1) La patología de la válvula mitral incluye estenosis y regurgitación mitral. La estenosis mitral ocurre cuando la válvula se estrecha y dificulta el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia el aurícula izquierda. 2) La valvuloplastia mitral percutánea con balón y la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula son tratamientos efectivos para la estenosis mitral severa. 3) La elección del tratamiento depende de factores como

1. Patología de la Válvula Mitral
Dr. Ricardo POVEDA Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. Motivación
A medida que se ha desarrollado la técnica
de la ETE, han mejorado los resultados de
los procedimientos de reparación o
sustitución de la válvula mitral.

3. Anatomía de la válvula mitral

4. Componentes
1. Hojuelas
2. Anillo
3. Comisuras
4. Cuerdas tendinosas (no septum)
5. Músculos papilares

5. El anillo

6. El área normal del anillo

7. A tener en cuenta!
La dilatación del anillo afecta la
hojuela posterior

8. Dos estructuras a tener en cuenta
en la cirugía de V. mitral
1.Arteria Coronaria Cx
2.Seno coronario

9. Velos valvulares mitrales

13. Las cuerdas tendinosas

14. Clasificación
① Marginales o primarias: se insertan en el borde
libre de las valvas y sirven para evitar su
prolapso
② Intermedias o secundarias: se insertan en la
cara ventricular de los velos valvulares y sirven
para reducir la tensión del tejido de los velos
③ Basales o terciarias: solo se pueden encontrar
en el velo posterior y se anclan en su base.

15. Irrigación de los Mm papilares
1. Anterolateral: arteria coronaria
izquierda
2. Posteromedial: arteria coronaria
derecha

16. Adquisición de imágenes
• Vista cinco cámaras 0º medioesofágica
• Vista bicomisural 60º medioesofágica
• Vista de dos cámaras a 90º
• Vista de eje largo a 120º medioesofágica
• Vista de eje corto transgastrica
• EKG gating (1 a 6 latidos)
• Modo zoom o volumen total
• Para Doppler de flujo con color 3D limitar la región de interés
al aparato mitral y al chorro del Doppler de flujo, con el mayor
numero de subvolúmenes sincronizados
• Exhibir imagen final con la válvula aórtica a las 12

19. Cuantificación 3D
• A partir de los datos de la 3D se puede
delinear el anillo y las valvas mitrales para
crear un modelo 3D
• Mediciones: diámetro anteroposterior
anular, diámetro comisural, altura anular,
área de las valvas, área total, distancia de
coaptación, altura de la línea de
coaptación, ángulo entre los planos mitral
y aórtico

21. Segmentos de la válvula mitral
& proyecciones de
ecocardiografía transesofágica

22. Vista medioesofágica a 0º

23. Vista medioesofágica a 60º

24. Vista medioesofágica a 120º

25. Vista transgástrica a 0º

26. Para ubicarse…
El festón contiguo a la orejuela
izquierda siempre sera ́ P1 y los
contiguos a la válvula aórtica serán
A1 y A2.

27. Aparato subvalvular

28. En qué es superior la ETE?
En la valoración de la afectación de las
comisuras en pacientes con prolapso mitral
o la fusión de las mismas en pacientes con
estenosis mitral reumática.

29. Estenosis mitral

30. Localización
① A nivel de los velos
valvulares
② A nivel del aparato
subvalvular

31. Etiología
①Afectación reumática.
②Estenosis mitral degenerativa:
Hipertensión, aterosclerosis
③Estenosis mitral congénita
④Afectación secundaria al empleo de
fármacos anorexígenos.
⑤Otras: LES, enfermedades infiltrativas,
enfermedad cardiaca carcinoide.

