valvulas

2. INSUFICIENCIAS VALVULARES
laLA ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE)
SE HA CONVERTIDO en un estándar de atención en
el quirófano cardíaco, lo que permite que el
anestesiólogo desempeñe un papel importante en
el proceso de toma de decisiones quirúrgicas. En
ese rol, pocas áreas son tan desafiantes como la
evaluación de la regurgitación mitral (IM)
intraoperatoria.Sin embargo, pocas aplicaciones de
intraoperats valvulopatías de
tipo insuficiencia involucra las válvulas que están
en relación con el ventrículo izquierdo válvulas
aórtica y mitral.

3. ANATOMÍA
La válvula mitral es bicúspide y consta de una valva anterior gr
valva posterior más pequeña (fig. 8.1).La valva anterior cubre a
dos tercios de la superficie de la válvula. La valva posterior tien
se envuelve alrededor de la valva anterior y representa alrede
tercios de la circunferencia de la válvula.Las valvas se unen en
anterolateral y posteromedial. El folleto posterior se divide aún
másanatómicamente en tres vieiras, mientras que el folíolo an
vieiras per se. Es importantetener en cuenta al considerar los d
de imágenes de TEE de la válvula mitral que la coaptación delo
forman un camino semicircular, no lineal. La válvula está rodea
fibromuscular dinámicoanillo, el anillo mitral. Tiene forma de s
y juega un papel importante en el cierre adecuado de la válvul
diámetro en sístole. En varios estados patológicos, el anillo mit
tiende a aplanarse, causandoaumenta la tensión en las valvas
perjudica su función (1). La válvula mitral se une a dos músculo
anterolateral y posteromedial, a través de las cuerdas tendinos
músculo papilar envía .. uera de las cuerdas tendinosas a amba
mitrales. En sístole, los músculos papilares se contraen para m
cuerdastendineae tensa y evitar el prolapso de las valvas en la
izquierda (2).El suministro de sangre a los músculos papilares e
pero en la mayoría de los pacientes, el anterolateralEl músculo
riego sanguíneo de ramas de dos arterias coronarias principale
izquierda.descendente (LAD) y la circunfleja izquierda (LCx), m

4. NOMENCLATURA
vieira anterolateral es la más cerca
izquierda.(LA) apéndice. No se da
ninguna parte de la valva anterior.
nomenclatura entre los ecocardióg
Carpentier (4) y define las tres viei
P1, P2 y P3, donde P1 está más ce
define tres áreas correspondientes
A1 (opuesto a P1), A2 (opuesto a P
EsteLa nomenclatura fue adoptada
Ecocardiografía Intraoperatoria de
de Ecocardiografía y el Grupo de T
Anestesiólogos Cardiovasculares p
Ecocardiografía Transesofágica Per
publicación “Pautas para realizar u
transesofágica multiplano intraope
nomenclatura, a menudo denomin
(6), describe los segmentos de la v
los músculos papilares. Se refiere
posterior.como P1, PM (medio) y P
del apéndice LA. La vieira PM se su
lateralmente y PM2 medialmente.
anterior en dos áreas, A1 y A2, op
correspondientes del foliolo poste
comisurales de la válvula se define
C2 (entre A2 y P2). El fundamento
FIGURA 8.2 Representación esquemática de las diversas nomenclaturas de la
válvula mitral. La válvula mitral se muestra consu relación con la válvula
aórtica, vista desde la aurícula izquierda. Ver texto para más detalles.
(Adaptado de Lambert AS, Miller JP,Merrick SH, et al. Evaluación mejorada de
la ubicación y el mecanismo de la regurgitación de la válvula mitral con

5. ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE LAINSUFICIENCIA MITRAL
MR can be classified according to its e
more simply, according to the pathop
leading to the regurgitation. Carpenti
widely used classification of MR base
(Fig. 8.3). t In type 1 lesions, the leafl
such cases, the MR jet tends to be ce
Type 1 MR is usually the result of ann
but less common mechanisms include
aneurysms, perforation, or destructio
endocarditis Fig. 8.3B. t In type 2 lesio
mitral leaflet motion and the MR jet i
from the diseased leaflet. The spectru
leaflet motion is illustrated in Figure 8
scalloping) refers to a situation where
projects above the annulus in systole
remains below the plane of the mitra
to describe the excursion of a leaflet
mitral annulus during systole, causing
flail is reserved for a situation where
freely into the left atrium in systole, a
ruptured chordae tendineae. The dist
prolapse and flail is sometimes difficu

6. FIGURA 8.3 Clasificación de Carpentier de la regurgitación
mitral (IM) basada en el movimiento de las valvas. En el tipo 1,
el movimiento de las valvases normal y el chorro de RM tiende
a ser central (A,B). En el tipo 2, hay un movimiento excesivo de
las valvas y el jet MR suele estardirigido lejos del folleto
enfermo (C, D). En las lesiones de tipo 3, el movimiento de las
valvas está restringido y se subdivide enen tipo 3a (estructural)
(E) y tipo 3b (funcional) (F). En las lesiones de tipo 3, el chorro
regurgitante puede dirigirse haciala valva enferma si sólo una
valva está afectada, o puede ser central si ambas valvas
mitrales están igualmente afectadas. (CortesíaDr. Gregory M.
Hirsch.)

