1. EEMMBBAARRAAZZOO EENN PPAACCIIEENNTTEESS
VVIIHH PPOOSSIITTIIVVAASS
DDrr.. WWaalltteerr MMooyyaa PPaacchheeccoo

2. HHIISSTTOORRIIAA
• La primera reseña de la enfermedad que
luego resultaría ser el sida fue el 5 de Junio
de 1981.
• El autor de la notificación Michael Gottlieb,
profesor de Inmunología de la Universidad
de California en Los Ángeles,
• Comunico el primer caso en un joven varón
homosexual con pérdida de peso, fiebre,
candidiasis orofaríngea y alteración de la
inmunidad celular, con casi total ausencia de
linfocitos CD4.

3. HHIISSTTOORRIIAA
• En Enero de 1983, en Francia, el profesor
Luc Montagnier, del Instituto Pasteur,
examina un ganglio extraído a un enfermo
y determina que existen rastros de
actividad del enzima retrotranscriptasa;
sugiere con ello que la enfermedad puede
estar causada por un retrovirus.

4. HHIISSTTOORRIIAA
• En 1988 la Conferencia Mundial de
Ministros de Sanidad en Londres
establece el 1º de Diciembre como Día
Mundial de lucha contra el SIDA.

5. HHIISSTTOORRIIAA
• Franck Moore, pintor en 1990 crea el lazo rojo
para recordar a las personas fallecidas por el
SIDA, convirtiéndose pronto en el símbolo de la
solidaridad en la lucha contra la enfermedad.
• Su color simboliza la sangre, su forma
representa el infinito, aunque limitado y se lleva
invertido en espera del día en que se logre la
erradicación, convirtiéndose entonces, al darle
la vuelta, en símbolo de victoria.

6. HHIISSTTOORRIIAA EENN EECCUUAADDOORR YY EENN LLAA
MMAATTEERRNNIIDDAADD IISSIIDDRROO AAYYOORRAA
• El VIH-SIDA aparece en el año 1981 y en el
Ecuador se diagnostican los primeros casos en
el año 1984.
• En la Maternidad Isidro Ayora el primer caso de
VIH-SIDA, fue el de un aborto, fue atendido en
emergencia hace más o menos unos 18 – 20
años.
• La primera cesárea se realiza el 4 de Diciembre
2002 y se utiliza por primera vez la zidovudina.

7. Número de pacientes con VIH - SIDA en el HGOIA
años 2002 -2011
3 4
7
29
40
35
42
49
44
30
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

8. Tasas VIH-SIDA por Provincias
por 100.000 habitantes año 2010
TASA SIDA
Guayas 14.90
Esmeraldas 22.09
El Oro 18.48
Los Ríos 15.29
Napo 9.64
Sucumbíos 6.80
Pichincha 6.72
Manabí 5.18
TASA VIH
Guayas 57.08
Esmeraldas 43.81
El Oro 32.96
Los Ríos 23.39
Napo 10.61
Sucumbíos 20.97
Pichincha 18.98
Manabí 14.31

9. Tasa de incidencia de SIDA por provincias por 100.000
habitantes. Ecuador 2.009

11. La epidemia de VIH en el Ecuador es de tipo CONCENTRADA:
< a 1% en población general y > al 5% en un subgrupo de población
Prevalencia de VIH en grupos más expuestos
GGUUPPOO PPRREEVVAALLEENNCCIIAA ((%%))
HHSSHH 1199
TTSS 33..22
PPPPLL 11.. 44
Ecuador: prevalencia en población general es de 0.14% (indicador
trazador: mujeres embarazadas)
Otros grupos mayormente expuestos y con vulnerabilidades:
•Personal uniformado (0,7%)
•Adolescentes y jóvenes escolarizados y no escolarizados en condición de
pobreza y pobreza extrema y
•Mujeres en condición de pobreza y pobreza extrema y victimas de
violencia sexual y de género
Fuente: MSP-PNS 2009

15. Resultados de investigación sobre conocimiento de VIH/Sida
en poblaciones expuestas y vulnerables
15
Niveles de conocimiento sobre VIH/Sida en
Niveles de conocimiento sobre VIH/Sida en
adolescentes adolescentes y y Jóvenes Jóvenes
Conocimiento Conocimiento e enn H HSSHH y y T TSS
% de respuestas positivas
100
80
60
40
20
0
47.0%
57.3%
60.7%
HSH
46.1%
> 25
años
TS
< 25
años
100
80
60
40
20
0
29.8%
25.2%
Adolescentes
(15-19 años)
28.4%
33.2%
Jóvenes
(20-24 años)
Hombres
Mujeres
% de respuestas positivas
1. Encuestas con sesgo de ser aplicadas en lugares de reunión y por lo tanto sesgadas para HSH y TS de los que se esperan niveles mas bajos
Note: Respuestas a la pregunta: ¿Identifica correctamente las formas de prevenir la transmisión sexual del VIH y
rechaza las principales ideas erróneas sobre la transmisión del virus?
Fuente: UNGASS, Informe del gobierno 2006-2007

