaco: Exacerbación en atópicos
Derivados de ácido propiónico: Dermatosis
Sulindaco, ketoprofeno: Elevación de enzimas
hepáticas
24

25. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
40% NO ULCERACION
ULCERACION
60% DUODENAL
Resulta en más de 100,000 hospitalizaciones y más de
16,000 muertes al año.
Am J Med 1998; 1055:31S-38S.
Efectos secundarios de los
AINES
* Am J Med 1998; 1055:31S-38S.
*EUA México
Prevalencia de artritis 1% de la población 0.5% de la
reumatoide/ 2,000,000 población
No. Pacientes pacientes 500,000 pacientes
% que utilizan AINE’s/ 90% 90%
No. de usuarios 1,800,000 usarios 450,000 usuarios
% toxicidad GI/ 40% 40%
No. de pacientes 720,000 pacientes 180,000 pacientes
% Muerte por complic. de 3% 3%
Enf. ulcerosa/ No. muertes 21,600 muertes 5,400 muertes
Costo 1.3 billones de ?????
dólares.
25

26. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Los costos son mayores a 1.3 billones de
dólares al año
En pacientes con artritis reumatoide que
usan AINES convencionales 40% d ellos
i l de ll
desarrollan toxicidad gastrointestinal
Am J Med 1998; 1055:31S-38S.
Toxicidad gastrointestinal por
AINES
Medicamento Riesgo Relativo (I.C. 95%)
Ninguno 1
Ibuprofeno 2.1 (0.6 – 7.1)
Diclofenaco 2.7 (1.5 – 4.8)
Ketoprofeno 3.2 (0.9 -11.9)
Naproxeno 4.3 (1.6 – 11.2)
Tenoxicam 4.3 (1.9 – 9.7)
Nimesulide 4.4 (2.5 – 7.7)
Indometacina 5.5 (1.6 – 18.9
Piroxicam 9.5 (6.5 – 13.8)
Ketorolaco 24.7 (9.6 – 63.5)
Rodríguez et al. Arch Intern Med 158:33-39, 1998
26

27. 06/08/2009
Hacer como que no se ve … no quiere decir que no exista
27

28. 06/08/2009
Efectos secundarios de los
AINES
Factores de riesgo para toxicidad gastrointestinal
Edad >65 años
años
Pobre reserva funcional renal, cardíaca o hepática
Deshidratación
Dosis y empleo conjunto de otros medicamentos
(AINES, anticoagulantes, esteroides)
Helicobacter pylori positivo
Protección de la toxicidad
gastrointestinal por AINES
Misoprostol ha de ost ado la mejor
sop osto a demostrado a ejo
protección contra ulceración gastrintestinal
LANCET 1988; 2:1277-1280.
Ann Intern Med 1995; 123:2411-249.
p
El omeprazol reduce la recurrencia de
ulceraciones diagnosticadas por
endoscopía.
N Eng J Med 1998; 338, 727-34.
N Eng J Med 1998; 338: 719-26.
28

29. 06/08/2009
Protección de la toxicidad
gastrointestinal por AINES
Los antagonistas de receptores H2 han
mostrado resultados variables en cuanto a
la protección gastro-intestinal, pero no mejor
gastro-
que misoprostol BMJ 1988; 297:1017-1021.
Dig Dis Sci 1989; 34: 424-8.
N Eng J Med 1996; 334, 1435-39.
g ed 996; 33 , 35 39.
Sucralfato no ha demostrado tener un
efecto protector gastrointestinal en estos
casos. Ann Intern Med 1991; 115:195-200.
29

30. 06/08/2009
¿Controlar d l e
C l dolor
inflamación…
sin consecuencias?
John Vane
En 1971 descubre que los AINEs inhiben la
síntesis de prostaglandinas
En 1981 recibe el Premio Nóbel de
Medicina
por sus estudios sobre prostaglandinas
30

31. 06/08/2009
Isoformas de la Ciclo-oxigenasa
í ó
Estímulo Fisiológico Estímulo Inflamatorio
COX-1
Constitutiva Macrófagos/Otras Células
PGE2
TXA2 Riñon
Riñ Proteasas COX-2 Otros
Plaquetas etc INDUCIDA Mediadores
de Inflamación
PGI2 PGs
Endotelio
Mucosa Inflamación
gástrica
Isoformas de la Ciclo-oxigenasa
Diclofenaco
Rofecoxib
Celecoxib
Valdecoxib
Etoricoxib
31

