En el marco del curso Infecciones en el embarazo y puerperio, desarrollado por el programa SOS Telemedicina, se presenta la conferencia de la Dra. Ana Carvajal sobre VIH y Emabarazo.

1. VIH Y EMBARAZO
Ana Carvajal
Especialista en Infectología-HUC
Coordinadora del curso de ampliación UCV.
“Infecciones durante el embarazo”
www.edusaludmujer.com
Blog: www.edaddorada00.blogspot.com
Twitter@carvajala09
Correo: anacarvajal09@gmail.com

2. Agradecimiento
Agradecimiento especial
• Las mujeres y embarazadas infectadas con VIH
• Licenciada Dora Cabrera- Registros médicos HUC
Personas que me han inspirado para dedicarme a la atención
del VIH en la embarazada
• Dra. María Josefina Núñez (Infectóloga)
• Dr. Manuel Guzmán (Infectólogo)
• Dra. Elinor Garrido (+) (Pediatra)
• Dr. José López Mora (Gineco-Obstetra)
• Dra. Ana Ferreira (Gineco-Obstetra)
• Dra. María Elena Guerra (Odontóloga pediatra)
“Y todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y
no para los hombres”. Col 3:23

3. VIH y embarazo
Agenda
 Introducción
 Epidemiología
 Control pre natal y diagnóstico de VIH en el embarazo
 Tiempo y tasa de transmisión de VIH
 Factores asociados a transmisión vertical del VIH
 Abordaje de una embarazada infectada con VIH
 Tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH
 Recomendaciones

4. VIH y embarazo
• Incremento de los casos de VIH en mujeres:
feminización de la enfermedad
• De 33 millones de personas con VIH (año 2012),
50% eran mujeres.
• Las mujeres son más vulnerables al VIH
• El VIH es causa líder de muerte en mujeres de 15-
45 años en países de recursos limitados
• Las embarazadas transmiten la enfermedad a sus
hijos (si no reciben tratamiento antirretroviral)
ONUSIDA. Informe Mundial de SIDA. 2013

5. Prevalencia del VIH entre mujeres
jóvenes en América Latina
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Prevalencia(%)enmujeres
jóvenesde15a24años
Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

6. Fuente: MPPS. Programa Nacional de SIDA. 2011.

7. •
Fuente: Registros Médicos. HUC.Total: 298
Años
Nro

8. Control prenatal -Importancia
 Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH.
 Ofrecer pruebas de VIH
 Detectar otras ETS
 Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro
 Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del
uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales)
 Detectar patologías médicas (diabetes, pre eclampsia), infecciosas
(sífilis, toxoplasmosis, etc)
 Detectar y tratar las complicaciones obstétricas

9. Diagnóstico de VIH en el embarazo
• La mayoría de las embarazadas infectadas
con VIH se encuentran asintomáticas
• El diagnóstico de VIH en las embarazadas se
realiza principalmente durante el embarazo
en más del 60% de los casos
• La mayoría son mujeres jóvenes

10. VIH y embarazo - edad
Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4,
Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada
con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008

11. • 300 mujeres con VIH (año 2010): 52 embarazadas, 248
no embarazadas.
• Las embarazadas tenían menos edad, menos tiempo
viviendo con VIH, diagnóstico reciente y usaban menos
preservativo versus las no embarazadas, con una p < de
0.001 .
• No hubo diferencias significativas en relación al número
de parejas, nivel de instrucción y condición de empleo
Autores :Carvajal Ana*, Castrillo Mílvida*, Miguel Morales, Francia Moy, Castrillo Smirna, Morillo Maribel , Roldán
Yajaira* , Dordelly Thiodeglis*, Silva Marisela , Cáceres Ana María, Alayo Ernesto*, Castillo Zenaida*, Hernández
Marbelys*, López María Graciela. JORNADAS Nacionales de Infectología. 2011.

