Fisiología del dolor

1. Fisiología del dolor
Cynthia Edith Flores Uribe
Residente de Segundo Año de Anestesiología

2. Introducción
 Dolor: algo más que una
experiencia sensorial discriminativa
que permite conocer la intensidad,
localización y duración de estímulo
nociceptivo.
 Además se caracteriza por un
estado emocional adverso que da
lugar a una acción (motivación),
destinada a eliminar la causa.
 Engloba sensación, emoción y
cognición
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

3. Introducción
 En sentido estricto, sólo existe
dolor cuando una información
determinada (exógena o endógena)
que llega al cerebro, se hace
consciente (en la corteza)
 Por lo tanto, es fundamental
entender el dolor como una
consecuencia del funcionamiento
de fenómenos de excitación e
inhibición concomitantes
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4. Nocicepción
 Consta de 4 procesos
neurofisiológicos:
-Transducción
- Transmisión
- Modulación
- Percepción
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6. Mecanismos periféricos de la
nocicepción
 Los mjs nocicepctivos se generan en las terminaciones
libres amielínicas (nociceptores), forman arborizaciones
plexiformes en los tejidos.
 Estos msjs son transmitidos por las fibras nerviosas
periféricas hasta la médula espinal
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7. Nociceptores
 A: poco mielinizadas, latencia corta
(200-300 miliegundos), sensación de
picadura leve y bien localizada
 C: no milinizadas, latencia de 2-3
segundos, sensación de quemadura más
prolongada y difusa. Constituyen 60-90%
de las fibras aferentes viscerales.
 Tomar en cuenta que la aplicación de un
estímulo nociceptivo mecánico, activará
al mismo tiempo numerosas fibras AB, A
 y C.
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8. Nociceptores
 Sensibilización: cuando un estímulo nociceptivo se
repite, el umbral de activación disminuye
 También, un mecanorreceptor se podrá hacer sensible a
estímulos térmicos si estos se repiten
 Dichos procesos se exageran en caso de inflamación
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9. Nociceptores
 La inflamación convierte en hipersensibles a los
nociceptores, activándose ante estímulos débiles.
 Además algunos nociceptores sólo se activan cuando el
tejido está inflamado (nociceptores silentes).
 Ej. Ciertas neuropatías periféricas (sensaciones táctiles
normales, despiertan sensaciones dolorosoas)
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10. Nociceptores
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11. Nociceptores
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 Esfera visceral: en ausencia
de inflamación las vísceras
son insensibles a los
estímulos mecánicos o
térmicos, puede
desencadenarse por
tracción o distensión,
convirtiéndose en un dolor
referido a las estructuras
somáticas

12. Nociceptores: Fibras C petidérgicos y no
peptidérgicos
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 Peptidérgicas: sisntetizan sustancia P y péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y son
sensibles al factor de crecimiento nervioso (NGF), éstas
fibras dan lugar a la inflamación neurógena. Se proyectan
en las capas I y II
 No peptidérgicas: presencia del protooncogen
tirosincinasa, factor neurotrófico y receptores purinérgicos.
Sólo en la capa II.

13. Nociceptores: Fibras C petidérgicas y no
peptidérgicas
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14. Receptores de membrana de las fibras
aferentes primarias
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 Estos receptores bioquímicos funcionan como transductores
(transforman un estímulo físico en una corriente que
despolariza la membrana), le confieren el carácter polimodal
y su “plasticidad” a la mayoría de los nociceptores

15. Receptores de membrana de las fibras
aferentes primarias
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 R. VANILLOIDES: responde con temp > 48
oC, su umbral de activación baja en caso
de inflamación (bradicinina, histamina,
PG…), es permeable sobre todo al calcio

16. Receptores de membrana de las fibras
aferentes primarias
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Estos receptores bioquímicos funcionan como transductores
(transforman un estímulo físico en una corriente que
despolariza la membrana), le confieren el carácter polimodal
y su “plasticidad” a la mayoría de los nociceptores

17. Receptores de membrana de las fibras
aferentes primarias
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 Receptor de acidez: se expresan en las
fibras aferentes de pequeño calibre, se
activan con pH < 6.9 (un tej inflamado
puede tener hasta 5.5)

18. Receptores de membrana de las fibras
aferentes primarias
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 Estos receptores bioquímicos funcionan como transductores
(transforman un estímulo físico en una corriente que
despolariza la membrana), le confieren el carácter polimodal
y su “plasticidad” a la mayoría de los nociceptores

19. Canales de sodio dependientes de
voltaje
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 Se encuentran en las membranas de las
terminaciones de las fibras aferentes
primarias (son bloqueados por los
anestésicos locales).
 Las proteincinasas A y C (bradicinina,
histamina) disminuyen su umbral,
produciendo hiperalgesia

