Tamizaje neonatal

1. TAMIZAJE NEONATAL
Dr. MA Hinojosa – Sandoval MD, Pediatra, MSc, DSE
13.07.16

2. El tamizaje neonatal se ha convertido, después
de las vacunas, en el procedimiento más
aceptado en la prevención pediátrica
El tamizaje neonatal se ha convertido, después
de las vacunas, en el procedimiento más
aceptado en la prevención pediátrica

4. 48%
34%
12%
1% 5%
DISCAPACIDADINTELECTUAL SEGÚN CAUSA
Prenatal
Perinatal
Postnatal
Psicosis
Inclasificado
Memorias de la Misión Manuela Espejo Ecuador 2010 Vicepresidencia de la República Rev. Hinojosa M 2013

5. Personas con discapacidades según clasificación
Fuente: MSME Dic. 2010
Físico-Motora
Intelectual
Múltiple
Auditiva
Visual
Mental
Visceral IRC
36,76
24,6
12,92
11,55
9,12
4,27
0,78
Porciento
Intelectual
(25%)
Otras
Discapacidad
es (75%)

6. Prevalencia nacional de discapacidades MSME
diciembre de 2010 (X 100 habitantes)
0,37
0,62
0,47
0,79
0,81
1,77
1,68
1,89
DISCAPACIDAD INTELECTUAL OTRAS DISCAPACIDADES
ECUADOR
0,6
ECUADOR
1,84

7. LOS COSTOS SOCIALES
• POBLACIÓN: 16’450.000 habitantes
• 2,43% = 399.735 PERSONAS CON DISCAPACIDAD
• 0,6% de discapacidad intelectual = 98.700 PCD
• Cada día nacen 13 personas con discapacidad
PRODUCIDA durante el período perineonatal
FUENTE: Misión Solidaria Manuela Espejo – 2010

8. • Expectativa de vida de 75 años
• Inversión social de US$8’030.000.oo
POR UNA VIDA CON DISCAPACIDAD
• En Ecuador: entre 55.000 y 60.000 US
dólares anuales
FUENTE: Proyecto de Tamizaje Neonatal MSP 2010
LA VIDA CON DISCAPACIDAD

9. MALFORMACIONES Y ALTITUD
(ECLAMC 2003)

10. GRUPOS
SÍNDRÓMICOS
No. % ENFERMEDAD
TIPO
Genodermatosis 45 1,39 Ictiosis
Osteocondrodisplasias 128 3,97 Acondroplasia
Craneosinostosis 423 13,12 Sd. Apert
Microcefalias 386 11,98 Microcefalia Vera
Enfermedades
Neuromusculares
215 6,67 Distrofia Muscular
Síndromes
neuroectodérmicos
685 21,26 Neurofibromatosis
Fuente: Resultados e la Mision Manuela Espejo 2010
PROBLEMAS GENÉTICOS Y
CROMOSÓMICOS

11. GRUPOS SÍNDRÓMICOS No. % ENFERMEDAD TIPO
Síndromes baja talla armónica 451 13,99 Sd de Laron en Ecuador y
Sd. Cornelia de Lange
Enfermedades con Genitales
ambíguos
126 3,91 _
Errores Innatos del metabolismo 231 7,16 Mucopolisacaridosis
Enfermedades Neurogenéticas. 65 2,01 _
Síndrome Frágil X 13 0,40
Otras 454 14,09 _
Fuente: Resultados e la Mision Manuela Espejo 2010
PROBLEMAS GENÉTICOS Y
CROMOSÓMICOS

13. Screening neonatal

14. MEDICINA PREVENTIVA
o Prevencion primaria: la enfermedad puede evitarse
completamente. (Acido fólico vs DTN)
o Prevencion secundaria: la enfermedad no puede ser
evitada, pero detectada temprananamente se previene
su impacto. (HC)
o Prevencion terciaria: La enfermedad no se previene
y afecta al individuo. El manejo es el tratamiento y la
rehabilitacion de lesiones. (FQ)
Downie RS, Tannahill C, Tannahill A, eds Health Promotion. Models and Values 2Nd Edn. Oxford University Press,
1966, p.60

15. TAMIZAJE NEONATAL
Es el acto médico, de la identificación
temprana de personas en riesgo por
ciertas condiciones que amenazan la vida
y su salud a largo plazo, para lo cual la
intervención temprana conlleva una
reducción significativa de la
morbilidad y mortalidad.
Las enfermedades no son detectables
clínicamente

16. TAMIZAJE NEONATAL
Es la búsqueda en la población general de
personas que poseen un genotipo que:
1.Esté asociado a una enfermedad o
predispone a enfermedad
2.Puede llevar la enfermedad a su
descendencia
3.Produce variaciones NO conocidas de
éstas relacionadas a enfermedad

