Radioterapia Externa en Cáncer de Pulmón.pptx

CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS (SCLC)
CANCER DE PULMON DE NO CELULAS PEQUEÑAS (N-SCLC)

GENERALIDADES
◦ Representa el 15-20% de los casos de cáncer pulmón.
◦ Aprox. 1/3 de los pacientes presentan enfermedad en estadio limitado
◦ La edad promedio de diagnóstico es 70 años.
◦ Fumar es el mayor factor de riesgo (90 y 95% fumadores). Asbesto y la exposición
al gas radón.
◦ 10 a 15% de los pacientes se presentan con metástasis cerebrales y la incidencia a
2 años después de la QT-RT es entre 50 a 80%.
◦ Se asocia con síndromes paraneoplásicos: SIADH (11 – 15%), síndrome de
producción de ACTH (5%) y síndrome de Eaton-Lambert (1-3%).

SINTOMATOLOGÍA
Adenopatia mediastinal bulky – SVCS, dificultad para respirar, tos, voz ronca,
disfagia, síntomas neurológicos, dolor óseo.
Eaton Lambert debilidad muscular proximal y reflejos tendinosos profundos
deprimidos.
SIADH y S. Cushing, con la producción ectópica de ADH y cortisol. (Anorexia,
nauseas, vómitos, dolor abdominal, confusión, agitación, convulsiones y coma).
Neurológicas: Mareos, náuseas, vómitos, irritabilidad, cefaleas.

IMAGENES
•TC de tórax con contraste
•PET / TC estadificación: (Distinción entre estadio limitado y estadio extenso).
Típicamente se presenta centralmente en lugar de periféricamente
•La RNM de Cerebro c/c: Es sitio santuario de metástasis y con frecuencia el primer
sitio de recaída en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas.

PROCEDIMIENTOS
Broncoscopía +/- biopsia de aspiración con aguja fina guiada por tomografía
(lesión central), ó, Toracocentesis para lesiones periféricas.
Si es cT1-T2cN0 sin evidencia de enfermedad a distancia, se debe considerar estadificación mediastinal.

PATOLOGÍA - El SCLC se agrupa en dos variantes:
Carcinoma de células pequeñas células redondas u ovales de pequeño tamaño,
escaso citoplasma y núcleo hipercromático que se asemeja a linfocitos con
abundantes mitosis y presencia de necrosis.
Carcinoma de células pequeñas combinado (células SCLC y cualquier subtipo
histológico de NSCLC, como ser células grandes, neuroendocrinas,
broncoalveolares (derivadas de neumocitos tipo II) y carcinoides).

FACTOR PRONÓSTICO
Los factores pronósticos más importantes son el Estadio y el PS.
La supervivencia a 5 años para las enfermedades en:
◦ Estadio I (31%)
◦ Estadio II (19%)
◦ Estadio III (8%)
◦ Estadio IV (2%)
(POCKET RADIATION ONCOLOGY 2020)

Paratraqueales derechos altos (2R):
Borde sup. ápex pulmonar derecho y el espacio pleural lateralmente.
Borde sup. del manubrio en la línea media.
Borde inf. es la intersección entre la vena innominada con la tráquea en la línea media.
Reconstrucción TC Axial y coronal a y b que muestran un ganglio paratraqueal derecho alto 2R

Paratraqueales izquierdosaltos (2L): Borde sup.: ápex pulmonar y el espacio pleural, y el borde superior
del manubrio en la línea media.
Borde inf.: es el borde superior del arco aórtico. *La pared traqueal izquierda (y no la línea media) sirve
como límite entre la izquierda y la derecha en este grupo ganglionar.
Imagen axial de TC muestra ganglio paratraqueal
izquierdo
Reconstrucción coronal de TC que muestra los límites anatómicos entre el grupo
supraclavicular (1) y el grupo paratraqueal alto derecho e izquierdo (2R y 2L). LC:
Clavícula izquierda. RC: Clavícula derecha. La línea morada representa la pared traqueal
izquierda, que sirve de límite entre el grupo 2L y 2R.

Prevasculares(3A): El borde sup. ápex torácico. Borde inf. Es la carina. El borde ant. es la parte posterior
del esternón, y el borde post. es el borde anterior de la vena cava superior a la derecha, y la arteria
carótida izquierda a la izquierda (Figuras 8 y 9). *Distinción entre izquierda y derecha: La línea media de
la tráquea.
Ganglios prevasculares (3A) y retrotraqueales (3P). Imágenes axial y sagital de TC en las que se ve un ganglio prevascular (3A).

Retrotraqueales (3P): Son aquellos ganglios que se localizan posteriores a la tráquea, cuyo
borde superior es el ápex torácico y borde inferior la carina (Figuras 8 y 10).
Imagen de TC axial y sagital que muestran un ganglio retrotraqueal (3P).

