SESION CLINDI.pptx

SESIÓN CLÍNICA
Presenta: Estrella Viridiana Enríquez García
Médico residente de 2do año de Infectología Pediátrica
Coordina: Dra. Dulce Morales
Médico adscrito a Infectología Pediátrica CLINDI

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: HRN
Sexo del paciente: Masculino
Fecha de nacimiento: 14/05/2023
Conocido en CLINDI: 04/07/2023
Edad: 2 meses
Origen y residencia: EdoMéx
Delegación o municipio: Chimalhuacán

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Mamá de 36 años, originaria y residente
de Estado de México, unión libre ,
comerciante, escolaridad primaria
incompleta. Religión católica, hemotipo
A+, Diagnóstico de VIH en Abril 2023
controlada con Tenofovir/Emtricitabina +
Raltegravir.
Niega transfusionales, PS 3, uso de
protección irregular con MP de barrera, no
es trabajadora migratoria, perforaciones:
una en la nariz, 3 en lengua y 7 tatuajes
realizados en local. Niega alcoholismo,
tabaquismo, u otras toxicomanías.
MPF: Se realizó ligadura tubárica posterior
al nacimiento del paciente

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre de 38 años, originario y residente de Estado
de México, comerciante, escolaridad secundaria, VIH
desde hace 9 años en tratamiento con Bictegravir-
Emtricitabina-Tenofovir alafenamida, apego
irregular, permaneció en reclusión durante 10 años.
No es trabajador migratorio, tatuajes 3 se desconoce
dónde y como se los realizó, niega perforaciones.
Toxicomanías: consumo de marihuana diariamente,
alcoholismo ocasional. Tabaquismo negado.
Actualmente sin tratamiento con ARV.
3 medios hermanos de 17, 11 y 6 años de edad
aparentemente sanos

MANEJO EN PAREJAS
SERODISCORDANTES

• Ante la dificultad de excluir un diagnóstico positivo en una mujer
embarazada con una pareja que vive con VIH, y teniendo en cuenta el
riesgo permanente de infección, se recomienda que todas las mujeres
embarazadas bajo este escenario y con la evaluación previa apropiada,
reciban tratamiento antirretroviral, durante el embarazo a fin de prevenir
la posible transmisión vertical del virus.
• Si durante algún momento del embarazo, el médico sospecha que la
paciente se encuentra en periodo de seroconversión está indicado
realizar la determinación de carga viral ARNVIH y prueba de anticuerpos,
las cuales se repetirán después de 4 a 6 semanas.

• En la última década se han realizado tres amplios estudios sobre la
transmisión sexual del VIH entre miles de parejas serodiscordantes.
• En 2011, el ensayo clínico controlado HIV Prevention Trials Network
(HPTN-052) en pareja serodiscordantes (98% heterosexuales),
proporcionó la primera evidencia del tratamiento como prevención al
reducir el riesgo de adquirir el VIH en 96.4%.
• En 2018, tanto el estudio PARTNER 1, realizado en parejas
serodiscordantes (58 mil actos sexuales sin condón), como el PARTNER 2
en parejas serodiscordantes de HSH (77 mil relaciones actos sin condón),
no se produjo ni un solo caso de transmisión sexual del VIH, entre la
persona con VIH en supresión viral y su pareja VIH negativa

• El TAR y el mantenimiento de una carga viral indetectable son
herramientas de prevención importantes.
• Existen otras herramientas de prevención, tales como: condones
masculinos y femeninos, circuncisión masculina voluntaria, PrEP,
profilaxis post exposición y servicios de reducción de daños para
personas que se inyectan drogas, junto con intervenciones estructurales
y de comportamiento.

• En ausencia de cualquier intervención, 15-45% de los niños nacidos de una
mujer con VIH, resultarán infectados
• Las tasas estimadas de transmisión de la madre al hijo varían entre el 14 y el
25 % en Europa y América y entre el 13 y el 42 % en países en vías de
desarrollo, existe un riesgo adicional por lactancia materna del 5-20%
• In útero 8%
• Intraparto 15%
• Durante la lactancia materna 12-26%
• **El factor de riesgo de mayor relevancia para la TV es la carga viral materna
Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce
Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Habita en casa rentada, cuenta con
todos los servicios de urbanización (
agua, luz, drenaje y gas). Hacinamiento
positivo, 1 habitación, cohabita con 2
personas. Niega tener contacto con
mascotas dentro del hogar. Niega
convivencia con fauna nociva, niega
cercanía a fábricas.