12. Infección por VIH en 82 embarazos. Distribución
según diagnóstico del VIH. HUC. Enero 1999 – Diciembre
2004. Caracas. Venezuela.
•
Ana Carvajal1, Maribel Morillo1, José López Mora 2, Elinor Garrido3, Alberto Aché4,
Ana Ferreir y col. Profilaxis antirretroviral en 80 embarazadas infectada
con el VIH. Bol Venez Infectol Vol. 19 - Nº 1, enero-junio 2008
Post-parto
7%
Durante el
embarazo
64%
Antes del
embarazo
29%

13. Pruebas diagnósticas de VIH en el
embarazo
• ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay)
sensibilidad y especificidad > de 99%
• Pruebas rápidas: 20 minutos, más de 6 tipos , en
general, tienen una sensibilidad y especificidad que
varía entre un 95 % a 99% (trabajo de parto )
• Confirmatorio: Western blot (WB)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Radioinmunoprecipitación (RIPA)
Bernardo de Quiroz y col. Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH. procedimientos en
microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica 2006.

14. Ana Carvajal,
elaboración propia

15. En que momento puede infectarse la
mujer
Durante el embarazo: infección
aguda o incidente
Post parto
La tasa de transmisión vertical de VIH es más elevada cuando la mujer
adquiere la infección durante el embarazo y en el postparto.
Previo al embarazo
Infección crónica
J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 1, 2012; 59(4): 417–425.

16. ¿En qué momento ocurre la transmisión
vertical del VIH ?
Durante el embarazo: intra
útero
En el trabajo de parto y parto
En la lactancia
60-70%
20-30%
12-15 %

17. Tasa de transmisión del VIH
•
Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de
trasmisión del VIH materno infantil :
12% al 45% aproximadamente.
El riesgo de transmisión vertical de VIH se
reduce a menos del 2% con una intervención
óptima
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-treatment-guidelines/0/

18. • Desconocimiento del estado frente al
VIH
• Niveles de CV del VIH 1
• Bajo recuento de linfocitos CD4
• Otras infecciones, por ej: ITS
hepatitis C, CMV, vaginosis
bacteriana, tuberculosis.
• Uso materno de drogas inyectables
• Falta de profilaxis con ARVs
Factores que influyen en la transmisión
perinatal de madre a hijo
Factores maternos Factores obstétricos
• Duración de la rotura de
membranas
• Corioamnionitis
• Parto vaginal
• Procedimientos invasivos
Factores infantiles
• Prematuridad
•

19. • - Tratamiento gestacional
• - Zidovudina periparto
• - Cesárea electiva
• - Zidovudina neonatal
• - Omisión de leche materna
XIX JORNADAS NACIONALES DE INFECTOLOGIA. ESTADO ANZOATEGUI 15 AL
17 DE OCTUBRE 2013

20. Leche materna y transmisión vertical del
VIH
• Recomendación de la OPS y la OMS en países de recursos bajos y medios.
• Estudios han demostrado que el tratamiento ARV en mujeres que
amamantan disminuye significativamente la transmisión del VIH por leche
materna ( Premisa: La alimentación debe ser exclusivamente con leche
materna por 6 meses )
La tasa de transmisión vertical VIH lactancia materna: 3.9 % < 6 meses,
8.7 % > 6 meses
Duration, Pattern of Breastfeeding and Postnatal Transmission of HIV: Pooled Analysis of
Individual Data from West and South African Cohorts
• Renaud Becquet et al. PLoS One. 2009; 4(10): e7397
En países desarrollados : la recomendación es leche de fórmula
En las pautas venezolanas: la recomendación es leche de fórmula