Paratraqueales derechos bajos (4R): El borde superior: es la intersección del borde
caudal de la vena innominada con la tráquea. El borde inferior es el borde inferior
de la vena ácigos.
Paratraqueales izquierdos bajos (4L): el borde superior de este grupo es el borde
superior del arco aórtico. El borde inferior es el borde superior de la arteria
pulmonar principal.

Grupo subaórtico (5): Aquellos ganglios que se encuentran laterales al ligamento
arterioso. El borde superior de esta estación es el borde superior del arco aórtico, y
el borde inferior es el borde superior de la arteria pulmonar izquierda
Ganglios de la ventana aortopulmonar (5 y 6). Imágenes axial y reconstrucción coronal de TC que muestran ganglios
linfáticos subaórticos (5).

Grupo paraaórtico (6): Son los ganglios que se encuentran anteriores y laterales a la
aorta, y su borde superior es una línea tangencial que atraviesa el borde superior
del arco aórtico. Se ven mejor en imágenes de TC axiales

Ganglios subcarinales (7): Su borde superior es la carina, y su borde inferior es el borde
superior del bronquio lobar inferior izquierdo a la izquierda, y el borde inferior del bronquio
intermediario a la derecha.
Imágenes axial y coronal de TC en la que se observa un ganglio subcarinal (7).

Ganglios paraesofágicos (8): Adyacentes a la pared esofágica y a la línea media izquierda y
derecha, excepto aquellos del grupo subcarinal. Su borde superior es el borde superior del
bronquio lobar inferior a la izquierda, y el borde inferior del bronquio intermediario a la
derecha. El borde inferior de este grupo es el diafragma

Ganglios del ligamento pulmonar (9): El ligamento pulmonar es la extensión inferior de la
reflexión pleural mediastínica que rodea el hilio. Los ganglios linfáticos en esta localización
están en el ligamento pulmonar. Su borde superior es la vena pulmonar inferior, y su borde
inferior el diafragma.
Ganglios del grupo del ligamento pulmonar (9). Imagen axial de
TC que muestra la localización del grupo 9, adyacente a la vena
pulmonar inferior derecha (RIPV).

Estadificación AJCC 8va ED, 2017

CANCER DE PULMON DE CELULAS
PEQUEÑAS (SCLC) - ESTADIFICACIÓN

El Grupo de Estudio Pulmonar de la Administración de Veteranos de los Estados
Unidos (VA) desarrolló inicialmente la definición limitada / extensa en la
segunda mitad del siglo XX;
Limitado enfermedad confinada a un hemitórax que podría ser dirigida con un
campo de tratamiento de Radioterapia razonable.
Extensa: Gralmente M1a, no existe una correlación con el AJCC.

TRATAMIENTO - CIRUGÍA
Indicación E IA(1-3)-IIA (T1-T2 N0 M0) ó nódulo solitario, representa < 5% Dco SCLC.
Las altas tasas de recurrencia local (35% -50%) sugieren que la cirugía puede ofrecer
beneficio en control local.
Previo a la resección se debe realizar mediastinoscopía, u otra valoración para
revelar posibles ganglios.
Se prefiere la lobectomía y deben continuar con QT.
◦ pN0 solo QT
◦ pN2-3 QT y RT mediastinal secuencial o concurrente. (N1 de igual manera)
El beneficio de Irradiación Cerebral Profiláctica (PCI) es desconocida en pacientes
que realizaron la resección completa en EI-IIA.

BENEFICIO DE LA CIRUGIA EN ESTADIO LOC
Gunderson y Tepper Pag. 431

QT PARA EL ESTADIO LIMITADO EL SCLC
Máximo 5 a 6 ciclos, cada 21 a 28 días concurrente RT.
CISPLATINO + ETOPOSIDO (Recomendado)
REGÍMENES DE TRATAMIENTO
Cisplatino 75mg/m2 día 1 y Etoposido 100mg/m2 días 1, 2, 3
Cisplatino 60mg/m2 día 1 y Etoposido 120mg/m2 días 1, 2, 3

PRINCIPIOS TRATAMIENTO RADIANTE
ESTADIO LIMITADO
E I-IIA (T1-T2, N0 M0) inoperable o quienes deciden no realizar cirugía pueden
ser candidatos de RT estereotáctica (SBRT) para el tumor primario seguido de
QT.
E I-IIA (T1-T2, N0 M0) operados (lobectomía) pero LN (+) se debe realizar RT-QT
Secuencial.