17. The human genome
•About 30,000 protein-coding genes
•40% will be spliced alternatively, which complicates matters
•98% of the genome have unknown functions
El advenimiento
del conocimiento
en el genoma,
revela unas
cuantas
respuestas, pero
deja todavía una
amplísima
variedad de
interrogantes

18. SYNOPSIS OF THE HUMAN GENE MAP. 2011
Chr
1
2
3
4
5
6
7
8
Loci
1243
818
671
485
605
765
566
459
Chr
9
10
11
12
13
14
15
16
Loci
487
462
790
661
236
400
380
502
Chr
17
18
19
20
21
22
X
Y
Loci
740
183
806
313
140
318
711
45
TOTAL NUMBER OF LOCI: 12786

20. OMIM ®
STATISTICS FOR 07.11.2016 NUMBER OF ENTRIES
7048
Autosomal
Gene with known
sequence
X-
Linked
66
Y-
Linked
14
Total
7428
• Cada enfermedad tiene su código genético
• Se pueden detectar estos en un catálogo disponible
• Detección temprana permite su prevención (1-2-3)
Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and
Genetic Disorders Updated 11 July 2016

21. OMIM ®
STATISTICS FOR 07.11.2016 NUMBER OF ENTRIES
Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and
Genetic Disorders Updated 11 July 2016
Opciones de screening neonatal: 6.514
OMIM 200

22. APLICABILIDAD

23. • Tamizaje prenatal
• Defectos del cierre del tubo neural, cromosomicos T-21, T-
18, del cierre de pared abdominal, BPN
• Tamizaje neonatal/ anomalias congenitas
• Tamizaje neonatal /errores metabólicos
• Tamizaje en poblaciones de alto riesgo
• Hipercolesterolemia, homocisteinemia, Cancer,
Enfermedades de manifestacion tardia, Portadores
• Poblacion general con marcadores no
patologicos
• Microarreglos
• Postmortem

24. RIESGO POBLACIONAL
• La expectativa es de 280.000 nacimientos
anuales aproximadamente y existiría la
presencia de mas de 38 nuevos por año
casos de retardo mental o muerte
temprana atribuibles a la patología de
tamizaje .
• Extrapolado a la población general serían
2.850 ante una expectativa de vida actual
de 75 años
Ref. Rodríguez A, Hinojosa MA., Proyecto de Tamizaje Neonatal. MSP/Vicepresidencia. 2011

25. RIESGO POBLACIONAL
• 2.850
• Costo individual invalorable. Gasto de
8`030.000 por cada vida. Afectación al
PIB y al desarrollo humano
Ref. Rodríguez A, Hinojosa MA., Proyecto de Tamizaje Neonatal. MSP/Vicepresidencia. 2011

26. PORCENTAJE DE FALSOS + Y FALSOS -
Para una enfermedad con incidencia de 1 in 100 000, un
test con 100% de sensibilidad y 99% de especificidad
provocaría unos 1.000 resultados falso-positivos para
un verdadero positivo.
El estudio piloto de Wisconsin indica que el cribado de
70 000 niños encontró que 200 requirieron “algún tipo
de test de repetición o confirmatorio.”
Esta situación crearía incertidumbre y angustia en
cientos de padres, pero disminuiría la necesidad de
tratamientos innecesarios entre los falsos positivos y
definiría intervenciones para salvar vidas.
Se podría considerar estos efectos adversos , un precio
aceptable de pagar.
Howell RR. The high price of false positives. Mol Genet Metab. 2006;87(3):180 –183
Tarini BA, Christakis DA, Welch HG. State newborn screening in the tandem mass spectrometry era: more tests, more false-positive
results. Pediatrics. 2006;118(2):448–456

27. PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS Y
FALSOS NEGATIVOS
Hipotiroidismo Congénito IFMA 0.01%
Fenilcetonuria MS/MS 0.0002%
Jarabe de Arce MS/MS 0.036%
Galactosemia
Hiperplasia Suprarrenal
Congénita
IFMA
IFMA
0.08%
0.01%
0.0004%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
b-Oxidación MS/MS 0.0%
Acidemias Orgánicas MS/MS 0.0006%
Enfermedad Método
Falsos
positivos
Falsos
negativos
0.0002%
0.036%
Hemoglobinas IEF 0.05% 0.002%

28. TAMEN
EL PROGRAMA
NACIONAL DE
TAMIZAJE EN
ECUADOR

29. Tamizaje neonatal :
• Candidatos al tamizaje neonataL
• El total de la población de referencia, que
nacen anualmente en el Ecuador, en quienes
se cumple su derecho a una vida sana y en lo
posible libre de discapacidad