16. SINDROMES E ITS LIMONES 2010
SINDROME - ITS FRECUENCIA PORCENTAJE
Dolor abdominal 2 0.53 %
Secreción cervical 7 1.88 %
Secreción vaginal 148 39.90 %
Ulcera genital – sífilis 2 0.53 %
H.P.V. 39 10.52 %
VIH 1 0.26 %
Ninguno 172 46.38 %
TOTAL 371 100.0 %

17. SÍNDROMES E ITS SAN LORENZO 2011
SÍNDROME- ITS FRECUENCIA PORCENTAJE
Secreción Cervical 11 3.43 %
Secreción Vaginal 163 50.94%
Dolor abdominal 6 1.87 %
HPV 36 11.25 %
HIV 4 1.25 %
Ninguno 100 31.26 %
TOTAL 320 100 %

18. SÍNDROMES E ITS
SUCUMBIOS 2011
SÍNDROME- ITS FRECUENCIA PORCENTAJE
Secreción Cervical 8 3.16 %
Secreción Vaginal 72 28.46%
Dolor abdominal 10 3.95 %
HPV 34 13.45 %
Ninguno 129 50.98 %
TOTAL 253 100 %

19. EESSTTRRAATTEEGGIIAASS PPAARRAA
RREEDDUUCCIIRR LLAA TTRRAANNSSMMIISSIIOONN
• Reducir la carga vírica materna
mediante tratamiento antiretrovíral.
• Evitar la manipulación invasora del feto
durante el embarazo y el parto.
• Reducir la exposición del niño a la
sangre o secreciones maternas
• Administración de tratamiento
antiretrovíral profiláctico al niño.
• Evitar la lactancia materna.

20. VVIIHH--SSIIDDAA YY EEMMBBAARRAAZZOO
• La transmisión vertical varia en diferentes
estudios entre 13% - 48%, depende del lugar de
la investigación y si las madres amamantan o no
sus hijos.
• Si se cumplen todas las estrategias para reducir
la transmisión, esta se reduce del 0 a 2 %
• Más del 50% de personas infectadas en el
mundo, son mujeres y la mayoría en etapa
reproductiva.
• 2.4 millones de mujeres infectadas paren cada
año, ocasionando unas 600 mil nuevas
infecciones en niños (2.000 cada día.)

21. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL
• El VIH puede transmitirse durante el
embarazo (transmisión prenatal).
• En el momento del parto (transmisión
intraparto)
• Posterior al parto, a través de la
lactancia materna (transmisión
postnatal)

22. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL
TTAASSAASS
• En poblaciones donde se contraindica
la lactancia materna oscila entre 15%
y el 25%
• Entre un 35% - 45% de los niños que
se infectan lo hacen antes de nacer
(infección intrauterina)
• Mientras que el 55%-65% de los niños
se infectan durante el parto (infección
intraparto)

23. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL
TTAASSAASS
• En las poblaciones donde las mujeres
infectadas amamantan a sus hijos, las
tasas de transmisión del VIH son más
elevadas oscilan entre 35% - 45%.
• Infección prenatal: 30%
• Infección intraparto: 50%
• Infección postnatal: 20%

24. TRANSMISIÓN VERTICAL
EN ENSAYOS CLÍNICOS
35
30
25
Transmisión (%) McIntyre J., CROI 2005, Abs. 8
1994 1995
USA & Europa
20
15
10
0
1993 1996 1997 1998
5
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Thailandia Africa

25. 176
68%
84
32%
1
0.56%
serorrevertor
en estudio
infectados
TToottaall ddee ppaacciieenntteess :: 226611

26. A DONDE VAMOS ??
• VIH hoy es una enfermedad crónica.
• Ensayo HPTN 052 mostró que inicio precoz del
tratamiento disminuyo un 96% el riesgo de
transmisión del VIH a una pareja no infectada.
• La profilaxis pre exposición logro reducir el
riesgo de transmisión del VIH entre un 62 y 78%
en mujeres ( ensayos PARNERTS Y TDF 2)
• Más parejas infectadas y serodiscordantes
desean ser padres.