32. Score de Wilkins

33. Otras complicaciones

34. Valoración de la severidad
anatómica de la estenosis mitral
• Gradientes
• Cuantificación del área valvular mitral
mediante planimetría
• Tiempo de hemipresión
• Método volumétrico (ecuación de
continuidad)
• Método PISA

35. Otros índices
①Resistencia valvular mitral
②Estimación de la presión sistólica de la
arteria pulmonar

36. No omita…
Diámetro auricular:
- En estenosis mitrales leves: 4-5
cms.
- En casos severos: 6 y 7 cms.

38. Valoración de la severidad de la
estenosis mitralBaumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiñones M; EAE/ASE. Echocardiographic
assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25. doi: 10.1093/ejechocard/jen303.
Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

39. Estadios clínicos de la
estenosis mitral

40. Severidad de la estenosis mitral

41. Valoración de la severidad
funcional
①Gradiente diastólico mitral medio (muy
dependiente de las condiciones de carga
del corazón y de la frecuencia cardiaca)
② Presión sistólica de la arteria pulmonar

42. Indicaciones valvuloplastia con
balón estenosis mitralAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to
revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006 Aug
1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):e443.
Clase I
1. La valvuloplastia mitral percutánea con balón es eficaz para los pacientes sintomáticos (clase funcional NYHA II, III, o IV), con estenosis
moderada o grave en ausencia de trombos en la aurícula izquierda o insuficiencia mitral moderada a severa. (Nivel de evidencia: A)
2. Es eficaz en los pacientes asintomáticos con estenosis moderada o grave quienes tienen hipertensión pulmonar (presión sistólica de la
arteria pulmonar presión mayor que 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mmHg con el ejercicio) en ausencia de trombo en aurícula
izquierda o regurgitación mitral moderada a severa (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
La valvuloplastia mitral percutánea con balón es razonable para pacientes con estenosis moderada o grave que tienen válvula calcificada con
clase funcional de la NYHA clase III-IV, y que no son candidatos a la cirugía o están en alto riesgo de la cirugía. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. La valvuloplastia mitral percutánea con balón puede considerarse para pacientes con estenosis moderada asintomática con una morfología
valvular favorable, o para la persona con estenosis severa y nueva aparición de la fibrilación auricular en ausencia de trombos en la
aurícula izquierda (Nivel de Evidencia: C)
2. Puede considerarse en los pacientes con estenosis mitral sintomática (NYHA funcional clase II, III o IV) con área superior a 1,5 cm2 si hay
evidencia de compromiso hemodinámico significativo basado en la presión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 60 mm Hg, la cuña de
la arteria pulmonar de 25 mm Hg o más, o gradiente medio transmitral mayor de 15 mm Hg durante el ejercicio. (Nivel de Evidencia: C)
3. Puede considerarse como una alternativa a la cirugía para los pacientes con estenosis moderadas o severas que tienen una válvula
calcificada y se encuentran en la NYHA clase III-IV. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III
1. No está indicada para pacientes con estenosis leves. (Nivel de evidencia: C)
2. No debe ser realizada en pacientes con estenosis moderada a severa o trombos en la aurícula izquierda. (Nivel de evidencia: C)

43. Factores que contraindican la
realización de una valvulotomía
mitral percutánea
① Área valvular mitral < a 1,5 cm2.
② Presencia de trombos en la aurícula izquierda y la orejuela izquierda.
③ Existencia de una regurgitación mitral más que leve.
④ Calcificación bicomisural severa.
⑤ Ausencia de fusión de comisuras.
⑥ Otras valvulopatías severas asociadas.
⑦ Datos indirectos de existencia de enfermedad arterial coronaria
significativa.

44. Indicaciones de cirugía para la
estenosis mitral
① Si la estenosis mitral es significativa, es decir, si tiene un área valvular
inferior a 1,5 cm2.
② Sí las características anatómicas para la valvulotomía percutánea no son
indicativas de éxito.
③ Sí la presencia de contraste espontáneo en la aurícula y en la orejuela
izquierda son predictores de alto riesgo de sufrir eventos cardioembólicos.
④ Sí hay presencia de alto riesgo de descompensación hemodinámica:
presión sistólica en la arteria pulmonar superior a 50 mmHg en reposo.