20. FUNCIÓN DE LA INFLAMACIÓN
 Se produce ruptura del perineuro, lo que facilita el
paso de péptidos y sustancias algógenas a las fibras
Ad y C
 Así ante una lesión, se liberan ATP más iones H+
que activan el receptor de la acidez y sensibilizan el
receptor VR-1, lo que abre los canales catiónicos
despolarizando las terminaciones nerviosas libres
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21.  Se produce ruptura del perineuro, lo que facilita el
paso de péptidos y sustancias algógenas a las fibras
Ad y C
 Así ante una lesión, se liberan ATP más iones H+
que activan el receptor de la acidez y sensibilizan el
receptor VR-1, lo que abre los canales catiónicos
despolarizando las terminaciones nerviosas libres

22. FUNCIÓN DE LA INFLAMACIÓN
 Se libera bradicinina, los mastocitos liberan
histamina (pruriginosa y dolorosa), y serotonina
 Las células que fueron expuestas a citocinas o
endotoxinas liberan prostaglandinas a partir del ac
araquidónico por la acción inductora de la COX-2
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23. FUNCIÓN DE LA INFLAMACIÓN
 Los macrófagos liberan citocinas (TNF, IL 1, 6, 8 y
neurotrofinas), lo cual aumenta la síntesis de
canales de sodio
 Además se liberan sustancia P, CGRP y neurocinina
A que sensibilizan los nociceptores y producen un
reflejo axonal, lo que lleva a inflamación neurógena.
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24. MECANISMOS MEDULARES
 Las AB: sobre todo a la IV, ascienden al tálamo a
través del lemnisco medial hasta la corteza
somestésica primaria (transportando informaciones
táctiles y propioceptivas)
 La información de c/región del cuerpo se envía a
una región cortical bien definida
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25. MECANISMOS MEDULARES
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26. MECANISMOS MEDULARES
 Las Ad y C, van
a las capas I-V,
llevando las
aferencias
nociceptivas
cutáneas,
musculares y
viscerales.
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27. LIBERACIÓN DE NEUROMEDIADORES
EN LA MÉDULA
 La transmisión de los msjs nocicepctivos periféricos
hacia las neuronas depende de dos grupos de
sustancias:
 1.- Neurotransmisores: a.a. exitadores (glutamato)
 2.- Neuropéptidos (sustancia P, somatostatina, CGRP,
colecistocinina, neurocinina A) modulan los efectos de
los anteriores
 Su liberación por exocitosis depende del Ca contenido
en el citosol de las terminaciones de las fibras aferentes
primarias.
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28. LIBERACIÓN DE NEUROMEDIADORES
EN LA MÉDULA
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29. LIBERACIÓN DE NEUROMEDIADORES
EN LA MÉDULA
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 Entre los neuromoduladores (antinociceptivos):
GABA, noradrenalina, serotonina, opioides
 Los a.a. exitadores se dividen en 3 familias, AMPA,
NMDA y receptores metabótropos.

30. LIBERACIÓN DE NEUROMEDIADORES
EN LA MÉDULA
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 Receptor NMDA, en reposo, está
bloqueado por el ión Mg, que sólo
abandona el canal cuando:
-la membrana de la neurona se
despolariza
-lo estimulan 2 moléculas de glutamato o
glicina (hiperalgesia de origen central)
-producción de AMPc, produce auemento
del Ca citosólico, con produccción de ON y
COX-2, lo que favorece la entrada de Ca
(retroalimentación positiva) 
sensibilización a largo plazo

31. Neuronas medulares de transmisión
nociceptiva
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Sobre todo en la capa I, sólo se activan por las
fibras Ad y C
 Las neuronas nociceptivas no especificas se llaman
también neuronas de convergencia o de gran gama
dinámica (wide dynamic range), sobre todo en la V
 Teniendo en cuenta que un estímulo nociceptivo
afecta un conjunto de neuronas adyacentes, que se
despolarizan y transmiten la información de dolor
hasta el asta posterior con la consiguiente
hiperexitabilidad neuronal (sensibilización central)

32. Plasticidad de la actividad neuronal
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 En situaciones patológicas, un conjunto de
neuronas en reposo pueden despolarizarse lo
suficiente ante un estímulo poco doloroso para
emitir potenciales de acción y amplificar la
transferencia de información (hiperalgesia)

33. Plasticidad de la actividad neuronal
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 La deficiencia de mecanismos inhibitorios permite que
los estímulos anodinos causen considerable actividad
neuronal (alodinia).
 Fenómeno de “wind-up”, cuando un estímulo
nociceptivo se repite a una frecuencia rápida, la
respuesta neuronal aumenta al estímulo siguiente, lo
que puede llevar a dolor crónico

34. Plasticidad de la actividad neuronal
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

35. Transferencia hacia el encéfalo
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 La mayor parte de lo msjs nociceptivos cruzan la lín
media en la comisura gris anterior, después del relevo
en las neuronas del asta anterior hacia el encéfalo.