21. Otros factores involucrados en la TV del VIH
• Elevated Cytokine and Chemokine Levels in the Placenta Are Associated With in utero HIV-1
Mother-To-Child Transmission
• Surender B. Kumar, Cara E. Rice, Danny A. Milner, Jr., Nilsa C. Ramirez, William E. Ackerman, IV,
Victor Mwapasa, Abigail Norris Turner, Jesse J. Kwiek. AIDS. 2012 March 27; 26(6): 685–
694. doi: 10.1097/QAD.0b013e3283519b00
• Different Regions of HIV-1 Subtype C env Are Associated with Placental Localization and In
Utero Mother-to-Child Transmission
• Surender B. Kumar, Samuel K. Handelman, Igor Voronkin, Victor Mwapasa, Daniel Janies, Stephen J.
Rogerson, Steven R. Meshnick, Jesse J. Kwiek
• J Virol. 2011 July; 85(14): 7142–7152. doi: 10.1128/JVI.01955-10
• Regulation of CCR5 Expression in Human Placenta: Insights from a Study of
Mother-to-Child Transmission ofHIV in Malawi.
• Bonnie R. Joubert, Nora Franceschini, Victor Mwapasa, Kari E. North, Steven R.
Meshnick. PLoS One. 2010; 5(2): e9212. Published online 2010 February
15. doi: 10.1371/journal.pone.0009212

22. Abordaje en las embarazadas con VIH
• Consejería: beneficios del tratamiento ARV,
importancia del control pre-natal
• Evaluar el estado de salud
• Parámetros de laboratorio.
• Selección de las drogas ARVs
• Farmacovigilancia
• Consejería en el modo de parto, lactancia y
seguimiento posterior.

23. Serología para Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, VEB en el 1er y 3er trimestre.
Serología de Toxoplasmosis, Rubeola, Chagas en áreas endémicas
Curva de tolerancia glucosada entre las 24 y 28 semanas.
PPD
VDRL cualitativo y cuantitativo.
Contaje de Linfocitos T CD4 y CV para VIH (mínimo 2-3 durante el embarazo)
Test de Resistencia
Cultivo de Secreción vaginal para identificación de Streptococcus del Grupo B
en el 3° trimestre (34 semanas)
Acido láctico en Sangre, si se sospecha de toxicidad mitocondrial asociada a
los ARVs
VIH y embarazo. Exámenes de laboratorio
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

24. Results of ACTG 076
ZDV GroupPlacebo
22.6%
7.6%
30
20
10
Representa el 66% de reducción de
riesgo en la transmisión vertical
del VIH . (P = <0.001)
Connor EM.Engl J Med, 1994. 331(18):1173-80
• No diferencia significante en el
crecimiento
• No se han identificado anormalidades
• No se observó toxicidad mitocondrial.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

25. Nuevas infecciones de VIH en niños de países de
medianos y bajos ingresos, 2001–2012
y la meta estimada para el año 2015
Fuente: ONUSIDA. Informe mundial de SIDA. 2013

26. Cascada del programa de prevención integrada
perinatal de VIH en la atención prenatal.
Asesoría y pruebas del VIH,
provisión de ART o
antirretroviral (ARV) profilaxis a
las mujeres, prácticas seguras en
el parto, consejería de
alimentación, suministro de
profilaxis ARV y pruebas del VIH
al bebé
Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission Programs in Low- and
Middle-Income Countries: A Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.

27. Cascada del programa de prevención integrada de la TV
de VIH en la sala de partos.
Lorainne Tudor Car et al. The Uptake of Integrated Perinatal Prevention of Mother-
to-Child HIV Transmission Programs in Low- and Middle-Income Countries: A
Systematic Review .PLoS One. 2013; 8(3): e56550.

28. Drogas ARVs en el embarazo
Factores a tener en cuenta
• Eficacia
• Tolerabilidad
• Barrera genética
• Adherencia
• Farmacocinética
• Efectos adversos

29. Clasificación de las drogas en cuanto a
seguridad-FDA
• A :Estudios en embarazadas, han demostrado clara inocuidad para
el feto/recién nacido
• B: No hay datos de riesgo en seres humanos. O bien los estudios en
animales han sido negativos o si han mostrado riesgo en animales
no se han confirmado en humanos.
• C :No se puede descartar el riesgo. Aunque el beneficio potencial
puede superar el riesgo teórico no hay datos en humanos. Estudios
animales positivos de daño fetal o ausentes.
• D: Datos de riesgo. Aunque el beneficio potencial puede
superar el riesgo algún estudio ha demostrado daño fetal.
• X Contraindicado en el embarazo. Los riesgos superan los
beneficios. efecto adverso