45. Indicaciones de cirugía para la
estenosis mitralAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010
Jun 15;121(23):e443.
Clase I
1. La cirugía (reparación si es posible) se indica en pacientes con síntomas (clase funcional NYHA III-IV), en estenosis
moderada o grave cuando 1) la valvuloplastia mitral con balón no está disponible, 2) la valvuloplastia mitral con balón está
contraindicada a causa de trombos en la aurícula izquierda a pesar anticoagulación, o porque hay regurgitación mitral
moderada a severa concomitante, o 3) la morfología de la válvula no es favorable para valvuloplastia en un paciente con
riesgo operatorio aceptable. (Nivel de evidencia B)
2. Los pacientes sintomáticos con estenosis moderada a severa que también tienen regurgitación moderada a severa deben ir
a reemplazo valvular, a menos que la reparación de la válvula sea posible en el momento de la cirugía. (Nivel de evidencia:
C)
Clase IIa
El reemplazo de MV es razonable para pacientes con estenosis severa e hipertensión pulmonar severa (presión sistólica de la
arteria pulmonar superior a 60mmHg) con síntomas clase funcional I-II que no están considerados candidatos para valvuloplastia
o reparación quirúrgica. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
La reparación de la VM puede ser considerado para pacientes asintomáticos con estenosis moderada o grave que han tenido
eventos embólicos recurrentes mientras se recibe una adecuada anticoagulación y que tienen la morfología de la válvula
favorable para su reparación. ( Nivel de evidencia : C )
Clase III
1. La reparación para MS no está indicada para pacientes con estenosis leves. ( Nivel de evidencia : C )
2. Comisurotomía cerrada no debe realizarse en pacientes sometidos a reparación; comisurotomía abierta es el método
preferido. ( Nivel de evidencia : C )

46. Indicaciones de cirugía para la
estenosis mitralNishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014 AHA/ACC guideline for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.
1. La valvuloplastia percutánea con balón se recomienda para pacientes sintomáticos con EM severa (MVA 1,5
cm2, etapa D) y morfología de válvula favorable, en ausencia de contraindicaciones.
2. La cirugía de la válvula mitral está indicada en pacientes severamente sintomáticos (clase NYHA III / IV) con
estenosis mitral severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo para la cirugía y que no son candidatos
a valvuloplastia percutánea con balón
3. La cirugía de la válvula mitral concomitante está indicada para pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa
C o D) sometidos a otra cirugía cardiaca
4. Valvuloplastia percutánea con balón es razonable para los pacientes asintomáticos con estenosis mitral muy
severa (MVA 1,0 cm2, etapa C) y la morfología de la válvula favorable en ausencia de contraindicaciones
5. Cirugía de la válvula mitral es razonable para los pacientes gravemente sintomáticos (clase NYHA III / IV) con
EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D), siempre hay otras indicaciones operativas PMBC puede considerarse para
pacientes asintomáticos con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa C) y la morfología de la válvula favorable que
tienen la nueva aparición de la FA en ausencia de contraindicaciones
6. Valvuloplastia percutánea con balón puede considerarse para pacientes sintomáticos con MVA> 1,5 cm2 si
hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinámico significativo durante el ejercicio
7. Valvuloplastia percutánea con balón puede considerarse para pacientes severamente sintomáticos (clase
NYHA III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que tienen la anatomía de la válvula subóptima y no son
candidatos para cirugía o con alto riesgo para la cirugía
8. La cirugía de la válvula mitral concomitante puede ser considerada para pacientes con EM moderada (MVA
1,6-2,0 cm2) sometidos a otra cirugía cardiaca
9. Cirugía de la válvula mitral y la extirpación del apéndice auricular izquierdo pueden ser considerados para los
pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, las etapas C y D) que han tenido episodios embólicos recurrentes
mientras reciben anticoagulación adecuada

48. Insuficiencia mitral

49. Etiología
Insuficiencia mitral
orgánica
① Insuficiencia mitral degenerativa:
- Billowing: las puntas de los velos
valvulares permanecen dentro de la
cavidad ventricular.
- Flail valvular: existe eversión de la
punta de un velo hacia la aurícula
izquierda
- Prolapso de uno o varios festones:
la línea de coaptación está por
encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow
② Rotura de cuerdas tendinosas
③ Endocarditis infecciosa
④ Insuficiencia mitral reumática
⑤ Miocardiopatía hipertrófica
⑥ Insuficiencias mitrales congénitas
Insuficiencia mitral
funcional
① Cardiopatía isquémica
② Miocardiopatía dilatada
③ Dilatación severa de la
aurícula izquierda

50. Insuficiencia mitral funcional

54. Clasificación de Carpentier

55. Valoración de la severidad
anatómica
Anchura de la vena
contracta
Se debe medir en dos proyecciones
ortogonales, siendo una de ellas perpendicular
a la línea comisural.