ANTECEDENTES PERINATALES
G4, P3 ,C1, hematínicos en primer
trimestre, VIH negativo c/3 meses,
VDRL negativo. Cinco eventos de IVRS,
PCR negativas, 2 USG sin alteraciones,
IVU con tratamiento no especificado a
los 6 meses de gestación,
cervicovaginitis en el octavo mes
tratamiento no especificado
No se aplicó vacunas durante la
gestación. Abril del 2023 prueba de
VIH positiva, se inició manejo con
TDF/FTC + Raltegravir , Se desconoce
la carga viral basal.
Reporte de CV realizada en el INER de
101 cop/ml del 30/05/2023 y CD4 de
390

Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH - México 2021

% RESISTENCIA PRIMARIA A
INIBIDORES DE
INTEGRASA?

• La tasa de prevalencia de resistencias primarias oscila entre el 3-7% para
los IP, entre el 0-13% para ITINN y del 8-23% para los inhibidores de
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
• Para los ITIAN encontramos la mutación M184V inducida por el 3TC
• La resistencia hacia cualquier inhibidor de integrasa fue de 1%, con una
prevalencia de resistencia a bictegravir o dolutegravir (Pretratamiento)
Resistencia a los inhibidores de laintegración del Virus de la Inmunodeficiencia Humana Tipo I
Raffi F, Rachlis A, Stellbrink H-J, et al; for the SPRING-2 Study Group. Once-daily dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral-naïve adults DTG in Patients With INI-Resistant
HIV • JID 2014:210 (1 August) • 361 with HIV-1 infection: 48 week results from the randomised, doubleblind, non-inferiority SPRING-2 study. Lancet 2013; 381:735–43.

ANTECEDENTES PERINATALES
Nació en Hospital de segundo nivel, vía
abdominal a las 37 SDG, 4 cm de dilatación,
niega RPM. RN vivo masculino, lloró y respiró al
nacer, peso 2780 grs, talla de 50 cm, Apgar 8/9,
SA 0.
Egresó en binomio sin complicaciones
aparentes, Se indicó manejo con Zidovudina 0.6
ml cada 8 horas, Lamivudina 0.6 ml cada 12
horas ambos durante 5 semanas. Alimentado en
forma exclusiva con fórmula maternizada.

PROFILAXIS INTRAPARTO

ANTECEDENTES NEONATALES
Alimentado en forma exclusiva con
fórmula maternizada, y consumo de
agua potable. Comprobante de cartilla
de vacunación: BCG y hepatitis B
Tamiz metabólico y auditivo realizado
en dos ocasiones, aun sin reporte
oficial

• Los niños con infección por VIH que reciben la vacuna BCG, habitualmente al nacimiento cuando
están asintomáticos y sin diagnóstico, tienen riesgo de desarrollar enfermedad local o diseminada.
Este riesgo se ha estimado entre 400 y 1300 casos por 100 000 dosis de BCG
• La OMS establece recomendaciones para los países en los que la tuberculosis es un
problema importante:
• 1) los niños nacidos de madres en las que se desconoce su estado con respecto a la infección por
el VIH deberían recibir la BCG al nacimiento ya que los beneficios exceden los riesgos potenciales
• 2) los recién nacidos de madres con infección por el VIH, en los que se desconoce si están o no
infectados, y que están totalmente asintomáticos, deberían recibir la BCG al nacimiento,
independientemente de si la madre está recibiendo TAR
Division of HIV Prevention, National Center for HIV, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

