Revisión de artículo Radiographics 2010. CT and MR imaging of the mitral valve: Radiologic - Pathologic correlation

1. Dra. Marilú Jiménez Camacho
Residente de primer año
CT Scanner de México

2. Objetivos
O Describir los componentes del aparato
mitral.
O Reconocer las imágenes características
indicativas de la disfunción mitral y
causas sugerentes.
O Identificar las complicaciones de la
recambio y reparación de la válvula mitral

3. Introducción
OLa válvula mitral (VM) es un sitio
frecuente de enfermedad valvular.
OEcocardiografía es la modalidad no
invasiva principal para la evaluación
de la VM.

4. Introducción
O Actualmente la mayoría son hallazgos
incidentales por TC (prequirúrgico) o RM
(cardiomiopatías).
O TC o RM
O Evaluación de sospecha de neoplasia.
O Nuevas indicaciones para identificar
vegetaciones valvulares en presencia de
endocarditis.

5. Técnicas de imagen
OAngiotomografía cardiaca
O Adquiere posterior a inyección de MC
O Evaluar arterias coronarias
O Estructura y función valvular.

6. Técnicas de imagen
O Protocolo de inyección del MC para
angiotomografía de coronarias
O Velocidad de 4 – 6 ml/s
O Seguido de 20 ml de solución
salina.

7. Técnicas de imagen
1er bolo
• Tiempo de adquisición (s) X (tasa de
inyección + 7s)
• Adecuada opacificación de cavidades
izquierdas
2do. Bolo
• 40 ml de MC diluido (30% MC /70%
SS)
• Bolus tracking en aorta ascendente

8. Técnicas de imagen
O Dosis modulada
O 40 – 70% del intervalo R-R
O 20% durante el resto del ciclo cardiaco
O Imagen de cuatro dimensiones
O Secciones 1.5 mm a intervalos de 0.7 mm
O Reconstrucciones a 5% del intervalo RR
O Evaluar la estructura y función valvular.

9. RM cardiaca
O Sincronización con ECG y adquisiciones en
apnea.
O Secuencia de precesión en estado libre
estacionario (SSFP) en ejes cortos en 2, 3 o 4
cámaras
O Evaluación morfológica
O Identificación de regurgitación o estenosis
Nota: Tamaño y longitud del jet no son
utilizados para estimar la severidad de la
disfunción valvular

10. RM cardiaca
O Secuencias de contraste de fas
O Adquiridas en plano perpendicular al flujo
de la VM
O Velocidad de flujo de la VM
O Secuencia de inversión-recuperación con
gadolinio
O Evaluar el reforzamiento tardío del
miocardio

11. Anatomía
O 5° -15° SDG
O Aparato mitral completamente desarrollado
O Anillo
O Dos valvas
O Cuerdas tendinosas
O Músculos papilares
Nota: VI no forma parte del aparato mitral
pero juega un papel importante en el
mantenimiento de la función pulmonar.

13. Anillo mitral
OAnillo
O Forma de D
O Dentro del surco AV izquierdo
O Sitio de unión de las valvas
Rodeado por la arteria circunfleja
izquierda y el seno coronario.

14. Anillo mitral

15. Anillo mitral
OBorde recto
O Porción anterior del anillo
O Se continua con la porción fibrosa de la
válvula Ao y el esqueleto fibroso del
corazón.

16. Anillo mitral
OBorde curvo
O Porción posterior del anillo
O Unido a la porción flexible del
endocardio.
La dilatación anular causa
insuficiencia mitral con mayor
repercusión en la porción valvular
posterior.

17. Valvas mitrales
O Cada velo consiste
en 3 segmentos:
O P1, P2 y P3
(posterior)
O A1, A2 y A3
(anterior)

18. Valvas mitrales
OCada velo valvular es sostenido por
cuerdas tendinosas que están
unidas a los músculos papilares
en la pared lateral del ventrículo
NOTA: músculo papilar
posterolateral más vulnerable a
isquemia y ruptura.(aporte sanguíneo
único)

20. Valvas mitrales
O Función de la pared lateral del VI tiene
mayor importancia en la función
valvular.
O Alteraciones en la contractilidad y/o
dilatación
O Alteran la tensión de las cuerdas tendinosas
O Predispone a disfunción valvular.

21. Alteraciones de la válvula
mitral
OInsuficiencia mitral
OEstenosis mitral
OMasa mitrales
OMalformaciones congénitas
OTratamiento

22. Insuficiencia mitral
O Manifestación mas común de disfunción
valvular en EU.
O Paso retrógrado del volumen de eyección
ventricular hacia la AI produciendo
sobrecarga ventricular.
O Manifestaciones agudas y crónicas.