58. Clasificación por Vena Contracta
• <3 mm: regurgitación leve
• >7 mm: regurgitación severa.
• Entre 3 y 7 mm: requieren métodos de
cuantificación adicionales

59. Cuantificación de la IM por PISA
1. Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral.
2. Ajustar la imagen para tener un buen PISA.
3. Hacer zoom sobre la válvula.
4. Modificar la línea de base, moviéndola en la
dirección del flujo
5. Medir el radio de la hemiesfera en el momento
en el que es más grande.
6. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad máxima y la integral del flujo.
7. Calcular el orificio regurgitante.
8. Calcular la fracción regurgitante.

61. Severidad regurgitación mitral
primaria

62. Clasificación por PISA
• Regurgitación mitral primaria es
severa sí ORE ≥40 mm2
• Regurgitación mitral secundaria es
severa sí ORE ≥20 mm2

63. Método
volumétrico:
Cálculo del
volumen
regurgitante

64. Receta para el cálculo del volumen
regurgitante en la insuficiencia
mitral
1. Medir el diámetro del anillo mitral (apical 4C en diástole).
2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del anillo.
3. Calcular el flujo de llenado de la válvula mitral:
Flujo llenado mitral = 0.785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4. Medir el diámetro del anillo aórtico (paraesternal eje largo).
5. Obtener el Doppler pulsado del flujo aórtico a nivel del anillo.
6. Calcular el flujo sistólico aórtico:
Flujo llenado aórtico = 0.785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7. Calcular el volumen regurgitante:
VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyección aórtico
7. Calcular la Fracción regurgitante:
FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral

65. Relación ITV mitral/aórtica

67. Flujo de venas pulmonares
Insuficiencia
mitral
severa

69. Valoración de la repercusión de la
regurgitación mitral
Regurgitació
n mitral
Dilatación del
ventrículo y
aurícula
izquierdos
FE del VI
aumenta por
aumento de
la precarga
Aumento de
la presión
sistólica de la
arteria
pulmonar
FE del VI
deprimida

70. Regurgitación mitral aguda
• Disrupción de diferentes partes del
aparato valvular mitral Sobrecarga
aguda de volumen en el VI y AI 
congestión pulmonar
• Diagnostico: eco
• Tratamiento: hipotensores, balón de
contrapulsación, Cx

71. Severidad de la regurgitación mitralZoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

72. Severidad de la regurgitación mitralZoghbi WA, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

73. Estadios de la regurgitación mitral
primaria

74. Estadios de la regurgitación mitral
secundaria

75. Recomendaciones para la
insuficiencia mitral crónica primariaNishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association. 2014 AHA/ACC guideline for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.
1. La cirugía se recomienda para pacientes sintomáticos con IM crónica grave primaria (etapa D) y FEVI> 30%
2. La cirugía se recomienda para pacientes asintomáticos con IM primaria grave crónica y disfunción ventricular
izquierda (FEVI del 30% al 60% y/o LVESD ≥40 mm, nivel C2)
3. La reparación de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirúrgico está indicado
para pacientes con IM severa crónica primaria limitada a la valva posterior
4. Reparación de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirúrgico está indicado
para pacientes con IM crónica primaria grave que implican la valva anterior o ambas valvas cuando una reparación
exitosa y duradera puede lograrse
5. La reparación concomitante o el reemplazo está indicado en pacientes con IM primaria grave crónica sometidos a
cirugía cardíaca para otras indicaciones
6. La reparación es razonable en pacientes asintomáticos con IM (etapa C1) primaria grave crónica con función
conservada LV (FEVI >60% y LVESD <40 mm) en los que la probabilidad de una reparación exitosa y duradera sin
IM residual es >95% con una tasa de mortalidad esperada de <1% cuando se lleva a cabo en un centro de
referencia.
7. La reparación es razonable para los pacientes asintomáticos con IM crónica severa no reumática primaria (etapa
C1) y la función ventricular izquierda esta preservada sí existe una alta probabilidad de reparación exitosa y
duradera con 1) FA de reciente aparición o 2) con hipertensión pulmonar (PA presión pulmonar >50 mm Hg)
8. La reparación de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM crónica moderada primaria (fase B)
sometidos a cirugía cardíaca para otras indicaciones.
9. La cirugía puede ser considerada en pacientes sintomáticos con IM primaria grave crónica y FEVI ≤30% (etapa D).
10.La reparación de la VM puede ser considerado en pacientes con enfermedad de la válvula mitral reumática cuando
es probable una reparación duradera y exitosa o si la fiabilidad de la gestión de la anticoagulación a largo plazo es
cuestionable