30. Tamizaje neonatal : Hipotiroidismo congénito
• Por disminución o falta de producción de
hormona tiroidea en un RN
• Causa más común de retardo mental
prevenible. Irreversible sin tratamiento
• Ausencia o desarrollo anormal de la
tiroides. Insuficiencia hipofisaria
• Formación defectuosa o anormal de
hormonas
• Transitorios por Ac maternos, I
• Inmadurez eje H-H-T en prematuros.
• Defectos embriogenicos AR
• Pierde 3 puntos CI por semana
• Dx precoz lleva a un buen desenlace
clínico. Tratados durante el primer mes
de su vida desarrollan inteligencia normal

31. PKU
• AR, recurrencia del 25%.
• Déficit o ausencia de
fenilalanina hidroxilasa,
que cataliza la reacción de
fenilalanina a tirosina
• La acumulación de
fenilalanina en el cerebro
provoca daño progresivo e
irreversible. Cabello claro,
«olor a moho/ratón»
• Afectación intelectual,
durante el primer año de
vida y en adelante.

32. FENILCETONURIA

33. Tamizaje neonatal : Galactosemia
• AR, recurrencia del 25%
• No puede metabolizar la
galactosa de la leche, incluida
la leche humana.

34. Tamizaje neonatal : Galactosemia
• Deficiencia de galactosa-1-
fosfatouridil transferasa (clásica,
la forma más común y la más
grave) mutaciones en el gen
GALT en 9p13.3
• Deficiencia de galactosa cinasa
en el gen GALK1 de 17q25.1
• Deficiencia de Uridin difosfato
galactosa 4 epimerasa, en el
gen GALE cuyo en 1p36.11

35. Tamizaje neonatal : Galactosemia
• AR, recurrencia del 25%
• No puede metabolizar la galactosa de la leche,
incluida la leche humana.
• Los derivados de la galactosa se acumulan en el RN,
dañando hígado, cerebro, riñones y ojos
• Sepsis por E. coli debido a la inhibición de la actividad
bactericida de los leucocitos

36. Tamizaje neonatal : H S C
• AR, ambos padres portadores, recurrencia 25%
• Puede afectar a los dos sexos, carecen de una
enzima para producir cortisol y aldosterona.
• En el 80% de los casos la enzima que falta es la
21 hidroxilasa.
• El cuerpo produce más andrógenos, lo cual
ocasiona la masculinizacIón de fetos femeninos y
una potencial pérdida salina en ambos
sexos.

37. HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA

38. HSC

39. Tamizaje neonatal :
TOMA DE LA MUESTRA

40. CARTILLA CON PAPEL FILTRO PARA REGISTRO DE
DATOS Y RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
Tamizaje neonatal : TOMA DE LA MUESTRA

41. Tamizaje neonatal : TOMA DE LA MUESTRA
Extracción ideal. A partir de las 72h de vida del neonato,
con alimentación proteica instaurada, ya sea por vía
enteral o parenteral. Punción del talón derecho durante
tres segundos, gotear a 3mm del papel filtro.

42. Pre-analytical considerations
Use of 3 mm punches
Homogenous distribution !
Add the sample from one side only !
Filter paper has to be soaked !

43. Tamizaje neonatal :
TRIAJE: EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• Pediatra
• Especialista en Nutrición.
• Neurólogo infantil
• Endocrinólogo infantil
• Psicólogo
• Trabajadora social
• Genetista.
• LABORATORIO ESPECIALIZADO,
• Rx, TAC, Gammagrafia, etc.

44. Tamizaje neonatal : MANEJO DE CASOS
POSITIVOS Y PORTADORES
• HC: Meta: normalizar el valor de T4 en dos semanas
y la TSH en un mes. Dosis inicial: 15 ug/kg de
levotiroxina
• GSA: No lácteos. Fórmula de soya, carne, hidrolizado
de proteína, leche sin lactosa
• PKU: Fórmula especial para bebés con PKU a
usar durante toda la vida. Si vitaminas y
suplementos. Nunca proteínas animales
• HSC: Reemplazo hormonal hidrocortisona +
fludrocortisona. Evaluar e informar el sexo. Cirugías
luego del mes.

45. AVANCES DISPONIBLES
CANTIDAD
CASOS POR MES 29.000
PROYECCIÓN ANUAL 230.000
SE TAMIZARÍAN ENTRE EL 79 Y EL 89% DE LOS NV
DE 2012