23. Insuficiencia mitral
O Aguda
O Aumento repentino
del volumen y
presión hacia la AI
O Elevación de la
presión auricular
O Edema pulmonar y
datos de
insuficiencia
cardiaca izquierda.
O Crónica
O Sobrecarga crónica
sin aumento de la
presión pulmonar.
O Dilatación de
cavidades izquierdas
O Descompensación
del VI y disminución
del volumen
posterior a infarto
lleva a IC

24. Insuficiencia mitral
O Insuficiencia mitral aguda
O Raramente evaluada por RM o TC cardiaca
O Diagnosticada por edema pulmonar en
lóbulo superior derecho en Rx o TC.
O Insuficiencia mitral crónica
O Evaluados por RM o TC cardiaca previo a
intervención quirúrgica.

27. Prolapso de válvula mitral
O Elevación > 2 mm del plano anular de la
válvula mitral durante la sístole
O Causa más común de IM
O Ruptura o elongación de las cuerdas
tendinosas
O Afectación del tercio medio de la valva
posterior (segmento P2)
O Vista de 2 y 3 cámaras
O Hallazgos asociados incluyen :
O Engrosamiento de la valva > 5 mm
O And flail leaflet

28. Prolapso de la válvula mitral

30. Flail leaflet
O Eversión del extremo de la valva mitral
hacia el aurícula durante la sístole.
O Causada por
O Ruptura de la cuerda tendinosa (no
puede ser visualizada por imagen)
O Ruptura del músculo papilar secundario a
infarto (rara)
O Asociada con insuficiencia mitral severa.

32. Miocardiopatía isquémica
O VÁLVULA MITRAL NORMAL
O Causas:
O Anormalidad en la contracción de la pared
O Dilatación ventricular izquierda y del anillo
valvular
O Disfunción del aparato mitral con
insuficiencia mitral funcional
O Disfunción del músculo papilar por IAM

34. Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
O Característicamente de localización
posterior
O Movimiento sistólico anterior de la valva
anterior de la VM.
O Contribuye a la obstrucción del tracto de
salida del VI
O Ambos procesos resultan de alteraciones
hemodinamicas y anatómicas dentro del
VI y aparato valvular.

36. Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
O Obstrucción del tracto de salida del VI.
O Asociada al 37% de los pacientes con
miocardipatía obstructiva
O Manifestada como desfase de señal en
imágenes de SSFP (secuencia de
precesión libre en estado estacionario)
O Diagnósticos diferenciales como
cardiomiopatía infiltrativa (amiloidosis), HAS
crónica y estenosis aórtica.

37. Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
O Vista de 3 cámaras del tracto de salida
del VI permite la evaluación del
O Movimiento sistólico anterior del velo
anterior de la VM.
O Insuficiencia mitral
O Obstrucción del tracto de salida.

38. O La severidad de la insuficiencia mitral
puede ser cuantificada por TC o RM por
cálculo del volumen y fracción
regurgitante.
O Planimetría del área del orificio raramente
usado por falta buena de correlación con
otras mediciones de severidad

39. O El volumen regurgitante es igual a la
diferencia de volumen sistólico entre el
ventrículo izquierdo y derecho calculados
por TC o RM
O Si se presenta enfermedad valvular mixta
se utiliza RM

41. Tratamiento
O Intervención quirúrgica
O Reparación valvular preferentemente
O Remplazo valvular (poco común)
O Depende de la situación clínica del
paciente

42. Alteraciones de la válvula
mitral
OInsuficiencia mitral
OEstenosis mitral
OMasa mitrales
OMalformaciones congénitas
OTratamiento

43. Estenosis mitral
OSecuela de enfermedad reumática
(adultos)
OCaracterizada por incremento en
la presión de la AI
Elevación
crónica de la
presión de la AI
Dilatación
auricular e
hipertensión
pulmonar

45. Estenosis mitral
Hipertensión pulmonar crónica
Dilatación y falla del
VD
Insuficiencia
tricuspídea.
Dilatación auricular
Disnea y fibrilación auricular (síntomas
comunes)

46. Estenosis mitral
La estenosis mitral causada por
enfermedad reumática puede tener
hallazgos característicos distintivos a
diferencia de la estenosis mitral
producida por otras causas.

47. Estenosis mitral
OApariencia de «boca de
pescado» en eje corto
OEngrosamiento valvular por
fusión comisural
OCalcificación valvular

49. Estenosis mitral
OApariencia de «hockey stick»
OEncorvamiento de una valva
anterior engrosada durante la
diástole
OEvaluación en cortes en 2 y 4
cámaras

51. Estenosis mitral
OCausas no reumáticas de
estenosis mitral tienen hallazgos
no específicos
OEngrosamiento valvular en la
zona de fijación.

52. Enfermedad valvular inducida
por radiación
OAsociada a calcificación
prematura del aparato mitral
OHallazgos extracardiácos
O Fbrosis pulmonar
O Anormalidades vertebrales focales
NOTA: Calcificación de la mitral
causa estenosis mitral senil.

54. Enfermedad no valvular
Trombo o mixoma atrial izquierdo
produce signos y síntomas de
estenosis mitral

56. Parámetros para evaluar la
severidad de la estenosis mitral
OMedición del área valvular
O Planimetría
O Medición de gradiente diastólico a
través de la válvula mitral
O En secuencias de contraste de fase.