36. Transferencia hacia el encéfalo
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Después del relevo en las
neuronas del asta anterior
hacia:
-la formación reticular
-mesencéfalo
-Tálamo
-tracto solitario
-parte ventrolateral del bulbo
*Reacciones
neurovegetativas

37. Haz espino talámico
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Reúne las
prolongaciones de
las neuronas que
viajan con el
cuadrante
anterolateral de la
medula por el lado
opuesto de su
origen a la parte
lateral del tálamo

38. Haz espinorreticular
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Igual viajan por el
cuadrante anterolateral,
pero su destino son los
núcleos gigantocelular y
reticular lateral (en la
formación reticular)

40. Haz espino (ponto) mesencefálico
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Se proyectan a dos
estructuras del tronco
cerebral:
-sust gris periacueductal
-región dorsolateral de la
protuberancia

41. Mecanismos cerebrales de nocicepción
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Se proyectan a dos estructuras del tronco
cerebral:
-sust gris periacueductal
-región dorsolateral de la protuberancia, de donde
se proyectan a la amígdala y el hipocampo
(procesos vegetativos, emocionales y endócrinos
del dolor)

42. Mecanismos cerebrales de nocicepción
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Relevos talámicos: lateral y medio, conservan
somatotopia y se les atribuye el componente
sensorial discriminativo del dolor

43. Mecanismos cerebrales de nocicepción
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Relevos corticales: contribuyen
a la génesis de las emociones
elaborando la percepción del
dolor, compuestos por:
-cortezas somestésicas primaria
y secundaria
-corteza del cíngulo y de la
ínsula
-corteza fronto orbitaria
-sistema límbico

44. Mecanismos cerebrales de nocicepción
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor
 Sólo hay dolor
cuando la
información
(exógena y
endógena) se hacen
consciente

45. SINDROMES DOLOROSOS
 Comprender 3 tipos de dolor se sus mecanismos
fisiopatológicos respectivos:
1.- Fisiológico
2.- Inflamatorio
3.- Neuropático
-Pueden coexistir, Ej “lumbociática crónica”

46. DOLOR FISIOLÓGICO
 Respuesta a lesión del
tejido antes estímulos
breves
 Se puede clasificar como
una respuesta “normal” a
dichos estímulos
 Guarda relación entre la
intensidad del estímulo y la
magnitud de la respuesta
(con modulación de las
respuestas)Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

47. DOLOR INFLAMATORIO
 Inflamación cambio de funcionamiento en el
sistema del dolor, siendo diferente la respuesta ante
el estímulo
 El dolor puede aparecer de manera espontánea
 Hay hiperalgesia (disminución del umbral del dolor
en la zona lesionada y estímulos dolorosos se
perciben con mayor intensidad) y alodina
 Hiperalgesia secundaria: la hipersensibilidad tiende
a extenderse y sobrepasar la región lesionada
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

48. DOLOR NEUROPÁTICO
 Cuando por una lesión el sistema
somestésico entra en un modo de
funcionamiento patológico
 Con cuadros de dolores
“espontáneos”, continuos o
paroxísticos, incluso dolores en un
miembro fantasma tras la
desaferentación, parestesias y
disestesias.
 Dolores que no tienen una finalidad
biológica
 Se deben a las lesiones de los
nervios periféricos
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

49. DOLOR NEUROPÁTICO
 Lo más común es que aparezcan
tras un ACV, esclerosis en placas,
siringomielia, sífilis…
 Al provocar desaferentación
(disminución de los impulsos
aferentes), se atribuye a un
descontrol en la transmisión de los
msjs nociceptivos
 Se asocian en ocasiones a
trastornos de sudoración,
vasomotores y tróficos.Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

50. SINDROME DOLOROSO REGIONAL
COMPLEJO
 Distrofia simpática refleja,
dolor simpático mantenido,
algodistrofia…
 Afección del S. N. Simpático
 Dolor, trastornos vasomotores
y seudomotores, retraso de la
recuperación funcional y
cambios tróficos
 Causas más frecuentes:
traumatismos
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51. SEGÚN LOS PATRONES
TEMPORALES
 Crónico: modificación de la
bioquímica central, con activación de
los NMDA, persistencia del dolor aún
desapareciendo el estímulo, cambios
personalidad, ansiedad
 Agudo: menor a 3 meses, puede
evolucionar
 Irruptivo: incremento transitorio de la
intensidad, de inicio rápido y breve
duración, “dolor final de dosis”, 50%
de pacientes oncológicos
Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

52. SEGÚN EL ORIGEN
 Benigno:
 Agudo: politraumatizados,
grandes quemados,
postoperatorio, enf
cardiovasculares, pericarditis,
enfermedades agudas
 Crónico: lumbalgia, dolor
miofacial, fibromialgia, dolor
neuropático (neuralgía del
trigémino, dolor por herpesEnciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

53. SEGÚN EL ORIGEN
 Maligno:
 Óseo: primaria (infiltración tumoral,
posible compresión medular) o
metastásica
 Visceral: por distensión hepática,
cápsula hepática, tracto biliar y
vasos, a través del plexo celiáco,
frénico e intercostales.
 Neuropático: radiculopatías,
plexopatias o mononeuropatíasEnciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a 10, Fisiología del dolor

54. Bibliografía
 Miller. Anestesiología. 8ª Edición, Anestesia para el
sistema hepatobiliar. p 2152-2160
 Enciclopedia médico quirúrgica. 2005. E-36 020 a
10, Fisiología del dolor
 Guyton & Hall, Fisiología médica 11 Ed, Principios
generales y fisiología de la sensibilidad. P 604.620