7. FIGURE 8.4 Excessiv
refers to a situation
projects above the
coaptation point re
is used to describe
of the mitral annulu
The term flail is res
(arrow) is flowing fr

8. APROXIMACIÓN A LA ECOCARDIOGRAFÍA
TRANSESOFÁGICAEVALUACIÓN DE LA
REGURGITACIÓN MITRAL
En el marco de la cirugía de la válvula mitral, la evaluación
intraoperatoria de la IM por ETE requiere que uno responda
trespreguntas básicas: (a) ¿Qué tan severa es la RM? (b) ¿Cuál
es el mecanismo de la MR y dónde en la mitralválvula es la
lesión? (c) ¿Se puede reparar quirúrgicamente la válvula?

9. FIGURA 8.6 Jet de regurgitación mitral (IM
una tomografía Doppler color de la válvul
medio.vista de cuatro cámaras. Obsérvese
RM que “abraza” la pared medial de la au
jets que abrazan la pared deben serconsid
que se demuestre lo contrario

10. Doppler de onda pulsada del flujo de la vena pulmonar. El
panel superior muestra el patrón normal, adelante ensístole y
diástole. El panel central muestra el embotamiento del flujo
sistólico, asociado con grados crecientes de mitralregurgitación
El panel inferior muestra el patrón típico de reversión sistólica
que se observa en la IM grave. Tenga en cuenta el no
laminaraspecto del flujo en la onda S invertida, causada por MR
grave

12. FIGURA 8.8 A: examen secuencial de la válvula mitral desde las
ventanas medioesofágicas, las cuatro cámaras medioesofágicas
y las vistas comisurales: la parte superior de la figura muestra la
válvula mitral desde el lado auricular, que es similara la
visualización intraoperatoria directa. La parte inferior de la
figura muestra la válvula desde el lado ventricular, que
corresponde más estrechamente a las secciones transversales
del TEE.

13. FIGURA 8.8 (continuación) B: Examen secuencial de la válvula
mitral desde ventanas del esófago medio, vistas de eje
largo:Una vez más, la válvula se representa desde el lado
auricular en la parte superior, que es similar a la visualización
intraoperatoria directa, ydesde el lado ventricular en la parte
inferior, que se corresponde más estrechamente con las
secciones transversales del TEE. ME = medioesofágico;AP =
anteroposterior.

14. ¿Cuál es el mecanismo de la insuficiencia mitral y dónde?en la
válvula mitral está la lesión?Examen bidimensional sistemático
de la válvula mitralUna vez que se ha establecido que existe
una IM significativa, el siguiente paso es determinar el
mecanismode la RM y la localización precisa de la lesión, para
poder formular un plan quirúrgico adecuado.Los diversos
mecanismos de MR se discutieron en el texto anterior. La
localización precisa de las lesiones.implica un examen de eco
2D sistemático de la válvula mitral.El examen sistemático de la
válvula mitral combina técnicas descritas en varias
publicaciones(5,7,18) y tiene como objetivo obtener múltiples
vistas redundantes de todas las partes de la válvula e identificar
cadasegmento mitral utilizando puntos de referencia cardiacos
internos reconocibles. En consecuencia, la secuencia descrita
enSe recomienda el siguiente texto e ilustrado en la Figura
8.8:1. Comience el examen en la vista de cuatro cámaras del
esófago medio (ME) a 0 grados del transductorrotación, con la

15. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA VÁLVULA
MITRAL
El volumen regurgitante (RV), la fracción regurgitante (RF) y el área del orificio regurgitante (ROA) se pueden calc
principio de continuidad. Para una discusión detallada de este principio, por favor vea el Capítulo 6en la evaluaci
es la diferencia entre la cantidad de sangre que entra al ventrículo izquierdo en diástole y lacantidad de sangre q
aórtica en la sístole. Normalmente se obtiene calculandoel volumen sistólico a través del TSVI (VTILVOT × AreaLV
avancevolumen sistólico que cruza la válvula mitral en diástole (VTIMV × AreaMV). Un sitio alternativo como la a
también se puede utilizar. El cálculo de RV está limitado por el hecho de que la válvula mitralla apertura de la vál
redonda, y su área de superficie cambia a lo largo de la diástole. También se puede usar elmétodo del área de su
isovelocidad proximal (PISA) para calcular el RV, como se describe en el siguiente texto.t El RF (el porcentaje de s
de regreso a la aurícula izquierda en la sístole) es la relación de laRV sobre el volumen que fluye hacia adelante a
mitral en diástole (es decir, el volumen sistólico total).t El cálculo del área efectiva del orificio regurgitante (EROA
método PISA, quetambién se puede utilizar en la evaluación de la estenosis mitral y se describe en detalle en el C
fuepopular hace algunos años (19), pero debido a numerosas limitaciones asociadas con la técnica, espasando d
PISA aprovecha la dinámica del flujo de sangre cuando es forzada ael orificio regurgitante. Al acercarse al orificio
aceleran a lo largo de una serie de movimientos concéntricos.hemisferios que pueden ser visualizados por Dopp
de aliasing (límite de Nyquist) el colorcambia de rojo a azul (Fig. 8.9). Este punto proporciona tanto la velocidad c
hemisferio.Al conocer la velocidad y el radio del hemisferio, se puede calcular el flujo volumétrico en eseradio (=
2πr2 × límite de Nyquist). Luego se mide la velocidad pico del jet MR porCW Doppler para calcular la EROA
EROA = 2πr2 × límite de Nyquistvelocidad de RMEl método PISA se basa en una serie de supuestos, que crean lim

16. FIGURA 8.9 Área del orificio regurgita
método del área de superficie de isov
El radio de lahemisferio donde las cél
de aliasing se mide y se utiliza en la e

17. ERRORES EN LA EVALUACIÓN DE LA REGURGITACIÓN MITRALLos pacientes con enfe
la válvula mitral a menudo tienen corazones dilatados y una anatomía cardíaca disto
Esto puedehacer que el examen TEE sea un desafío porque cambia la apariencia de
cruces TEEsecciones de la válvula mitral. Cambios en la precarga, la poscarga, la con
miocárdica y la distensibilidadpuede tener un impacto profundo en la apariencia de
quirófano, todos estos se ven afectados.por anestesia general (AG). Varios autores h
documentado que la gravedad de la IM disminuye en al menosmenos un grado des
inducción de la anestesia (22–24). La diferencia parecía menos pronunciadaen válvu
inestables y más significativo en pacientes con insuficiencia mitral funcional (23). Gi
(24)informaron que el efecto de GA puede revertirse en la mayoría de los casos con
administración de fenilefrina. Cambiar la condición de otras válvulas también puede
MR. Por ejemplo, en pacientes con MR enla presencia de estenosis aórtica significat
gravedad de la IM suele mejorar después de la válvula aórticareemplazo (AVR) debi
presiones intraventriculares más bajas. Finalmente, cualquiera de estos factores pue
cambiaragudamente muchas veces durante el curso de una operación. Por estas raz
ecocardiógrafo debeser consciente de las condiciones clínicas presentes en el mom
examen al evaluar lagravedad de la RM

18. ERRORES EN LA EVALUACIÓN DE LA
REGURGITACIÓN MITRAL
Los pacientes con enfermedad de la válvula mitral a menudo tienen corazones dilatados y una
anatomía cardíaca distorsionada. Esto puedehacer que el examen TEE sea un desafío porque cambia
la apariencia de las diversas cruces TEEsecciones de la válvula mitral. Cambios en la precarga, la
poscarga, la contractilidad miocárdica y la distensibilidadpuede tener un impacto profundo en la
apariencia de MR. En el quirófano, todos estos se ven afectados.por anestesia general (AG). Varios
autores han documentado que la gravedad de la IM disminuye en al menosmenos un grado después
de la inducción de la anestesia (22–24). La diferencia parecía menos pronunciadaen válvulas mitrales
inestables y más significativo en pacientes con insuficiencia mitral funcional (23). Gisberto et al.
(24)informaron que el efecto de GA puede revertirse en la mayoría de los casos con la administración
de fenilefrina. Cambiar la condición de otras válvulas también puede afectar a MR. Por ejemplo, en
pacientes con MR enla presencia de estenosis aórtica significativa, la gravedad de la IM suele mejorar
después de la válvula aórticareemplazo (AVR) debido a presiones intraventriculares más bajas.
Finalmente, cualquiera de estos factores puede cambiaragudamente muchas veces durante el curso
de una operación. Por estas razones, el ecocardiógrafo debeser consciente de las condiciones clínicas
presentes en el momento del examen al evaluar laseveridad de la RM.