2. DEFINICION
La anestesia espinal es un tipo de anestesia neuroaxial
El anestésico local (LA) se inyecta en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la columna
lumbar para anestesiar los nervios que salen de la médula espinal.
La anestesia espinal se usa más comúnmente para anestesia y/o analgesia para una
variedad de procedimientos en las extremidades inferiores, el abdomen inferior, la pelvis
y el perineo.
La anestesia espinal también se usa ocasionalmente para la cirugía de columna.
3. INTRODUCCIÓN
▶ Intervenciones que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10, y que no duren
más de 180 minutos.
▶ La cirugía perineal (genital, proctológica).
▶ La cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo,endoscopia de las vías urinarias.
▶ cirugía de las extremidades inferiores. (Traumatologia, vascular)
▶ La cirugía de la pared abdominal (inguinal, crural, de la línea blanca y las reposiciones de
eventraciones).
▶ La cirugía pelviana (requiere un bloqueo con un nivel superior T6 debido a la necesaria
movilización de las asas del intestino delgado).
▶ Obstetricia
4. Anatomía funcional
El saco dural llega a la segunda vertebra
La longitud de la medula espinal varia
según la edad. Termina en niños en L3 y
asciende para alcanzar su posición
adulta hasta el borde inferior de L1.(50%
población).
5. TÉCNICA
Para la anestesia espinal, la aguja se inserta a través:
piel
tejido subcutáneo
los ligamentos supraespinoso e interespinoso
ligamento amarillo
espacio epidural antes de perforar la duramadre para
ingresar al espacio subaracnoideo.
El flujo de LCR del centro de la aguja confirma la
colocación correcta de la aguja
8. Proyeccion y puncion
Línea media o por vía paramedial.
Los dedos que realizan la palpación (normalmente el índice y el medio)
deben identificar el área interespinosa, reconocer la extensión caudal de
la apófisis más cefálica y la línea media haciendo rodar los dedos de
dentro afuera.
Se efectúa un habón subcutáneo que recubra dicho espacio y se inserta
el introductor en el ligamento interespinoso
9. Dermatomas
El nivel requerido para una cirugía específica ->dermatoma de la
incisión de la piel y por el nivel requerido para la manipulación
quirúrgica, estos dos requisitos pueden ser muy diferentes.
se realiza una incisión abdominal baja para el parto por cesárea en
el dermatoma T11 a T12, pero se requiere un nivel espinal T4 para
evitar el dolor con la manipulación peritoneal.
11. DERMATOMAS
Los puntos de referencia de la superficie que corresponden a los niveles
del dermatoma incluyen los siguientes:
•Ligamento inguinal – T12
•Ombligo – T10
•Punta del proceso xifoides – T7
•Pezón – T4
•Quinto dedo – C8
12. Preparación
-Equipo
-Fármacos
- Tipo de cirugía
PREMEDICACIÓN :
se puede administrar una sedación ligera si es
necesario antes de la colocación de la aguja espinal.
Se debe evitar la sedación profunda para permitir que
el paciente coopere con el posicionamiento y la
retroalimentación (p. ej., la aparición de dolor o
parestesia) durante el procedimiento.
Cualquier sedación debe administrarse en dosis
reducidas, ajustadas al efecto, anticipándose a la
sedación que acompaña a la raquianestesia.
13. Posicionamiento para el procedimiento espinal
es fundamental para el éxito de los procedimientos
los objetivos del posicionamiento son evitar la rotación
de la columna y crear un camino recto para la inserción
de la aguja entre los huesos de la columna.
La flexión de la columna abre el espacio entre las
apófisis espinosas
más importante cuando se utiliza un abordaje de línea
media.
14. Posicionamiento para el procedimiento espinal
Las posiciones de decúbito lateral y sentado se usan más
comúnmente para la anestesia espinal.
La posición sentada puede ser particularmente útil para
pacientes más grandes, ya que la línea media puede
estimarse más fácilmente en esta posición si los puntos de
referencia óseos no se palpan con facilidad.
Para la posición de decúbito lateral, los muslos deben
levantarse con las caderas en flexión máxima y la parte
inferior de la espalda redondeada o empujada hacia afuera.
15. Posicionamiento para el procedimiento espinal
POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL
se puede usar la posición de decúbito lateral izquierdo o
derecho y se puede elegir en función de la baricidad de la
preparación del fármaco espinal. lante.
●POSICIÓN BOCA ABAJO
esta posición se usa ocasionalmente para anestesia
espinal para cirugía rectal o pilonidal.
(la posición de navaja).
16. ELECCIÓN DE LA AGUJA ESPINAL
Si la aguja golpea el hueso durante la colocación de la
aguja espinal, anote la profundidad, retire la aguja en el
introductor si se usa uno, y rediríjala y reinsértela en una
dirección ligeramente cefálica. Si se vuelve a contactar
con el hueso, la profundidad comparada con la inserción
inicial ayudará a determinar las maniobras posteriores
17. Si la aguja golpea el hueso durante la colocación de la
aguja espinal, anote la profundidad, retire la aguja en el
introductor si se usa uno, y rediríjala y reinsértela en una
dirección ligeramente cefálica. Si se vuelve a contactar
con el hueso, la profundidad comparada con la inserción
inicial ayudará a determinar las maniobras posteriores
18. MOMENTO
Para el abordaje paramediano de la colocación de la
aguja neuroaxial, la aguja se inserta de 10 a 15 grados
desde la línea media, en una dirección ligeramente
cefálica. El objetivo es perforar la duramadre en la línea
media. Este enfoque es particularmente útil para el
paciente con espacio reducido entre las apófisis
espinosas adyacentes.