PADECIMIENTO ACTUAL 04.07.23
Acude pos propios medios a este Hospital,
traído por su mamá, enviado por
CAPASITS por el antecedente de ser
madre que vive con VIH en tratamiento
antirretroviral y para tamizaje en el paciente.
Se reporta asintomático al momento del
ingreso. Se refiere desde el nacimiento con
regurgitaciones constantes por nariz y boca.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: Peso 4 Kg Talla: 54.5 cm, PC: 37 cm, FC
158 x min, FR: 40 rpm, Sato2 96%, Temperatura axilar 36 ºC
Paciente alerta, reactiva , fontanela anterior normotensa ,
apertura ocular espontánea, pabellones auriculares con
adecuada implantación, conducto auditivo externo
permeable, cuello simétrico sin adenomegalias , tórax
simétrico, sin datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, precordio
rítmico, sin agregados, abdomen blando, depresible,
peristalsis presente, no se palpan visceromegalias,
adenomegalia a nivel inguinal menor a 0.5 de lado
área del pañal sin lesiones, testículos descendidos en ambas
bolsas escrotales. Extremidades simétricas, llenado capilar
distal inmediato.
Peso 12 p -1.18z
Talla 21 p -0.81z
IMC 13.5 9p -1.33z

ABORDAJE QUE
SOLICITARÍAS EN EL
BEBÉ?

ABORDAJE INICIAL
Carga viral
BH
CD4+

En caso de que el menor
llegué a una edad mayor al
periodo neonatal, la primera
CV se realiza al momento en
que se incorpora a la
asistencia médica.

EN QUÉ MOMENTO SE
SOLICITA OTRA CARGA
VIRAL?

IDX: Lactante menor con
exposición perinatal a VIH de
alto riesgo

Nivel de riesgo de
transmisión de VIH en
recién nacidos expuestos
virus

Tipo de esquema antirretroviral de
acuerdo con el nivel del riesgo de
transmisión al VIH en recién
nacidas y nacidos expuestos al
virus

Profilaxis antirretroviral
recién nacidas y nacidos
expuestos al VIH.

Zidovudina solución 10mg/ml
>35 SDG
• Del nacimiento a 4 semanas: 4 mg/kg/do VO c/12 h
• De 4–12 semanas: 12mg/kg/do VO c/ 12 h
• De 6 a 8 semanas: 12 mg/kg/do VO c/ 12 h 8 a 10 semanas: 12
mg/kg/do VO c/ 12 h

Lamivudina solución 10 mg/ml
> 32 SDG
• Del nacimiento a la 4ª semanas: 2 mg/ kg/do VO c/12 h
• 4 – 12 semanas 4 mg/kg/do VO c/12 h
Nevirapina suspensión 10mg/ml
>37 SDG y > 2 kg
• Del nacimiento a 4 semanas 6 mg/kg/do VO c/12 h
• 4-12 sem 200 mg/m2sc/cada 12 h VO

Raltegravir a gránulos 100 mg a suspender en 10 ml de agua (10 mg/ml)
> 37 sem y > 2 Kg
• Del nacimiento a la 1ª semana de vida: 1.5 mg/kg/d VO c/24 h
• 1 a 4 semanas de vida 3 mg /kg/do VO c/12 h
• 4 a 6 semanas de vida 6 mg /kg/ do VO c/12 h
• 6 a 12 semanas 6 mg /kg/do VO c/ 12 h

CONSIDERACIÓN DE
RALTEGRAVIR EN EL BEBÉ
CUANDO LA MAMÁ SE
ENCUENTRA TOMANDO
RALTEGRAVIR

• Si la mujer tomó RAL 2 a 24 h previo al nacimiento , la dosis de RAL
debe de iniciarse en el recién nacido de las 24 a 48 h de vida y los
demás ARVS iniciarse tan pronto sea posible.
• Monitorizar las bilirrubinas cada 5 a 7 días hasta terminar la profilaxis.

Diagnóstico del
de 18 meses expuesto
al VIH

En los menores de 18 meses el
diagnóstico de la infección por
VIH se realiza por pruebas
virológicas ya que los
anticuerpos transferidos por la
madre pueden permanecer de
12-18 meses, dando pruebas
serológicas falsas positivas
En este grupo de edad (<18
meses) se puede diagnosticar la
infección por el VIH por PCR de
ADN viral o PCR de ARN viral
(carga viral-VIH).
La sensibilidad del PCR-ADN al
nacimiento es del 55% y de la
prueba de PCR- ARN es del 25 al
58% en las primeras semanas de
vida.
Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH -
México 2021

En caso de recién nacidos de alto riesgo, se recomienda realizar la primera
prueba virológica al nacimiento o lo más cercano al mismo y que la
muestra de sangre no sea obtenida del cordón umbilical.

ABODRDAJE DE BEBÉS
ALIMENTADOS CON
LACTANCIA MATERNA
HIJOS DE MADRES CON
VIH

3 pruebas virológicas negativas (indetectables) después de 4-6 semanas, 3
y 6 meses de haberse suspendido el seno materno y estar clínica y
laboratorialmente sano

Criterios de infección por
VIH en niñas y niños
expuestos vía materna,
<18 meses de edad

Cuando se confirme que el niño no está infectado con
el VIH, se recomienda el seguimiento clínico cada año o
antes si se considera necesario, para vigilancia de
toxicidad mitocondrial y eventos adversos por el
antecedente de haber estado expuesto al VIH in útero
y/o haber recibido antirretrovirales en algunos casos.
Además se sugiere canalizarlo al primer nivel de
atención para incorporarlo al programa del control de
niño sano.

RECOMENDACIÓN CDC
• Se recomiendan pruebas de diagnóstico virológico para todos los bebés con
exposición perinatal al VIH :
• 14 a 21 días, 1 a 2 meses, 4 a 6 meses
• Para los bebés que tienen un alto riesgo de infección perinatal por VIH, se
recomiendan pruebas de diagnóstico virológico adicionales al nacer y de 2 a
6 semanas después de suspender los ARV.
• Para los bebés con exposición perinatal al VIH que están siendo
amamantados, se recomiendan pruebas de diagnóstico virológico al nacer,
14 a 21 días, 1 a 2 meses y 4 a 6 meses de edad.
• Se debe realizar una prueba virológica adicional entre 1 a 2 meses y de 4 a 6
meses si la brecha entre las pruebas es mayor a 3 meses.
• Las pruebas de diagnóstico virológico deben realizarse cada 3 meses
durante la lactancia; o Después del cese de la lactancia, independientemente
de cuándo finalice la lactancia, se deben realizar pruebas de diagnóstico
virológico a las 4 a 6 semanas, 3 meses y 6 meses después del cese.

Algunos niños con exposición perinatal al
VIH, a la edad de 18-24 meses,
ocasionalmente tienen anticuerpos
maternos-VIH residuales.
La exclusión o confirmación del
diagnóstico del VIH en este grupo de
edad con anticuerpos-VIH positivo se
basa principalmente en pruebas de ácidos
nucleicos a los 18 meses y con repetición
de prueba de anticuerpos a los 24 meses

• Las causas de la seroreversión tardía siguen sin estar claras. Podría
deberse a un mayor nivel de anticuerpos maternos transferidos a los
bebés o reducción de la tasa de descomposición de anticuerpos.
• Se ha sugerido que el estado inmunológico materno puede afectar el
tiempo hasta la seroreversión.
• El TAR basado en IP provoca una gran reducción de la CV del VIH y
puede afectar la transferencia placentaria de anticuerpos maternos.
• Se sugiere ELISA 4G, ya que podría aumentar la sensibilidad para
detectar un nivel bajo de anticuerpos anti-VIH y dar como resultado una
serorreversión tardía.
• La seroreversión tardía subraya la importancia del acceso a las pruebas
virológicas, particularmente en los lactantes seropositivos a los 18
meses.

QUÉ HACER CUANDO
MAMÁ DESEA
PROPORCIONAR
LACTANCIA?

LACTANCIA
• Para las y los hijos de las mujeres con VIH, la lactancia materna
representa una importante fuente de transmisión del virus.
• Los factores que facilitan la transmisión del virus durante la
lactancia son: Carga viral materna alta plasmática y en leche
materna, Mastitis y abscesos, Enfermedad clínica-inmunológica
avanzada en la madre, Lactancia mixta, Período prolongado de
lactancia más allá de seis meses

• Existen datos obtenidos de estudios realizados en África que han
demostrado que los ARV puede reducir significativamente el riesgo de
transmisión vertical del VIH por lactancia materna.
• Estas prácticas aplican únicamente en entornos en los que la
alimentación con fórmula no garantiza los criterios de AFASS
(aceptabilidad, factibilidad, asequibilidad, sostenible y segura), y donde
la mortalidad de alimentación con fórmula supera el riesgo de
transmisión del VIH.

• La supresión de la lactancia materna es la única medida 100% segura de
evitar la transmisión por esta vía en el lactante.
• TODOS los hijos de mujeres que viven con VIH, independientemente de
la profilaxis, deben ser alimentados con fórmula, garantizando los
criterios de AFASS.
• Evitar lactancia mixta
• En caso de sospecha de infección en la madre, se recomienda no
administrar lactancia materna hasta contar con los resultados de
laboratorio que descarten o confirmen el diagnóstico

• La alimentación de reemplazo con fórmula o leche humana pasteurizada
de donante de un banco de leche elimina el riesgo de transmisión
posnatal del VIH al lactante.
• Lograr y mantener la supresión viral a través de la terapia antirretroviral
(TAR) durante el embarazo y el posparto reduce el riesgo de transmisión
por lactancia materna a menos del 1%, pero no a cero.

ASESORÍA SOBRE LACTANCIA MATERNA
• Un asesoramiento centrado en el paciente y basado en la evidencia
sobre la alimentación infantil, que permita la toma de decisiones
compartida. Debe ser una conversación privada, sin prejuicios, para
comprender las motivaciones de lactancia materna.
• La conversación también debe incluir información sobre los riesgos del
VIH, transmisión durante la lactancia, la importancia de la supresión viral
sostenida y los desafíos para la adherencia al TAR durante el puerperio.

• En todas las mujeres, la infección por VIH había sido adquirida sexualmente, tuvieron
parto vaginal.
• 9 mujeres, conocidas por infectadas por el VIH antes del embarazo, ya estaban en TAR,
mientras que 4 fueron diagnosticadas con infección por VIH durante las primeras 10
semanas de embarazo y comenzó el TAR inmediatamente después del diagnóstico.
• Los pacientes fueron tratados con darunavir, raltegravir + emtricitabina/tenofovir
disoproxilo.
• Después del período de inducción del TAR tenían ARN-VIH indetectable y un CD4 + T-
Helper linfocitos >400 células/mmc (rango 402-1560/mmc) durante todo el período
de embarazo y lactancia
• La adherencia al tratamiento fue >95% en todos los pacientes.

• La duración media de la lactancia materna fue de 5,4 meses.
• Una mujer dejó de amamantar permanentemente después de 6 semanas
debido a la infección por SARS-CoV-2.
• Todos los recién nacidos fueron negativos para ARN del VIH al nacer.
• Recibieron terapia antirretroviral profiláctica (zidovudina 2 mg/kg de peso
corporal por vía oral cada 6 h durante 4 semanas) y se inició
inmediatamente después del nacimiento.
• Al volver a realizar la prueba de ARN del VIH a los 1, 3 y 6 meses después del
nacimiento, y a los 1, 3 y 6 meses después del final de la lactancia materna,
todos los bebés dieron negativo de manera constante para la infección por
el VIH.

• TAR eficaz minimiza el riesgo de transmisión vertical del VIH.
• El riesgo de transmisión aumenta si el TAR se detiene durante el período
de lactancia, el excelente cumplimiento de las madres durante todo el
período de observación, junto con profilaxis con ARV neonatales es
eficaz para reducir la transmisión del VIH en la alimentación sustitutiva
de las mujeres que amamantan, probablemente ha sido crucial para
evitar la infección por el VIH en todos los recién nacidos de esta
cohorte.
• Desde un punto de vista ético, la autonomía de la persona, es un factor
fundamental e indiscutible. Este concepto debe compararse con el
principio de precaución y prudencia hacia la salud del niño, equilibrando
todos los posibles efectos positivos en la elección de amamantar. La
mujer debe ser informada de la “previsibilidad” de los efectos negativos
de la transmisión viral.

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