27. VIH INFECCION CRONICA
Estudios europeos evidencian que muchos pacientes
diagnosticados hoy de VIH disfrutaran de una
esperanza de vida normal.
• Dos ensayos presentados en la XVII Conferencia
sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI)
mostraron que algunos grupos de pacientes – los
diagnosticados recientemente o algunos de los que
tenían recuentos de CD4 elevados cuando iniciaron
el tratamiento- podrán disfrutar de una esperanza de
vida normal a casi normal.
• Primer estudio de la cohorte holandesa ATHENA,
contó con una muestra de 4.612 pacientes, recién
diagnosticados entre 1998 y 2007

28. HIV INFECCION CRONICA
• El segundo estudio implico a un grupo más
numeroso de 80.642 pacientes de 30 Países
Europeos y contó no sólo con personas recién
diagnosticadas, sino con todos las que iniciaron
TAR después de 1998.
• Descubrió que los hombres que no eran
usuarios de drogas inyectables y que
presentaban en aquel momento un recuento de
CD4 superior a 500 células por / mm3 no fueron
propensos a morir durante el período de
seguimiento que sus iguales sin VIH.

29. HIV INFECCION CRONICA
NIVELES DE CD4 PARA INICIAR TAR
• Hasta hace 4 años atrás se iniciaba TAR
con menos de 200 CD4 o sea en etapa
de SIDA
• Desde hace 3-4 años se inicia con menos
de 350 CD4.
• Hoy se inicia los ARV con menos de 500
CD4
• En madres embarazadas se inicia ARV
con cualquier valor de CD4 y se mantiene

31. Nuevo ARV aprobado por la FDA
para tratamiento del VIH
• El 27 de Agosto del 2012 se aprueba el stribild
( elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir)
• Elvitegravir: inhibidor de la enzima integrasa
• Cobicistat: nuevo búster que se usa para
prolongar el efecto del elvitegravir
• Emtricitabina y tenofovir inhiben la enzima
transcriptasa reversa
• Dosis: una vez por día en adultos que nunca han
recibido tratamiento contra el VIH

32. Investigaciones en Sudáfrica
• Sudáfrica en el 2010, 5.6 millones de
personas infectadas por el VIH
• El 30.2 % de mujeres embarazadas eran
VIH +.
• La mortalidad materna fue 6 veces mayor
entre las mujeres con VIH
• Alrededor de 40.000 niños están infectados
con el VIH cada año
USAID VIH/SIDA .Perfil de Salud África Subsahariana

33. Tomar ARV antes del momento de la concepción
ofrece un gran nivel de protección frente a la
transmisión de madre a hijo
• Las mujeres que iniciaron TAR durante el embarazo
presentaron riesgo 8 veces superior de transmitir el VIH
a sus hijos, en comparación con las que ya tomaban
TAR cuando se quedaron embarazadas.
• En el caso de las que empezaron la TAR estando
embarazadas, cada semana adicional de tratamiento
redujo las probabilidades de transmisión en un 8%.
• Estudio realizado en 4 años en Johannesburgo (2004-
2008). De 1.142 mujeres con seguimiento, se obtuvo
datos de 873 bebes.

34. • La mediana de tiempo desde el comienzo del
tratamiento hasta el parto en el caso del 85% de
las mujeres que iniciaron TAR durante el
embarazo fue de 10.7 semanas, frente 93,4
semanas de las mujeres que embarazaron
cuando ya tomaban TAR.
• La tasa de transmisión del virus en hijos de
mujeres que ya tomaban TAR antes de la
gestación fue de 0.7%, frente a 5.7 % de las que
iniciaron ya embarazadas.
Hoffman RM, et al. Efeccts of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on
risk for mother-to-child transmission of HIV Johannesburg, South Africa. Journal of
Acquired Immune Deficiency Syndromes, advance online edition, March 2010

35. PREVALENCIA DE DEFECTOS
AL NACIMIENTO
EEUU Sudáfrica
Exposición.
1 Trimestre.
cualquier
ARV
Exposición.
2-3
Trimestre.
cualquier
ARV
Exposición
a
Efavirenz
1
Trimestre
Exposición
a
Efavirenz
2 – 3
Trimestre
3 % 5.3 % 2.9 % 2.7 % 2.7 % 2.9 %
95 % CI: 2.5 -3.4) (0.88 –
1.32)
(1.6 – 4.3) (0.3 – 10)
# 164 / 5555 205 / 7483 17 / 643 2 / 70
Fuente: Ford N, Calmy A, Mofenson L Safety of efafvirenz in the first trimester of pregnancy: an updated systematic review and
meta-analysis AIDS 2011: (18) 2304

36. Tasas comparativas de los defectos congénitos de los
ARV ampliamente utilizado en el primer trimestre
Exposición al
primer
trimestre ARV
Defectos/nacidos
vivos
Prevalencia
(95% CI)
Indinavir 2/285 2.1% (0.8-4.5%)
Lopinavir 16/738 2.2%(1.2-3.5%)
Atazanavir 12/502 2.4% (1.2-4.1%)
Estavudina 19/797 2.4% (1.4-3.7%)
Ritonavir 33/1401 2.4% (1.6-3.3%)
Tenofovir 26/1092 2.4%(1.6-3.5%)
Nevirapina 25/987 2.5%(1.6-3.7%)

37. Tasas comparativas de los defectos congénitos de los
ARV ampliamente utilizado en el primer trimestre
Exposición al
primer
trimestre ARV
Defectos/nacidos
vivos
Prevalencia
(95% CI)
Emtricitabina 17/641 2.7% (1.5-4.2%)
Efavirenz 17/623 2.7%(1.6-4.3%)
Abacavir 22/744 3.0% (1.9-4.5%)
Lamivudina 118/3864 3.1% (2.5-3.7%)
Zidovudina 118/3620 3.3% (2.7-3.9%)
Nelfinavir 46/1193 3.9%(2.8-5.1%)
Didanosina 19/406 4.7%(2.8-7.2%)
Fuente: The AniretroviralPregmancy register Interim report 1 January 1989 through 31 January 2011

38. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
a.- Mujer con VIH sin TAR que consulta
en etapas tempranas del embarazo
• Esquema de elección : TDF + 3TC (o
FTC) + EFV preferentemente en
formulación combinada (atripla)
• Esquemas alternativos:
AZT+3TC+EFV.
AZT+3TC+NVP.
TDF+3TC (o FTC) + NVP

39. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
Para el Recién Nacido:
• No lactancia
• AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas a
dosis de 4 mg./Kg. de peso cada 12 horas
por 4 semanas.
• En caso de que la madre haya recibido
TAR menos de 4 semanas durante el
embarazo, prolongar la profilaxis con AZT
al RN hasta 6 semanas

40. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
b.- Mujeres con VIH y sin tratamiento que
se presentan en labor de parto.
• Componente intraparto:
AZT 2 mg/Kg. en la 1 hora
AZT 1 mg/Kg./hora hasta ligar cordón
NVP monodosis de 200mg.
Si no hay AZT iv, 300 mg de AZT vo
iniciándose 12 horas antes de la
cesárea y mantenerse hasta el
nacimiento

41. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
• Componente postparto:
Para la madre: AZT+ 3TC (300mg+150mg) cada 12
horas x 7 días
Para el RN: Si la madre recibió NVP para PTMI se
considera el uso combinado de 3 fármacos
AZT+3TC+NVP.
Si la madre no recibió NVP en la labor de parto:
AZT jarabe a las 6-8 horas de nacido a dosis de 4
mg/Kg c/12 horas x 6 semanas.
NVP una primera dosis de 2 mg/Kg en las primeras 12
horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas

42. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
• Componente postparto:
Esquemas alternativos
a.- Si no se dispone de AZT iv: 300 mg de AZT
c/3 horas vo, iniciándose 12 horas antes de la
cesárea o al inicio de labor de parto y se debe
mantener hasta el nacimiento.
b.- AZT+3TC vo (300-150 mg) al inicio y
continuar con AZT 300 mg c/3 horas hasta el
nacimiento

43. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
c.- RN de madre VIH+ que no recibió ningún
tratamiento profiláctico para PTMI
Iniciar profilaxis con ARV tan pronto como el RN
pueda tolerar la alimentación con AZT+3TC+NVP
con el siguiente esquema:
Primera semana: A partir de las 4-6 horas de vida
iniciar 3TC a 2 mg/Kg. c/12 horas + AZT a 4
mg/Kg. c/12 horas por 6 semanas.
En caso de que RN no toleren vía oral se deberá
administrar AZT por vía iv.

44. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV
EN EMBARAZO
• Se administrará NVP a 2 mg/Kg. día,
iniciándose la primera dosis lo antes posible
(primeras 12 horas de vida). Suspender del 2 al
4 día y reiniciar a partir del 5 día, se
administrará a 4 mg/Kg./día hasta los 15 días de
vida.
Una vez interrumpido el tratamiento con NVP,
mantener AZT+ 3TC x 15 días más, para
disminuir desarrollo de resistencia a NVP.
Duración total de profilaxis 4 semanas, las 2
primeras AZT+ 3TC+NVP y las 2 últimas
AZT+3TC.

45. GRACIAS