46. AVANCES
PATOLOGIA CASOS INCIDENCIA
HC 21 7.900
HAC 11 15.100
GSA 5 33.000
PKU 1 166.000
Suman 38

47. AVANCES
PATOLOGIA
CASOS
POSITIVOS
FALSOS
POSITIVOS
HC 21 112 – 5
HAC 11 311 – 28
GSA 5 173 – 34
PKU 1 53 - 53

48. AVANCES
COSTOS
INDIVIDUAL
US $
ACUMULADO
ACTUAL
PRUEBA 6,86 1’140.934
TOTAL 12 1’995.804
38 (+) 52.521

49. TAMIZAJE NEONATAL DE
CARDIOPATÍA CONGÉNITA

50. TAMIZAJE NEONATAL DE FIBROSIS QUISTICA
• El cribado de los recién nacidos para fibrosis quística, ¿resulta
efectivo para mejorar la evolución clínica? Nivel de Evidencia
A - 1a - (Diagnóstico ) Southern KW, Mérelle MM, Dankert-
Roelse JE, Nagelkerke A. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009; Nº1: CD001402.
• Principales Resultados: De 6 ensayos con 1.124.483 neonatos,
210 afectados por fibrosis quística, seguimiento hasta 17 años y,
Wisconsin Trial 1998, con 650.341 participantes y once años de
seguimiento.
Conclusión
• En niños con fibrosis quística, sometidos desde su nacimiento a
prácticas de rastreo de los problemas pulmonares y de
malnutrición, se observa evolución más favorable en ambos
aspectos. Desde el punto de vista financiero, el cribado parece
ser más barato que la práctica diagnóstica convencional

51. TAMIZAJE NEONATAL DE HIPOACUSIA NEONATAL
• ¿Cuál es la eficacia del cribado para hipoacusia en neonatos, y
cuáles son los efectos de las intervenciones subsiguientes?
Nivel de Evidencia A - 1a - Wolff R, Hommerich J, Riemsma R, y
colaboradores. Archives of Disease in Childhood 2010; 95(2): 130-5.
• Principales Resultados: 17 estudios (9 de precisión diagnóstica,
2 de efectividad del rastreo y 6 de tratamiento precoz), que
informaron valores de sensibilidad de 50% a 100%, y de
especificidad entre 49% y 97%.
• Conclusión: No existe evidencia de buena calidad que evalúe la
efectividad o la seguridad de los programas de screening
(cribado) neonatal de la audición. Si bien los estudios incluidos
indican que estos programas podrían tener un efecto positivo en
el desarrollo del lenguaje de los niños afectados, no existen
datos sobre otros parámetros relevantes, tales como la calidad
de vida o el desarrollo psicosocial.

52. TAMIZAJE NEONATAL DE INMUNODEFICIENCIA
COMBINADA
• Qual é a evidência disponível acerca do rastreio neonatal e do
tratamento da imunodeficiência severa combinada? Nivel de
Evidencia A - 1a -Lipstein EA, Vorono S, Browning MF, y
colaboradores. Pediatrics 2010; 125(5): e1226-35.
• Principales Resultados: Satisfizeram os critérios estipulados 26
estudos (5 de corte, 3 casos e controlos, 17 séries de casos e uma
avaliação económica). Os resultados obtidos de seguida.
• Conclusión: De acordo com o referido, conclui-se que os exames
disponíveis para o rastreio (screening) neonatal da
imunodeficiência combinada severa contêm sensibilidade e
especificidade adequada, e que o tratamento precoce melhora a
evolução, comparado com uma abordagem mais tardia. São
necessários dados adicionais acerca dos custos dos exames de
rastreio e do tratamento da doença para realizar uma política de
teste do pezinho neonatal a grande escala.

53. TAMIZAJE NEONATAL DE HOMOCISTINURIA
• Es conveniente rastrear la presencia de homocistinuria en recién
nacidos? Nivel de Evidencia A - 1a - Walter JH, Jahnke N,
Remmington T. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;
(Nº 8): CD008840.
• Principales Resultados:No se hallaron estudios que satisficieran
los criterios de inclusión estipulados.
• Conclusión: No es posible determinar si resulta conveniente el
rastreo generalizado de homocistinuria, una deficiencia
metabólica innata, en todos los recién nacidos. La búsqueda de
artículos que se ocuparan del tema revela que hasta el momento
de realización de esta revisión no se habían llevado a cabo
estudios específicos.

54. TAMIZAJE NEONATAL DE DISPLASIA DE CADERA
• ¿Existe evidencia sobre la efectividad de los programas de
tamizaje para la displasia de cadera en neonatos? Nivel de
Evidencia A - 1a -Shorter D, Hong T y Osborn DA.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 9: CD004595.
Principales Resultados:Ningún estudio evaluó el efecto del
tamizaje y el tratamiento temprano versus la falta de tamizaje y el
tratamiento tardío. Un metaanálisis de dos estudios que
compararon la ecografía tardía y el entablillado en casos selectos,
con el entablillado inmediato en los niños con cadera inestable
reportaron una reducción significativa en el tratamiento con el
uso tardío de la ecografía y el entablillado de casos particulares.
• Conclusión: No existen estudios que compararan la efectividad de
los programas de tamizaje con la ausencia del mismo en el
diagnóstico de la displasia del desarrollo de la cadera. Se
necesitan más estudios para evaluar la efectividad de dichos
programas.

55. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN