1. PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA PARA PRENVENCION DE INSUFICIENCIA VENOSA EN MIENBROS INFERIORES, CON PERSONAL PERTENECIENTE AL RECURSO HUMANO DEL CUB MILITAR.FICHA DE VALORACIÓN PARA EL INICIO DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA EN EL CLUB MILITARApellidosNombresGeneroEdad C.C.No.EPSDirecciónTeléfonoOcupaciónCargoemailJornadaEn caso de emergencia contactar a (parentesco):TeléfonoAntecedentes familiaresEntre sus familiares algunos padecen de las siguientes enfermedades?HTACáncerP. cardiovascularDiabetesP. óseosOtros?Antecedentes personalesPadece de alguna de estas enfermedades?HTAP. pesoP. osteomuscularDiabetesS. ConvulsivoP. cardiovascularOtros?Se encuentra en embarazoSiNomesesToma algún medicamentoSINoCuál:Estilo de vidaConsumo de licorSI NOConsumo de cigarrilloSI NOn°Nivel de actividad físicasedentarioActivodeportistaDisponibilidad para hacer A.F (días *semana)ObjetivoPar & Q6Si No1, Alguna vez le ha dicho el médico que usted tiene un problema en el corazón y le recomienda solamente actividad física supervisada por un médico?2, Le duele el pecho cuando empieza hacer actividad física?3, Le ha dolido el pecho en el último mes?4, Cuando se marea ha perdido el conocimiento o se ha caído al menos una vez?5, Tiene algún problema óseo articular o en la articulación que pueda empeorar por las actividades físicas propuestas?6, Alguna vez el médico le ha indicado tomar algún medicamento para la presión arterial o el corazón?7, Conoce de alguna otra razón por la cuma no pueda realizar actividad física?Interpretación nivel de riesgo<br />Nombre Completo: ___________________________________________________Edad:________<br />FECHA / / / / / / <br />SIGNOS VITALESMedición 1Medición 2Medición 3Frecuencia. Cardiaca (lpm)Frecuencia. Respiratoria (rpm)Presión Arterial<br />COMPOSICIÓN CORPORALMedición 1Medición 2Medición 3Talla (mts)Peso (Kg)IMC= peso (kg)/altura (mts)2<br />DolorLeve (1-5)Moderado (6-7)Severo (8-9-10)Ubicación:Edema(signo fóvea)Observar Miembros inferiores<br />PERIMETROSSitioCuelloBrazo relajadoBrazo tensionadoAntebrazoMuñecaTóraxCinturaGlúteo(cadera máx.)Muslo (sup)Muslo (medio)Muslo (inferior)Pierna Tobillo<br />DIAMETROScmBiestiloideoBiepicodlieoBicondileo<br />PLIEGUES CUTANEOSmmTricepsSubescapularSuprailiacoAbdominalAnt. De MusloPantorrilla medialSumatoria % Graso<br />EVALUACIÓN CARDIOVASCULARTESTE DE RUFFIER Pr +P1+ P2-200 10PrP1P2Resultado<br />TEST DE FUERZA (30 segundos)Abdominales(30 segundos)Push up(30 segundos)<br />TEST DE RESISTENCIA MUSCULAR (1 minuto)Espinales(1 minuto)Sentadilla isométrica contra la pared(1 minuto)<br />TEST DE WELLSFlexibilidad de espinales, isquiotibiales y gastrognemios<br />FLEXIBILIDAD DE HOMBROSDIDIDI<br />Objetivo General: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />Objetivos Específicos<br />________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />CONSENTIMIENTO INFORMADO<br />Yo____________________________________ identificado con <br />CC #_________________ de _______________, he leído cuidadosamente este documento y comprendo completamente las pruebas que me realizaron, conociendo el programa y sus objetivos acepto y autorizo su implementación en mi.<br />