30. ANTIRRETROVIRAL PRESENTACIÓN CATEGORÍA FDA
IP
Lopinavir/ritonavir Tab 200 / 50 mg C
Atazanavir Tab 300 mg B
Ritonavir Tab 100 mg B
ITRAN
Zidovudina Tab 300 mg C
Lamivudina Tab 150 mg C
Abacavir Tab 300 mg C
Tenofovir Tab 200 mg B
Emtricitabina Tab 200 mg C
ITRNN
Nevirapina Tab 200 mg C
Efavirenz Tab 600 mg D
Drogas antirretrovirales en el embarazo
http://aidsinfo.nih.gov/drugs

31. •
•
“Mujer en edad fértil y embarazadas”
Equipo de trabajo
Ana Carvajal (Coordinadora) Infectólogo, Hospital Universitario
Caracas
Zenaida Castillo , Infectólogo , Hospital Valencia
Patricia Valenzuela -Hospital Vargas ,Caracas
Maribel Morillo -Infectólogo-Hospital Patricio Alcalá Carúpano
Moraima Hernández -Infectólogo–Maternidad Concepción
Palacios
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

32. Esquemas Primera línea: basados en IP/r
Preferente
ZDV + 3TC + Lopinavir/ritonavir
ABC + 3TC + Lopinavir/ritonavir
TDF + FTC + Lopinavir/ritonavir
Alternativo ZDV + 3TC + Atazanavir/ritonavir
ABC + 3TC + Atazanavir/ritonavir
TDF+FTC + Atazanavir/ritonavir
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-
2016.pdf
Antirretrovirales recomendados en las embarazadas con
VIH, en Venezuela.
Programa Nacional de SIDA. 2014-2016.

33. RÉGIMEN DE SEGUNDA LÍNEA RECOMENDACION
Basados en ITRNN
Preferente Nevirapina (NVP) * más
Zidovudina/Lamivudina
Alternativo Efavirenz (EFV) ** más Zidovudina
/Lamivudina
Tratamiento antirretroviral en embarazadas
infectadas con VIH en Venezuela. Programa Nacional
de SIDA. 2014-2016.
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-2016.pdf

34. CONTEXTO DEL EMBARAZO RECOMENDACION
Embarazadas en tratamiento
antirretroviral (ARV)
Mantener el régimen ARV , suspender
fármacos potencialmente
teratogénicos (ej. Efavirenz en el
primer trimestre)
Embarazadas sin tratamiento
previo, con criterios de inicio de
tratamiento
Iniciar ARVs tan pronto como sea
posible, incluso en el primer
trimestre
Embarazadas sin tratamiento previo ,
sin criterios para el inicio de ARVs
Iniciar los ARVs después del primer
trimestre (14-16 semanas)
Embarazadas cuyo seguimiento se
inicia en el tercer trimestre de
gestación
Iniciar tratamiento ARV
inmediatamente. Solicitar
confirmatorio, CV y CD4 .
Drogas antirretrovirales en el embarazo

35. Antirretrovirales en la culminación del
embarazo
• Zidovudina (ZDV) EV
Iniciar tres horas antes de la cesárea.
Dosis de carga: 2 mgs/Kg y administrar en 1 hora
Continuar con 1 mg/kg/h hasta el pinzamiento
del cordón umbilical.
Zidovudina oral.
Dosis de carga 600 mg, luego 300 mgs cada 3
horas hasta el pinzamiento del cordón umbilical.