32. 06/08/2009
Inhibidores específicos COX-2
COX-
Eficacia para control del dolor
dolor.
Eficacia Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib Etoricoxib Parecoxib
comparada 9 estudios
t di 9 estudios
t di 8 estudios
t di 5 estudios
t di 2 estudios
t di
con AINE´s
AINE´
Mejor 0 0 0 1 0
Igual 9 9 8 4 2
Menor 0 0 0 0 0
Ventajas Protecc. GI Protecc. GI Protecc. GI Rápida Presentación
acción. parenteral.
Protecc. GI. Protecc. GI.
Revisión de estudios controlados, doble ciego, prospectivos.
Inhibidores específicos COX-2
COX-
69,648 nuevos usuarios de AINE´s en Holanda.
92.1%
COX-2
Gastroprotección
Sin
gastroprotección
6.6% *1.3%
Sturkenboom y colaboradores.
Rheumatology (Oxford) 2003, suppl 3:23-31
32

33. 06/08/2009
Inhibidores específicos COX-2
COX-
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% 86.6%
30%
81.2%
20%
10%
0%
1 factor de riesgo 2 factores de riesgo
Pacientes con AINE´s sin gastroprotección o COX-2
Rheumatology (Oxford) 2003, suppl 3:23-31
Inhibidores específicos COX-2
COX-
Comparación de riesgo de sangrado entre usuarios de AINE´s.
2
1.5 1.78
OR 1
Gastroprotección con
*0.22 medicamento
0.5
COX-2
0
-0.5
-1
Rheumatology (Oxford) 2003, suppl 3:23-31
33

34. 06/08/2009
AGREGACION PLAQUETARIA
Ehrich EW y cols. Characterization of rofecoxib as a cyclooxygenase-2 isoform inhibitor and
demostration of analgesia in the dental pain model. Clin. Pharmacol. Ther. 1999; 65: 336-347.
34

35. 06/08/2009
Inhibidores específicos COX-2
COX-
Riesgo
COX-1 citoprotección gástrica complicaciones
COXIBES
COX-2 reparación tisular GI
COX-1 (TXA)
agregación plaquetaria,
vasocontricción
TROMBOSIS COXIBES
Riesgo
cardiovascular COX-2 (PGI2)
Vasodilatación,
agregación plaquetaria
COX-1 flujo sanguíneo renal
Complicaciones renales:
COX-2 Natriuresis, FSR COXIBES
edema, HTA, IRA
Inhibidores específicos COX-2
COX-
Controversial en cuanto a los análisis de
toxicidad a nivel renal y vascular entre
inhibidores específicos Cox-2 y AINE’s
Cox-
convencionales.
No h dif
N hay diferencia significativa entre l
i i ifi ti t los
Cox-
Cox-2 específicos a este respecto
Gastroenterology 1999; 117:17-25.
35

36. 06/08/2009
CONCLUSIONES
EL DOLOR ES UNA CAUSA
FRECUENTE DE CONSULTA
CONSULTA.
ES NECESARIO CONOCER LA
ETIOLOGIA DEL DOLOR PARA SU
TRATAMIENTO ADECUADO.
EN EL DOLOR CRONICO ES
IMPORTANTE CONSIDERAR LAS
COMORBILIDADES DE LOS
PACIENTES.
CONCLUSIONES
LOS METODOS FISICOS PARA
CONTROL DEL DOLOR Y LA
INFLAMACION DEBEN SER
CONSIDERADOS.
LOS CE TIENEN SU INDICACIONES
PRECISAS:
ES IMPORTANTE CONSIDERAR SUS
EFECTOS SECUNDARIOS, EFECTO
SEGÚN LA DOSIS, EL TIEMPO DE
ADMINISTRACION Y LA MANERA DE
SUSPENDERLOS.
36

37. 06/08/2009
CONCLUSIONES
ES IMPORTANTE CONSIDERAR LOS
EFECTOS SECUNDARIOS QUE
PUEDEN OCASIONAR QUE PUEDEN
OCASIONAR AL ASOCIARSE CON
OTROS MEDICAMENTOS p:e:
RELAJANTES MUSCULARES.
SER PRECISOS EN CUANTO A LAS
INDICACIONES Y POSIBLE
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS.
CONCLUSIONES
LOS AINES PUEDEN TENER EFECTOS
SECUNDARIOS IMPORTANTES A
DIVERSOS NIVELES.
LO ANTERIOR ES MAS FRECUENTE
QUE SUCEDA CON LOS AINES COX
INESPECIFICOS.
LOS AINES COX-2 ESPECIFICOS SON
COX-
UNA OPCION TERAPEUTICA PARA
DISMINUIR RIESGO DE EVENTOS G.I.
37

38. 06/08/2009
“Los grandes hombres en el verdadero
sentido de la palabra nunca han sido
indiferentes a los derechos o los ciegos
hacia las necesidades de los
indefensos.”
Benito Juárez García .´.
.´
38