57. Medición del área
valvular mitral obtenida
por el contorno del
orificio valvular durante
la diástole en plano
perpendicular a la
dirección del flujo
valvular.

58. Medición del gradiente
diastólico
O Secuencias en contraste de fase
O Planos perpendiculares a la dirección
del flujo sanguíneo
O Comenzando en la zona proximal a la
zona de unión de las valvas estenóticas.
Subestimación del gradiente diastólico

59. Signos indirectos de estenosis
mitral
OIncluyen:
ODilatación del aurícula izquierda
ODilatación de la arteria pulmonar
ODilatación del ventrículo derecho

60. Tratamiento
O Reparación o reemplazo valvular
O Valvuloplastía con balón percutáneo
O Paliativo prequirúrgico
O Contraindicaciones relativas: insuficiencia
mitral significativa y trombo auricular
izquierdo.
O Pacientes con calcificación valvular
extensa presentan más complicaciones.

61. Alteraciones de la válvula
mitral
OInsuficiencia mitral
OEstenosis mitral
OMasa mitrales
OMalformaciones congénitas
OTratamiento

62. Masas mitrales
O Cine TC es la modalidad preferida ante la
sospecha de masa mitral
O Mejor resolución espacial
O Menos artefactos
Masa más común en el aparato mitral es la
calcificación idiopática del anillo mitral
O Seguida por las vegetaciones valvulares y
neoplasias

64. Calcificación idiopática del
anillo mitral
O Hallazgo incidental
O Depósitos extensos de calcio en el
anillo valvular y miocardio adyacente
O Degeneración caseosa
O Localización:
O Área focal perianular adyacente a la valva
mitral posterior
O Puede simular un granuloma o absceso

66. Calcificación idiopática del
anillo mitral
O RM
O Apariencia variable por
O Masa hipointensa en secuencias de pulso
O TC
O Masa bien definida con calcificación
periférica con atenuación central.

68. Vegetación mitral
O Endocarditis infecciosa
O Más frecuente en pacientes en
enfermedad reumática , prolapso
valvular mitral o prótesis mitral.

69. Vegetación mitral
Endocarditis
Criterios mayores
Masa
valvular
oscilante
Absceso
Válvula
protésica
dehiscente
Criterios
menores
Pseudoaneu
risma
Infartos
septicos

70. Vegetación mitral
OECG gated CT sensibilidad 97% y
especificidad 88% para endocarditis
infeccioas
OAnte la sospecha y ecocardiograma
normal se requiere reevaluación con
TC

72. Otras causas de masas mitrales
O Hallazgos inespecíficos
ONeoplasia más común de la válvula
mitral es el fibroelastoma papilar
O Tumor benigno pequeño
O Lado atrial
O Borde libre de la valva

73. Masa no neoplásicas de la
válvula mitral
O Vegetaciones trombóticas
O Pseudoaneurismas valvulares
O Deformidades congénitas
Mixoma, lipoma, sarcoma y metástasis
raramente afectan el aparato mitral.

74. Alteraciones de la válvula
mitral
OInsuficiencia mitral
OEstenosis mitral
OMasa mitrales
OMalformaciones congénitas
OTratamiento

75. Enfermedad mitral congénita
O Anormalidades congénitas en adultos
O Requieren evaluación con TC o RM
O Definir y monitorear los cambios
postquirúrgicos
O Incluye las siguientes variedades
O Asociado a defectos del cojinete endocardico
O Válvula mitral en paracaídas
O Doble orificio valvular mitral

76. Defectos del cojinete
endocardico
Anormalidades más comunes del canal AV
especialmente en el Sx de Down
Defectos completos
• Válvula AV común
• Defecto septal atrial tipo ostium primum
• Defecto septal ventricular membranoso
Defectos parciales
• Valvula mitral y tricuspidea separada
• Defecto septal atrial tipo ostium primum
• Cleft anterior mitral leaflet
Categoría intermedia

78. Válvula mitral en paracaídas
Fusión de las cuerdas tendinosas y
músculos papilares
O Asociada con
O Estenosis mitral de grados variables
O Síndrome de Shone

79. Válvula mitral en paracaídas
O Síndrome de Shone
O Caracterizado por válvula mitral en
paracaídas
O Anillo supravalvular mitral
O Coartación aórtica

81. Doble orificio valvular mitral

82. Alteraciones de la válvula
mitral
OInsuficiencia mitral
OEstenosis mitral
OMasa mitrales
OMalformaciones congénitas
OTratamiento

83. Tratamiento quirúrgico
O Reparación > reemplazo valvular ya que
tiene menor mortalidad, evitar tratamiento
anticoagulante a largo plazo, bajo riesgo
de endocarditis y mejoría de la función
ventricular izquierda

84. Tratamiento quirúrgico
O Indicación más común de la reparación
valvular es el prolapso valvular mitral
O Reparación de la valva posterior incluye
escisión de la porción valvular
prolapsante, reconstrucción y
anuloplastia

88. ¡ Gracias !