36. ZIDOVUDINA ENDOVENOSA
Solución de ZDV: diluir 1 amp de zidovudina (200mg/20cc) en 100cc sol.
dextrosa 5% (0,6 ml sol. equivalen a 1mg de ZDV)
Dosis de ataque 2 mg/kg Pasar en 1 hora
Peso de la madre (KG) Ml de sol ZDV Gotas x min
40 8 36
50 10 37
60 12 37
70 14 38
80 16 38
90 18 39
Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg Aplicar c/hora
j Peso de la madre (kg) Ml de sol ZDV Gotas x min
40 4 35
50 5 35
60 6 35
70 7 36
80 8 36
90 9 36
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/
GUIA_VIH_2014-2016.pdf

37. Embarazada con VIH - Modo de parto
Cesárea electiva a las 38 semanas
• Carga viral de VIH es mayor de 1000 copias
• Primigestas
• Cuando se desconoce la CV al final del embarazo
Parto vaginal
Multíparas con carga viral indetectable
http://www.mpps.gob.ve/images/stories/pdf/GUIA_VIH_2014-
2016.pdf

38. ¿Se debe suspender el tratamiento
antirretroviral al finalizar el embarazo?
• Opción B+ de la OMS: continuar el
tratamiento.
• Beneficios: Permite proteger a la pareja
• Evita la transmisión vertical del VIH en
embarazos posteriores
• Permite un mejor control de la enfermedad

39. •
Drogas
ARVs
Embarazada
VIH +
Feto
Drogas ARVs en el embarazo –efectos adversos
Fte: Ana Carvajal y Maribel Morillo. Reacciones adversas
asociadas a los ARV en embarazadas con VIH (En prensa)
Recién
nacido

40. Drogas ARVs en el embarazo-efectos
adversos
Zidovudina……Anemia, GI
Lamivudina …Pocos efectos
adversos
Abacavir….rash, GI
Tenofovir…Alteraciones
renales
Emtricitabina: cefalea, GI
T
O
X
I
C
I
D
A
D
MIT
.
Nevirapina: rash, toxicidad
hepática, CD4> 250 cel
Efavirenz: En algunos
estudios malformaciones
congénitas
IP: Prematuridad, resistencia
a la insulina
Lopinavir: GI: diarrea
Atazanavir: Aumento de la
bilirrubina en la madre y el
RN.

41. 4,8% 4,8%
9,5%
2,4%
9,5%
69,0 %
0
5
10
15
20
25
30
NºdeCasos
1Efectos Colaterales
Efectos colaterales asociados a las drogas antirretrovirales
presentadas en42 Mujeres Embarazadas
Vomitos
Epigastralgia
Cefalea
Diarrea
Anemia
Sin Efectos
Efectos adversos en 42 embarazadas infectadas con VIH.
Hospital Universitario de Caracas.
Septiembre 2003 - Septiembre 2004
Morillo Maribel y col

42. Recomendaciones sobre VIH y
embarazo
• La transmisión vertical de VIH puede ser eliminado
• Las mujeres deben tener acceso a los servicios de
salud reproductiva
• Todas las embarazadas deben realizarse la prueba de
VIH
• Todas las embarazadas infectadas deben recibir
profilaxis antirretroviral

43. Recomendaciones sobre VIH y
embarazo
• Si la embarazada tiene tratamiento ARV
previo este debe continuarse
• Es importante vigilar los efectos adversos
asociados a las drogas ARVs
• Una vez finalizado el embarazo el tratamiento
ARV debe continuarse (opción B + de la OMS)
• Los servicios de salud reproductiva deben
estar integrados con los programas de VIH
Salud
reproductiva y
sexual
VIH
Integración

44. Perlas de VIH y embarazo
• La eliminación de la transmisión vertical del
VIH es posible
• En nuestro país es una tarea pendiente
• Los invito a trabajar en la eliminación vertical
del VIH en nuestro país.
• Las madres y los niños se lo agradecerán

45. • Tarea impostergable de las autoridades de
salud venezolanas: Optimizar la atención de
las embarazadas y ofrecer a todas las mujeres
de nuestro país:
“Cuidados óptimos de salud reproductiva”
• Mi slogan: “Mujer: acude al control prenatal,
para que tengas un embarazo saludable y un
bebé sano”