19. MOMENTO
Cuando se realiza anestesia neuroaxial, la mano no
dominante se usa para estabilizar la aguja. En este
gráfico se muestra un método para estabilizar la aguja,
con el nudillo del dedo índice sostenido contra la
espalda del paciente. El dedo índice y el pulgar de la
mano no dominante deben usarse para sujetar el
conector de la aguja al retirar la jeringa de pérdida de
resistencia durante la anestesia epidural y al conectar la
jeringa durante la anestesia espinal.
20. ELECCIÓN DE MEDICAMENTOS ESPINALES
Los determinantes más importantes
de la extensión del bloqueo
sensorial son la dosis y la baricidad
(en relación con la posición del
paciente) de la solución
anestésica. Las variables menos
importantes incluyen la edad del
paciente, el índice de masa
corporal, la orientación del orificio
de la aguja espinal en punta de
lápiz y el ángulo de la aguja en
relación con el neuroeje [ 26 ].
21. ELECCIÓN DE MEDICAMENTOS ESPINALES
En general, las soluciones hiperbáricas dan como
resultado un inicio más rápido, una mayor extensión del
bloqueo sensorial y una duración más corta del bloqueo
en comparación con las soluciones isobárica
En nuestra práctica, usamos soluciones hiperbáricas
cuando el nivel sensorial deseado es superior a T10 (p.
ej., parto por cesárea o ligadura de trompas posparto), y
usamos soluciones isobáricas (simples) cuando un nivel
sensorial T10 es suficiente (p. ej., cirugía total de rodilla o
cadera). artroplastias).
22. MANEJO DESPUÉS DE LA INYECCIÓN ESPINAL
Manejo hemodinámico : los cambios hemodinámicos son comunes después de la anestesia espinal; la presión arte
la frecuencia cardíaca deben controlarse de cerca y los cambios deben tratarse con prontitud
PA
•Monitoreo : la PA debe medirse con frecuencia después de la inyección espinal para permitir un tratamiento rápido de la hipote
líquidos y vasopresores, según sea necesario. Medimos la PA cada 2,5 minutos durante los primeros 20 minutos y cada 2,5 a 5 min
partir de entonces, según la estabilidad hemodinámica y el requerimiento de vasopresores
Profilaxis de la hipotensión : una estrategia práctica para evitar la hipotensión incluye un bolo rápido de cristaloides en el momen
inducción/colocación neuroaxial (cocarga), junto con la administración de vasopresores según sea necesario. Se ha demostrado q
conjunta de líquidos (ya sea cristaloides o coloides) es tan eficaz para minimizar la hipotensión para el parto por cesárea como la
de coloides, y mejor que la carga previa de cristaloides
23. MANEJO DESPUÉS DE LA INYECCIÓN ESPINAL
Bradicardia : la bradicardia asociada con hipotensión debe tratarse de inmediato con atropina (0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0
IV), efedrina (5 a 10 mg IV, repetida según sea necesario hasta 25 a 50 mg IV) y si es necesario epinefrina (5 a 10 mcg IV).
24. MANEJO DESPUÉS DE LA INYECCIÓN ESPINAL
Sedación durante la anestesia espinal : administramos sedación según
sea necesario, en pequeñas dosis ajustadas al efecto, anticipándonos a la
sedación que puede ocurrir como efecto directo de la anestesia
espinal. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección
sobre 'Sistema nervioso central' ).
A menudo administramos una infusión de propofol en dosis bajas (p. ej., 25
a 75 mcg/kg/minuto) para la sedación intraoperatoria en este
contexto. También se puede administrar midazolam (p. ej., 1 a 2 mg) para
proporcionar una sedación leve. Es posible que se requiera un opioide (p.
ej., 50 a 100 mcg de fentanilo por vía IV) para el dolor relacionado con la
posición (p. ej., dolor en el hombro en posición de decúbito lateral).
25. Contraindicaciones
▶ Absolutas
▶ Rechazo o ausencia de cooperacion
▶ Hipertensión endocraneana
▶ Infeccion cutanea local o vertebral
▶ Septicemia
▶ Afeccion neurologica evolutiva
▶ Hipocoagulabilidad espontanea o adquirida
▶ Alergia documentada aAL
▶ Hipovolemia aguda o crónica no compensada
▶ Cardiopatía no compensada
▶ Hipertension arterial mal controlada
▶ Relativas
▶ Inestabilidad psíquica o estado de angustia
▶ Malformaciones o alteraciones raquideas
▶ Antecedentes de cefalea o migraña
▶ Traumatismos craneales recientes
▶ Afecciones neurologicas antiguas y estabilizadas
26. Complicaciones relacionadas con los
materiales y la técnica
▶ Dolor de espalda.
▶ Punción dural.
- Cefalea postpunción.
- Diplopía.
- Tinnitus.
▶ Injuria nerviosa.
- Daño de raíz nerviosa.
- Daño de cordón espinal.
- Síndrome de cauda equina.
▶ Sangrado.
- Hematoma espinal.
▶ Aracnoiditis. No infecciosa
▶ Infecciosas. - Meningitis
