2. Conceptos
Extubación fallida: necesidad de reintubar en las primeras 24hs.
(incidencia del 2 al 25% yes predictor de morbimortalidad)
Vía aérea dificultosa: situación en la que un operador
entrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un pcte
Dificultad para ventilar: se defina como la incapacidad de
mantener una sat o2 > a 90% usando ventilación con mascara
facial yfio2 de 100%
Intubación dificultosa: aquella en la que un anestesiólogo
experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos
sin lograr la intubación traqueal.
3. Complicaciones de la extubación
Obstrucción de vía aérea:
Relajación de vía aérea
Laringoespasmo
Edema de partes blandas
Parálisis o disfunción de cuerdas vocales
Trauma laringotraqueal
Hematoma
Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos 4hs post extubación)
dificulta la capacidad de toser yproteger la vía aérea
Hipoventilacion
Tos
Alteraciones hemodinámicas
Alteraciones neurológicas
5. Re-intubaciones de urgencia
Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en
su mayoría se deben a factores evitables, yen el
mayor numero de casos, ocurren en pacientes
pediátricos, siendo un predictor de
morbimortalidad postoperatoria
7. Requisitos básicos para extubación
Siempre deben estar en la
mesa todas las herramientas
necesarias para intubar al
pcte
Predecir una vía aérea
dificultosa con anterioridad
Contar con ayudante capaz
(ej técnico en anestesia)
Monitoreo standard (ecg,
pani, oximetria y capnografia)
8. 3 elementos que debemos chequear en 1era
instancia al ingresar al quirofano sin los
cuales
NO EMPIEZA NINGUNAANESTESIA
OXIGENO
ASPIRACION
CODO BOLSA
9. 7 elementos de la via aerea que
DEBEN estar a mano en la mesa
SIEMPRE
Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5)
Mandril
Jeringa de 20 cc
Pinza magill
Canulas de guedel de distinto tamaño
Elemento de fijacion (venda o cinta)
LARINGOSCOPIO (chequeado)
10. Momento de retirarel tubo
Análisis clínico individual
Evaluación de integral de cada paciente
Condiciones para llevarlo a cabo
12. Evaluar
Posibilidad de vía aérea
dificultosa
Reversión de las condiciones
que permitieron la intubación
Recuperación de reflejos
Recuperación de respiración
espontánea
Estabilidad hemodinámica
Ventilación adecuada (Tobin
menor a 100calculado vt/fr)
Adecuada fuerza
inspiratoria(-20 cm h2o)
sat >95% con fio2 de 1
Po2> 60mmhg con fio2 de
0.5 o menos
pco2< a 45mmhg
Pafi> 200
Tipo de cirugía:
especialmente riesgosa fosa
posterior ytoda aquella
cirugía que pueda generar
edema cerebral, yde cavidad
oral o cuello.
13. Técnica básica de extubación
Cesar la administración de hipnóticos
Aspirar boca y faringe
Buscar la respiración espontánea
Revertir bloqueo neuromuscular
Desinflar manguito ycomprobar fuga de aire por el
peritubo( así se descarta edema de laringe)
Sacar el tubo en inspiración profunda yen una sola
maniobra
Apoyar con mascarilla yoxigeno al 100%
14. ¿Paciente dormido o despierto?
Como siempre la respuesta es variable,
dependiendo de:
Experiencia yfamiliarización con la técnica
Soporte de la institución
Yprincipalmente de las características del
paciente
15. Paciente dormido
Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden, pero
que ha recuperado su patrón de respiración
espontáneo yconserva los reflejos protectivos
de vía aérea.
16. Paciente dormido
Ventajas:
Menor rechazo del tubo
Menor efecto de respuestas
simpáticas
Menores niveles de
desaturaciton
Existen estudios en pediatría
que muestran igual incidencia
de tos ylaringoespasmo en
pacientes extubados
dormidos ydespiertos
(evidencia grado C)
Desventajas:
Mayor riesgo de
broncoaspiracion
Mayor tendencia a la
hipercapnia hasta recuperar
patrón de respiración normal(
se recomienda utilizar
métodos de soporte
ventilatorio con una
frecuencia básica de apoyo ej
SIMV)
17. Paciente dormido
Paciente con
hiperreactividad de vía
aérea
Patología coronaria
Cirugía ocular
Cirugía de oído
Cirugía intracraneal
Indicaciones: Contraindicaciones:
Paciente con potencial
vía aérea dificultosa
Paciente con estomago
ocupado o riesgo de
aspiración
Paciente con edema de
vía aérea
19. Como llegar a la extubación con el
paciente dormido
Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos básicos, en el
caso de optar por este tipo de extubación, se debe buscar que el
paciente recupere un patrón de respiración espontánea adecuado
( fr >8 y<25, vt de 8ml/kg ypresión inspiratoria de-20cmh20).