RADIOTERAPIA TORÁCICA
Pignon (NEJM 1992): QUIMIORADIOTERAPIA VS QUIMIOTERAPIA SOLA
Metaanálisis de 13 ensayos y 2140 pacientes con LS-SCLC tratados con QT ± RT
torácica. La RT mejoró la SG a 3 años en un 5,4% frente a la QT sola (14,3 vs 8,9%).
(De Ruysscher JCO 2006a, b, Pijls- Johannesma Cancer Treat Rev 2007).
RT TEMPRANA VS TARDÍA
Los metaanálisis de ensayos realizados en pacientes con LS-SCLC que reciben QT y el
momento temprano vs tardío de la RT, demuestran una mejor supervivencia para la
integración simultánea temprana de la RT con quimioterapia basada en platino

INT 0096 (Turrisi NEJM 1999): RT DIARIA VS RT 2 VECES EL MISMO DÍA
417 pacientes con LS-SCLC aleatorizados a cisplatino / etopósido concurrente
con:
◦ 45 Gy / 1.8 Gy QD
◦ 45 Gy / 1.5 Gy BID (6 hrs entre dosis de tratamientos)
El brazo BID disminuyó la falla local (36% vs 52%) y aumentó la SG a 5 años (26%
vs. 16%) en comparación con el brazo QD.
La esofagitis de grado 3 es más frecuente con régimen BID (27% vs. 11%).
Crítica: el brazo de hiperfraccionamiento tuvo una BED más alta que el fraccionamiento estándar, por lo que el
resultado positivo puede ser una consecuencia del aumento de la dosis y no de la hiperfraccionamiento per se.

RTOG 0239 (Komaki JCO 2009): ensayo de fase II que utiliza RT acelerada de dosis
alta (AHTRT) con etopósido / cisplatino concurrente.
La RT se administró a dosis de 28.8 Gy / 1.8 Gy QD,
luego a 14.4 Gy / 1.8 Gy BID (1.8 Gy AP / PA en la mañana; 1.8 Gy boost en la
tarde).
Dosis total de RT 61.2 Gy en 5 semanas.
SG a dos años 37%, LC a 2 años 80% y 18% esofagitis aguda, mejor en
comparación con INT 0096.

CONVERT (Faivre-Finn, ASCO 2016). 547 pacientes asignados al azar a:
45 Gy (1.5 Gy BID durante 3 semanas) frente a 66 Gy (2 Gy diariamente durante
6.5 semanas) en el día 22 quimioterapia del ciclo 1 (4-6 ciclos de etopósido +
cisplatino), seguido de PCI según lo indicado (87% de pacientes).
No se encontró diferencias significativas en la SG de 2 años (BID 56%, QD 51%),
MS (BID 30 meses, QD 25 meses) o toxicidades (esofagitis de grado 2 55-63%,
esofagitis de grado 3/4 19%, grado 3 / 4 neumonitis 2.2– 2.5%)

TÉCNICA DE RADIOTERAPIA
GTV: Definido por el PET/CT más reciente. Si fue QT neoadyuvante, puede limitar
la GTV al volumen tumoral postQT.
Utilice estaciones de LN involucradas en PET/CT preQT.
Históricamente, se usó radiación ganglionar electiva, pero se omite en los
ensayos actuales ya que la tasa de falla ganglionar es baja cuando se usa PET/CT
para estadificación.
Márgenes: CTV de 5 a 10 mm, expansión de PTV de 5 mm para CBCT diario

DOSIS RT EN ESTADIO LIMITADO:
45 Gy en 30 fracciones dos veces al día (al menos 6 horas de diferencia) a 1.5
Gy / fx (enfoque MDACC preferido).
Si no es factible, la alternativa aceptable es:
1.8- 2.0 Gy / da una dosis de 60-70 Gy.
La radiación debe administrarse simultáneamente con la quimioterapia,
idealmente comenzando durante el ciclo 1.
POCKET RADIATION ONCOLOGY 2020

IRRADIACION CRANEAL PROFILACTICA
Auperin (NEJM 1999): metaanálisis de 7 ensayos de pacientes con SCLC que
comparó la irradiación craneal profiláctica (PCI) vs ninguna.
PCI redujo la incidencia a 3 años de metástasis cerebrales (59 vs.33%) y aumentó
la SG a 3 años (15.3% vs. 20.7%).
RTOG 0212/Intergroup: 720 pacientes aleatorizados:
Dosis estándar (25 Gy/2.5 Gy QD) vs dosis (36 Gy/2 Gy QD o 36 Gy/1.5 Gy BID).
No hay diferencia significativa en la incidencia a 2 años de metástasis cerebrales.

Handbook 3ra Edicion Pag 286
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

ESTADIO EXTENSO
Jeremic (JCO 1999): Valoró a 210 pacientes con ES-SCLC tratados con tres ciclos
de cisplatino/etopósido con PR local o CR y CR distal aleatorizados a RT
hiperfraccionada acelerada (54 Gy / 1.5 Gy BID) y QT vs QT x 4 ciclos solo.
Los pacientes que recibieron QT-RT mejoraron la SG a 5 años (9,1 vs 3,7%)
EORTC (Slotman NEJM 2007): 286 pacientes con ES-SCLC con respuesta a la QT
asignados al azar a PCI vs ningún tratamiento adicional.
PCI redujo la incidencia a 1 año de mts cerebrales sintomáticos (14,6 frente a
40,4%) y mejoró la SG (27,1 frente a 13,3%) en comparación con el grupo
control.

ESTADIO EXTENSO
CREST (Slotman Lancet 2015): 498 pacientes con ES-SCLC sin metástasis
cerebrales con CR o PR a QT aleatorizados a PCI (25 Gy / 10 fracciones) y RT
torácica (30 Gy / 10 fracciones) vs PCI solo.
RT apuntó el volumen del tumor post quimio más cualquier estación ganglionar
inicialmente involucrada.
Tendencia hacia a un 1 año (33 vs 28%), a los 2 años (13 vs 3%) y una mejor PFS
a los 6 meses (24 vs 7%). La tasa de progresión introtorácica aislada se redujo a
la mitad (46 vs 20%).

TÉCNICA DE RADIOTERAPIA - IMRT
GTV: Definido por el PET/CT más reciente. Si fue QT neoadyuvante, puede limitar la
GTV al volumen tumoral postQT.
Utilice estaciones de LN involucradas en PET/CT preQT
Márgenes: CTV de 5 a 10 mm, expansión de PTV de 5 mm para CBCT diario
Dosis: 30 Gy in 10 fracciones or 45 Gy in 15 fracciones diarias.

POSICIONAMIENTO
Pocket Radiation Oncology

RESTRICCIONES
Cobertura de PTV >95% de la prescripción de dosis.
MEDULA ESPINAL D max < 36 Gy (bid), <45 Gy (daily).
PULMON Mean dose <20 Gy, V20 < 35%, V10 < 45%, and V5 < 60%
CORAZÓN V30 < 45 Gy, mean heart dose <26 Gy
ESÓFAGO D max < 80 Gy, V70 < 20%, V50 < 40%, mean dose <34 Gy
RIÑÓN BILATERAL V20 < 32%
HÍGADO V30 < 40%, mean liver dose <30 Gy
PLEXO BRAQUIAL D max < 50.6 Gy (bid), <3 cc, >44.5 Gy (bid), D max <66 Gy (daily)
PARED TORÁCICA V40 < 150 cc (bid)

MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS
Náuseas: Ondansetron (4 y 8 mg), Prochlorperazin, Metoclopramida, dosis bajas
de dexametasona, Haloperidol, líquidos IV.
Neumonitis: Para pacientes sintomáticos (Falta de aire, disminución de la pO2),
considerar uso de esteroides orales (prednisona 1 mg/kg/día por 2 - 3 semanas.
Profilaxis de Bactrim para la neumonía y la profilaxis antiácida para las úlceras)
Esofagitis: Enjuague bucal mágico (lidocaína viscosa, Benadril, nistatina,
mylanta).
Dermatitis: Dermaglos (3 veces día), Platsul A (3 veces día), Biafine (3 veces día),
Factor dérmico, Farm x (2 veces al día),
Dolor en la pared torácica: analgésicos, fisioterapia.

La esofagitis alcanza su punto máximo de 1 a 2 semanas después de la RT se
resuelve en semanas a meses.
Neumonitis por radiación: ocurre de 6 semanas a 1 año después de la RT con
síntomas de disnea, tos y fatiga.
◦ Cambios inflamatorios dentro del campo de RT en imágenes.
◦ Tratamiento con dosis altas de esteroides.
Esófago: estenosis/fístula (meses-años)
Fibrosis pulmonar a largo plazo (meses-años) - Disnea
Plexopatía braquial para tumores apicales (años)
TOXICIDAD POST RADIOTERAPIA

Efectos secundarios neurocognitivos de la ICP: Memantina 20 mg dos veces al
día (comience 20 mg diarios × 1-2 semanas y luego aumente) para reducir el
riesgo de efectos secundarios neurocognitivos tardíos en pacientes con > 6
meses supervivencia esperada
MANEJO EFECTOS SECUNDARIOS PCI

SEGUIMIENTO
Examen físico y CT: cada 3 meses durante 2 años y posteriormente 1 vez al año
durante 3 años

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS (NSCLC)
FACTORES DE RIESGO
Más del 90% de los casos están asociados a exposición al tabaco (activa o pasiva)
Otros agentes que se han asociado con el N-SCLC son: arsénico, berilio, cadmio, cromo, níquel, asbesto,
sílice, radón, humo de la cocina / calefacción y gases de diesel.
Después del cáncer inicial, el riesgo de un segundo primario inducido por el
tabaco es del 2 al 3% por año.
FACTORES PRONÓSTICOS
Estadio, PS, pérdida de peso, mutaciones moleculares.

PRONOSTICO: SO a 5 años: 54% para enfermedad localizada
6% para afectación ganglionar regional
4% para enfermedad a distancia.
NOTA: La supervivencia a 5 años a menudo es peor para los pacientes tratados con SBRT en
comparación con la cirugía, pero, la mayoría de los pacientes tratados con SBRT son
médicamente inoperables y se espera que tengan una esperanza de vida más corta debido a
mayores comorbilidades (sesgo de selección).
Los datos aleatorios agrupados recientes muestran que SBRT produce una SO
equivalente o mejor en comparación con la lobectomía y la disección ganglionar
en pacientes médicamente operables (ensayos STARS / ROSEL).

PATOLOGÍA
La mayoría son adenocarcinomas (40% de las neoplasias pulmonares), luego
carcinomas de células escamosas (30%).
Las histologías más raras incluyen células grandes (15%), neuroendocrinas,
broncoalveolares (derivadas de neumocitos tipo II) y carcinoides.

SINTOMATOLOGIA
Tos, dificultad para respirar, hemoptisis, pérdida de peso y / o tumor incidental
en la Rx de tórax / TC.
Entrevista: Hábito tabáquico, pérdida de peso.
SCREENING
Se recomienda una TC de baja dosis anual para pacientes entre 55 y 74 años con
historia de tabaquismo ≥30 años y abandono del hábito <15 años.

PROCEDIMIENTOS
Biopsia: Considere la biopsia guiada por TC.
Mediastinoscopía y EBUS (endoscopia respiratoria llamada ecobroncoscopia):
es preferible para características de mayor riesgo, incluidos tumores centrales,
sospecha eco/tc de adenopatía mediastinal o tumores ≥T2a.

IMÁGENES
TC de tórax y abdomen con contraste
Ganglios mediastinales: Sensibilidad 60% Especificidad 80% (Gould 2003)
10 a 20% de falsos negativos dependiendo del T y estadio.
PET / TC
Ganglios mediastinales: Sensibilidad 77% Especificidad 90% (Schimidt-Hansen
2014)
RMN cerebral: EII-IV, tumores ≥T2a (opcional para T1b) o síntomas neurológicos.
RMN Tórax: Para tumores de surco superior a evaluar la invasión del cuerpo
vertebral y / o del plexo braquial. (RMN Hombro Pocket Radiation)

ESTADIFICACIÓN – NSCLC (AJCC 8VA EDICIÓN) Pocket Radiation Oncology

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Pocket Radiation Oncology

Handbook 3ra edición pag. 302

STARS/ROSEL Combined Analysis (Chang et al. Lancet Oncol 2015).
58 pacientes de dos ensayos con NSCLC T1-T2a (<4 cm) N0 médicamente
operable. SBRT (54 Gy en 3 fracciones, 50 Gy en 4 fracciones si es central) vs
lobectomía y disección ganglionar mediastínica. La SG a 3 años mejoró para
SBRT (95%) vs Cirugía (79%). Toxicidad de grado 3–4 10% para SBRT vs 44% para
cirugía.

RTOG 0236 (Timmerman et al. JAMA 2010, update ASTRO abstract 2014):
55 pacientes E-I inoperable (Periférico). 54 Gy en 3 fracciones, por 1.5-2 sem.
A los 3 años LC 98%, LRC 87%, DFS 48% y OS 54%. 17% de toxicidad de grado 3,
grado 4% o superior).
A los 5 años, LC es 98%, LRC 62% y OS 40%. Es importante destacar que no se
requirió EBUS antes del tratamiento en este ensayo.
CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS (SCLC)
Stereotactic body radiation therapy—single arm

Indiana (Timmerman JCO 2006; Fakiris, IJROBP 2009): 70 pacientes con T1–3N0
(≤7 cm) tratados con 60–66 Gy en 3 fx durante 1–2 semanas. LC 88% a 3 años,
CSS 82%, OS 43%, falla regional 9% y falla distante 13%. Los pacientes con
tumores centrales tenían un mayor riesgo de toxicidad de grado 3-5. 27% vs
10%).
RTOG 0236 (Timmerman 2010): estudio de fase II, pacientes con tumores T1–
3N0 (≤5 cm) inoperables > 2 cm del árbol bronquial proximal tratado con SBRT
20 Gy × 3 durante 1.5–2 semanas (54 Gy aplicando corrección de
heterogeneidad) . GTV = CTV. PTV = margen axial de 0.5 cm y margen superior /
inferior de 1 cm. LC 93% a 5 años, LRC 62%, 31% DM, DFS 26%, OS 40%.

RTOG 0915 (Videtic IJROBP 2015): Estudio aleatorizado de fase II
34 Gy en 1 fracción vs 48 Gy en 4 fracciones para NSCLC T1-3N0 (≤5 cm)
inoperable. El brazo de fracción única tuvo un menor riesgo de eventos adversos
graves (10.3 vs 13.3%). El control primario a 2 años 97% vs 93%, , OS 61% vs 77%
y DFS 56% vs 71%.
RTOG 0618 (Timmerman ASCO 2013): pacientes con NSCLC T1-T3N0
médicamente operable (≤5 cm) > 2 cm del árbol bronquial proximal tratado con
60 Gy en 3 fracciones (54 Gy con corrección de heterogeneidad). Tasa de falla
primaria a 2 años 7.8%, falla local (incluyendo lóbulo ipsilateral) 19.2%, OS 84%.
16% de toxicidad de grado 3.

RTOG 0813 (Bezjak et al. ASTRO abstract 2015 and 2016): Fase I - II de 120
pacientes E - I inoperable, lesión central < 2 cm del árbol.
50-60 Gy en 5 fracciones se administró en días alternos por 1.5 a 2 semanas. Se
observó menos del 10% de toxicidad del tratamiento limitante de la dosis, pero
se informaron varias muertes relacionadas con el tratamiento. Los resultados
finales para los resultados oncológicos están pendientes; sin embargo, 7/33
pacientes tratados con 11.5 Gy o 12 Gy / fx tuvieron toxicidad de grado 3.

Phase II SABR Study (Sun et al. Cancer 2017): 65 pacientes E-I inoperable
mediana de seguimiento de 7,2 años.
La recurrencia local a 7 años fue del 8,1% y la recurrencia regional del 13,6%. La
PFS a 7 años fue del 38,2% y la OS fue del 47,5%. experimentaron eventos de
grado 3 o mayores el 4.6% de los pacientes . No hay eventos de grado 4 o 5.
RTOG 0915 Videtic et al. IJROBP 2015: Fracción única SBRT aleatorizada fase II.
94 pacientes, médicamente inoperables tratados con 34 Gy / 1 fx o 48 Gy / 4 fx.
Tasa de eventos adversos entre la fracción simple y los de fracción múltiple
similares (10.1% vs 13.3%), junto con el LC a 1 año (97% vs 92.7%).

QT ADYUVANTE
Múltiples ensayos informan que la QT adyuvante después de la cirugía mejora la
supervivencia de LN + (enfermedad en estadio II– III) y tumores IB de alto riesgo>
4 cm.
LACE (Pignon JCO 2008): Meta-analysis
Meta-analysis (Song, J Thorac Oncol 2010)
Algunos estudios sugieren que la QT preoperatoria es tan efectiva y mejor
tolerada que la QT adyuvante, pero un ensayo aleatorio para la
enfermedad en etapa temprana no encontró diferencias en la
supervivencia o la calidad de vida (Westeel, Eur J Cancer 2013).

RT-QT PREOPERATORIO
No hay mejoría en la supervivencia con RT preoperatoria sola (sin QT) como se
observó en dos estudios colaborativos de la década de 1970 (VA y NCI).
ASTRO guideline (Rodrigues, PRO 2015): No existe evidencia de nivel 1 para la
quimio-RT preoperatoria (≥45 Gy) para pacientes operables, pero se puede
considerar para pacientes con enfermedad mínima de N2, tratable con
lobectomía, con buena PS y sin o con mínima pérdida de peso.

German trial (Thomas, Lancet Oncol 2008): 524 pacientes con IIIA/IIIB (69% IIIB)
tratados con cisplatino/etopósido neoadyuvante × 3c, luego asignados al azar a QT-
RT hiperfraccionada preoperatoria vs cirugía inmediata → RT posoperatoria.
El QT-RT preoperatorio fue de 1.5 b.i.d./45 Gy con carboplatino/vindesina × 3c →
cirugía si es posible → refuerzo de RT (1.5 b.i.d./24 Gy) si R1/R2.
La RT postoperatoria fue 54 Gy/1.8 Gy o 68.4Gy/1.8 Gy si R1/R2.
No hay diferencia a 5 años en OS or PFS (16% vs 14%).
QT-RT aumenta la tasa de resección completa (37% vs 32%) y en estos con resección
completa la disminución del tamaño de disección del mediastino (46% vs 29%).
QT-RT aumento la toxicidad hematológica y esofagitis, y se asoció con un 14% de
mortalidad relacionada con el tratamiento en pacientes sometidos a
neumonectomía.

(Lancet 1998, 2005), PORT no demostraba beneficios OS pero fue muy criticado
ya que era 2D y Co-60 y estadificación inadecuada.
SEER (Lally JCO 2006): 7465 pacientes con NSCLC resecado en estadio II–III, 48%
recibieron PORT. PORT se usa más frec <50 años, T3–4, N (+).
PORT mejoró la SG a 5 años para pacientes con N2 (20 vs 27%), pero redujo la
SG para pacientes con N0 (41 vs 31%) y N1 (34 vs 30%).
RT POST OPERATORIA - PORT

ANITA subgroup analysis (Douillard IJROBP 2008):Análisis retrospectivo en el
que 232 de 840 pacientes recibieron PORT 45-60Gy. PORT fue nocivo en OS
pacientes con pN1 que recibieron quimioterapia (94 vs 47 meses), pero mejoró
pN1 que no recibió quimioterapia (26 vs 50 meses) y para pN2 mejoró la OS
independientemente de la QT (24 vs 47 meses para si QT, 12 vs 13 meses si no
QT). PORT redujo la falla local/regional (primer sitio) para pacientes N1 y N2.
National Cancer Database – N2 (Robinson JCO 2015): 4483 pacts pN2, 48% se
sometieron a PORT, todos recibieron quimioterapia adyuvante. PORT mejoró la
SG a 5 años (35 vs 39%).

National Cancer Database – Positive Margins (Wang JCO 2015): 3395 pts con
márgenes positivos después de la cirugía, 36% se sometieron a PORT, todos
recibieron quimioterapia adyuvante. PORT mejoró la SG a 5 años (24 vs 32%).
PORT al menos 60 Gy esta indicada después de una resección R2 QT secuencial o
concurrente.

Patel (Lung Cancer 2014). Revisión de 3 estudios prospectivos y 8 retrospectivos
de 2728 pts N2 tratados con acelerador lineal PORT o no. PORT mejorado OS y
supervivencia libre de recurrencia locorregional.
ASTRO GUIDELINE (Rodrigues, PRO 2015)
PORT (50 – 54 Gy) después de resección R0 para pN2, debe administrarse
secuencialmente después de la quimioterapia adyuvante.
PORT (54 – 60Gy) puede considerarse después de la resección R1 o para ECE,
con QT concurrente o secuencial.

TRATAMIENTO RADIANTE EN NSCLC
DOSIS – POCKET GUIDE RADIATION ONCOLOGY IMRT - VMAT
RT Definitiva (capaz de tolerar la quimioterapia): 60 Gy en 30 fracciones con
quimioterapia concurrente, considere un refuerzo integrado simultáneo o GTV a
66 Gy
PORT: 50.4 Gy en 28 fracciones o 50 Gy en 25 fracciones aumente la dosis para
áreas de preocupación (60-66 Gy para márgenes positivos). Agregue
quimioterapia concurrente para dx residual bruto. Agregue quimioterapia
secuencial para la enfermedad de N2.
NEOADYUVANTE: 45 Gy en 1.8 Gy / fx y va a cirugía si es operable o completa a
60-66 Gy de radiación si es inoperable.
RT SOLA SI NO TOLERA QT: 45 Gy al PTV en 15 fracciones y SIB de 52.5 a 60 Gy
en 15 fracciones al GTV.

POCKET GUIDE RADIATION ONCOLOGY IMRT - VMAT
CTV: GTV contorneado en MIP + 8 mm, editado fuera del hueso y corazón, e
incluye estaciones nodales involucradas y, si se cumplen las restricciones de
dosis, hilio ipsilateral (ninguna otra irradiación ganglionar electiva excepto hilio
ipsilateral si la estadificación es adecuada).
PTV: CTV + 5 mm si kV diario o CTV + 3 mm si CBCT diario.

ESTADIO - I (SBRT)
50 Gy en 5 fracciones ó 54 Gy en 3 fracciones (1.5 a 2 sem) para lesiones
periféricas que no tocan la pared torácica, con correcciones de heterogeneidad.
ESTADIO II – III
Tu primario y LN (+): 60 – 66 Gy a 1.8 – 2 Gy QT concurrente
Considerar escalar a 77.4 sin QT concurrente (mantener V20<35%).
Si QT no será tolerada, considere hipofraccionamiento 45 Gy a 3 Gy/fx
DOSIS HANDBOOK 3RA ED PAG. 314

DOSIS DE RT NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE
PREOPERATORIO: 45 Gy/1.8 fx.
POSTOPERATORIO - PORT
◦ Si es N2: 50.4 Gy
◦ Si ECE o margen (+), refuerzo a 54 – 60 Gy
◦ Si queda tumor residual, refuerzo 60 – 66 Gy
DOSIS DE RT PALIATIVA
30 Gy en 10 fracciones (Rodrigues, PRO 2011) o sus equivalentes 20Gy/5fx,
17Gy/2 una fracción por semana, 10Gy/1fx con buen PS.
DOSIS HANDBOOK 3RA ED PAG. 314

TRATAMIENTO RADIANTE NSCLC
BLANCO:
DEFINITIVA/NEOADYUVANTE:
GTV: enfermedad primaria y ganglionar macroscópica, que incluye LNs ≥1 cm o
hipermetabólica en la exploración PET o que alberga células tumorales por
mediastinoscopia.
CTV: Incluye el GTV + 5mm
Giraud (IJROBP 2000): se requiere un margen de 6–8 mm para cubrir el 95% de
la enfermedad microscópica.
PTV: agregue un margen de 5–10 mm a CTV dependiendo del manejo del
movimiento respiratorio
La RT de niveles ganglionares generalmente no se recomienda debido a las bajas tasas de falla
observadas en personas con ganglios no involucradas y sin tratamiento electivo.