76. Para quién el la reparación
percutánea?
La reparación
percutánea de MV
puede ser considerada
para pacientes
severamente
sintomáticos (clase
NYHA III / IV) con IM
severa primaria (etapa
D) crónica que tienen
una esperanza de vida
razonable, pero un
riesgo quirúrgico
prohibitivo debido a
comorbilidades graves

77. INDICACIÓN DE USO ®
El sistema de clip de entrega MitraClip está indicado para pacientes en
quienes se ha determinado, por un equipo de corazón, estar en riesgo
prohibitivo para la cirugía de la válvula mitral, y en quienes las
comorbilidades existentes no impedirán el beneficio esperado de la
reducción de la regurgitación mitral®

78. CONTRAINDICACIONES®
El sistema de clip de entrega MitraClip está contraindicado en pacientes con
insuficiencia mitral degenerativa con las siguientes condiciones :
① Los pacientes que no pueden tolerar la anticoagulación durante el
procedimiento o régimen antiplaquetario post procedimiento
② Endocarditis activa de la válvula mitral
③ Enfermedad de la válvula mitral reumática
④ Evidencia de trombo intracardiaco, o en la vena cava inferior o venoso
femoral

79. Selección de pacientes ®
① Mortalidad a 30 días de acuerdo a European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
(EuroSCORE)/Society of Thoracic Surgeons (STS) score ≥8% para los pacientes destinados
a sustitución de la válvula mitral o ≥6% para los pacientes destinados a reparación de la válvula
mitral
② Aorta en porcelana o aorta ascendente ampliamente calcificada.
③ Fragilidad (evaluada por cirujano cardiovascular)
④ Tórax hostil
⑤ Enfermedad hepática grave/cirrosis (MELD score> 12)
⑥ Hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar sistólica >2/3 presión sistémica)
⑦ Atenuante inusual, como: disfunción ventricular derecha con regurgitación tricúspide severa,
quimioterapia antineoplásica, diátesis hemorrágica, inmovilidad, SIDA, demencia severa, alto
riesgo de broncoaspiración, alto riesgo de lesionar la arteria mamaria interna (AMI), etc.
* Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no están disponible para los pacientes con
insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI <20% o un LVESD> 60 mm.

80. No cirugía
La reparación NO debe realizarse en
pacientes con insuficiencia primaria aislada,
circunscrita a menos de la mitad del velo
posterior, a no ser que la reparación haya
sido intentada infructuosamente

81. Recomendaciones para la
insuficiencia mitral crónica
secundaria
① La cirugía de la válvula mitral es razonable para pacientes con insuficiencia crónica
secundaria severa ( etapas C y D ) que se someten a CABG o reemplazo valvular
aórtico
② La cirugía de la válvula mitral puede ser considerada para pacientes severamente
sintomáticos (clase NYHA III/IV) con insuficiencia mitral secundaria severa (etapa
D)
③ La reparación de la válvula mitral puede ser considerada para pacientes con
insuficiencia mitral crónica secundaria moderada (fase B) que se someten a otra
cirugía cardiaca

82. Grazie