Esto se logra interrumpiendo la administración de opioides
aprox 20 min antes de la extubación ycontinuando con el agente
hipnótico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y
el patrón ventilatorio sea estable; en este plano realizar la
maniobra de extubación
Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por una
mascara laringea antes del despertar yaque esta genera menos
reacciones simpáticas que el anterior
21. Paciente despierto
Ventajas:
Otorga mejor protección de
la vía aérea
Menor riesgo de
broncoaspiración
Menor tendencia a la
hipercapnia
Ideal para vías aéreas
dificultosas
Desventajas:
Requiere control estricto de
la ventilación yaque para
evitar reacciones simpáticas
se suelen usar opioides en
bajas dosis
Mayor tendencia a registrar
saturaciones mas bajas
Mayor respuesta simpática a
la maniobra de extubación
22. Paciente despierto
Indicaciones
Paciente con estomago
ocupado o riesgo de
aspiración.
Vías aéreas dificultosas
(considerar dejar un
intercambiador al retirar el
tubo para garantizar el acceso
a la vía aérea)
Cirugía traqueal
Cirugía maxilofacial
Cirugía con eventual edema
en cuello
Contraindicaciones
Paciente con hiperreactividad
de vía aérea
Paciente en quien una
reacción simpática puede
significar un riesgo
importante ej cardiópata,
cirugía ocular, o
intracraneana
23. Como llegar a la extubación con el
paciente despierto
Sibien los requisitos básicos siguen siendo los mismos
antes mencionados para toda extubación, en este caso
se prioriza la búsqueda de respuesta a la orden verbal,
por lo tanto, es necesario el cese de la administración
del agente hipnótico con el suficiente anticipo para
lograr que el paciente recupere la conciencia yresponda
a la orden
El verdadero desafío de esta técnica se encuentra en la
necesidad de prevenir las respuestas simpáticas
generadas por la estancia yretiro del tubo endotraqueal
en un paciente conciente por lo tanto…
24. Luego de cesado el hipnótico, las
opciones son:
Opiodes a bajas dosis: remifentanilo (0.02-0,05mcg/kg/min)
hasta extubar o fentanilo 0,5-1mcg/kg 20 min antes.
Lidocaína: tópica 5 min antes o endovenosa a razón de 1mg/kg
2 min antes de la maniobra
Antagonista de Ca: Verapamil 0.1 mg/kg solo o en
combinación con lidocaína 1mg/kg
B bloqueantes: esmolol o labetalol pueden ser utilizados en
especial para prevenir las respuestas hemodinámicas no deseadas.
Existen estudios que los demuestran como mas eficaces que los
opioides a bajas dosis
La anestesia total endovenosa: propofol- remifentanilo ha
demostrado menor incidencia de tos y laringoespasmo que la
balanceada sevofluorano-remifentanilo
25. Luego de cesado el hipnótico, las
opciones son
Propofol: dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg)
estudiado en niños en cirugía de amígdalas y
adenoides
Magnesio: algunos pocos estudios lo han
mencionado como un factor reductor de la
incidencia de laringoespasmo
27. Posición para extubación
Decúbito lateral izq y cabeza en posición
mas baja con respecto al tórax: es una
posición recomendada en cirugía de urgencia ya
que reduce el riesgo de broncoaspiración
(evidencia grado B)
28. Posición para extubación
Posición sentada: en pacientes obesos o en
aquellos con un compromiso respiratorio previo
(evidencia grado D)
29. Pre-oxigenación antes de la
extubación
Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el
margen de seguridad en caso de necesidad de
manipulación de la vía aérea. Es especialmente
útil en vías aéreas dificultosas (evidencia grado
D) No utilizar de rutina yaque la fi02 alta
aumenta la incidencia de atelectasias