TRATAMIENTO RADIANTE NSCLC
MSKCC (Rosenzweig JCO 2007): 524 pacientes con NSCLC tratados con 3DCRT
solo para tumor y regiones LN involucradas histológica o radiográficamente. No
RT ganglionar electiva.
Solo el 6% de los pacientes desarrollaron falla en una región LN inicialmente no
involucrada en ausencia de falla local. Muchos pacientes experimentaron el
fracaso del tratamiento en múltiples regiones LN simultáneamente.
At the UCSF, se trata comúnmente la estación ganglionar involucrada (+) e
inmediatamente estaciones ganglionares adyacentes que están en alto riesgo
de enfermedad subclínica.

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA - PORT
Si es N2 y márgenes (-): CTV = región LN implicada ± paratraqueal ± hilio
ipsilateral ± regiones LN subcarinales a 50,4 Gy dependiendo de la extensión de
la disección de ganglios, número, volumen y Ubicación de la enfermedad
mediastínica y tumor primario; amplias variaciones vistas en Lung ART estudio
de contorneado (Spoelstra IJROBP 2010).
Si margen (+): Adyuvancia con QT – RT concurrente. Limite el campo al área de
margen (+) si la enfermedad N0–1 (es decir, no hay ganglio mediastínico electivo
exceso).
En caso de enfermedad residual macroscópica: recomendar QT-RT concurrente
a 60–66 Gy.

Médula espinal: Dmax <45
Pulmon total: MLD < 20 Gy, V10 < 35%, V10 < 45%, V5 < 0%
Corazón: V30 Gy < 45%, mean < 26Gy
Esófago: Dmax < 80Gy, V70 < 20%, V50< 40%, y mean < 34 Gy.
Riñon bilateral: V20Gy < 32%
Hígado: v30 Gy< 40%, mean liver < 30 Gy
Plexo braquial: Dmax < 66 Gy
RESTRICCIONES DE DOSIS
POCKET RADIATION ONCOLOGY

TRATAMIENTO NSCLC ESTADIO III
CIRUGIA
La resección quirúrgica no es tratamiento suficiente para un NSCLC estadio
avanzado.
La cirugía estándar es la lobectomía con disección de ganglios linfáticos
mediastínicos.
Otras opciones que dependen del alcance de la enfermedad incluyen
neumonectomía, segmentectomía y resección de manga. (sleeve).

TERAPIA SISTEMICA
Con mayor frecuencia se administra solo en el entorno preoperatorio o
concurrente con radiación.
QT CONCURRENTE
◦ Cisplatino y Etoposido
◦ Cisplatino y Vinblastina
◦ Carboplatino y pemetrexed
◦ Cisplatino y pemetrexed
◦ Carboplatino y paclitaxel

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE
Múltiples combinaciones a base de platino que incluyen cisplatino con etopósido, paclitaxel,
pemetrexed y vincristina Si el paciente no puede tolerar el cisplatino, considere el uso de
carboplatino y paclitaxel.
INMUNOTERAPIA
Dervalumab por lo menos 1 año. (si no hay progresión de la enfermedad después de RTQT def.)

Alternativas: cisplatino semana 1 y 4, vinblastina semanalmente; o carboplatino
y paclitaxel semanalmente; o para no escamosas, cisplatino y pemetrexed
Quimio secuencial → RT Cisplatino 100 mg / m2 d1, 29 y vinblastina 5 mg / m2
semanalmente × 5 semanas
Alternativa: carboplatino y paclitaxel cada 3 semanas × 2 ciclos
Quimioterapia de consolidación después de quimio-RT Carboplatino y paclitaxel
cada 3 semanas × 2 ciclos

Historia clínica, examen físico y TC cada 3 meses por 2 años y luego anualmente por 3 años.
TOXICIDAD POSTRADIACIÓN
La esofagitis alcanza su punto máximo de 1 a 2 semanas después de la radioterapia y luego se
resuelve semanas a meses.
Neumonitis por radiación: ocurre de 6 semanas a 1 año después de la RT con síntomas de
disnea, tos y fatiga. Cambios inflamatorios dentro del campo de RT en imágenes. Tratar con
dosis altas de esteroides.
Estenosis / fístula esofágica. meses- años) Disnea / fibrosis a largo plazo (meses-años)
Plexopatía braquial para tumores apicales (años)

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