Presentacion APP

1. AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
CERVICOMETRÍA.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN ZONAL N 1 – SALUD

2. Contenido temático
• Definición
• Etiología
• Fisiopatología
• Complicaciones
• Diagnóstico
• Tratamiento y conducta obstétrica
• Profilaxis

3. PREMATUREZ

4. Definiciones
• Parto pretérmino: Conjunto de fenómenos
activos y pasivos del complejo útero – ovular que
determinan el nacimiento de un recién nacido
entre las 20-22 semanas y las 36 semanas y 6
días de embarazo
• Amenaza de Parto Pretérmino (APP): presencia
de contracciones uterinas dolorosas y
modificaciones cervicales, sin constituir el trabajo
de parto, en un embarazo de pretérmino.

5. 20 – 22
semanas
36 + 6
semanas
37 semanas
PRETÉRMINO
TÉRMINO
Periviable: 22 – 24 semanas
Extremo: < 28 sem
Severo: 28 – 32 sem
Moderado: 32 – 34 sem
Leve o tardío: 34 – 36 sem

6. • Amenaza de parto pretérmino:
– Concepto evolutivo
– Riesgo de progresar al trabajo de parto: tiene
un bajo valor predictivo positivo
– Nos permite poner en marcha medidas
terapéuticas en vista a:
• Retrasar el nacimiento
• Disminuir las complicaciones neonatales
asociadas a la prematurez
Recomendaciones para el uso racional de los uteroinhibidores en la práctica clínica. Archivos de Ginecología y Obstetricia. Volumen 50, número 2: 99–164

7. • MULTIFACTORIAL
– En la gran mayoría de los casos es desconocida
• Fundamental identificar factores de riesgo
– El factor de riesgo más importante, es haber
tenido un parto pretérmino en un embarazo
previo.
• Esta situación debe llevar a tomar medidas de
prevención por parte del equipo de salud.
Etiología

8. • Cuadros infecciosos: infección urinaria, pielonefritis, infección
genital baja, anemia, enfermedad periodontal.
• Factores socioeconómicos y ambientales: VIOLENCIA
DOMÉSTICA / STRESS, hábitos tóxicos, déficits nutricionales
• Patologías médicas, sobre todo autoinmunes
• Incompetencia cervicoístimica
Maternos
• Macrosomía, gemelar, hidrops
• Sd de respuesta inflamatoria fetal - ésta última
asociada a estrés materno
Fetales
• Polihidramnios, placenta previa
• La corioamnionitis subclínica - debemos resaltar esta
última entidad dado que se la plantea como responsable del
30% de los trabajos de parto de pretérmino.
Ovulares

10. Fisiopatología
• Las principales vías patogénicas que permiten
explicar el parto pretérmino comprenden:
 La infección intrauterina
 La distensión excesiva del útero.
 Anomalías en el reconocimiento materno-
fetal
 Ciertas enfermedades cervicales
 Predisposición genética

11. TEORÍA DE LA
EPIGENÉTICA
TEORÍA DE LA EPIGENÉTICA

12. Complicaciones
• Mayor intervencionismo obstétrico
• Asociadas a la etiología (por ejemplo en los cuadros infecciosos)
• Pérdida de bienestar fetal
• Presentaciones distócicas
• Asociadas a la etiología
Maternos
Fetales
• Son las complicaciones por excelencia
• Metabólicas (hipoglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia),
• Enterocolitis Nectorizante,
• Neurológicas (hemorragia intraventricular, secuelas neurológicas incluyendo PC),
• Termolabilidad,
• Infecciosas (por inmadurez del sistema inmunológico + internación en CTI +
maniobras invasivas),
• Ictericia,
• Respiratorias (enfermedad de membrana hialina),
• Hemorragias,
• alteraciones de la succión.
Neonatales

13. Diagnóstico
¿Cómo diagnosticamos el Parto de Pretérmino?
3 a 5 contracciones uterinas
dolorosas, de buena
intensidad y duración,
regulares
Modificaciones
cervicales ostensibles y
progresivas: >= 3cm de
dilatación / 80% de
borramiento
El diagnóstico es
CLÍNICO
Siempre es un trabajo
de parto de ALTO
RIESGO

14. Amenaza de parto pretérmino
Contracciones uterinas persistentes y regulares
acompañado de modificaciones cervicales, que no llegan a
cumplir con la definición de trabajo de parto
Permite al equipo de salud poner en marcha medidas de búsqueda de
etiología y terapéuticas con el fin de:
- retrasar el nacimiento
- trasladar a la paciente a un centro especializado
- lograr la administración de corticoides antenatales

15. • ¿ Qué debemos hacer ante el
diagnóstico de APP?
– Correcto cálculo de la edad gestacional
– Valorar salud materna
– Valorar salud fetal ; auscultación de latidos
cardíacos fetales
– Búsqueda etiológica
– Valorar necesidad de traslado
– Iniciar medidas terapéuticas

17. • Actualmente, con el gran uso de la ecografía,
las modificaciones cervicales se pueden
constatar en forma más objetiva, mediante la
medición transvaginal de la longitud cervical y
de su dilatación.
• Según recomendaciones de la
Ecografía Ginecotocológica del
Sociedad de
Uruguay, el
diagnóstico de modificaciones cervicales, para
configurar una APP debe ser de la siguiente
manera:
<25mm menos de 32 sem
<15 mm más de 32 sem

18. • La vía TV es de elección para la valoración ecográfica del cérvix utilizando la medida más corta
de la longitud cervical. NE2B
• Su realización está indicada en pacientes con alto riesgo de PP ya que el acortamiento de
cuello se asocia con aumento del riesgo de NP. NE2B
• La ecografía TV tiene un alto valor predictivo negativo si la longitud cervical es de 3 cm o más
después de las 24 semanas de EG. Esta información debe ser utilizada para evitar
internaciones innecesarias. NE2B57,58
• La medición TV es superior a la digital para predecir PP. El examen digital y el utrasonográfico
deben complementarse al considerar posición reblandecimiento y dilatación, sobre todo en
embarazos con EG ≥34 semanas.

19. CERCLAJE:
La revisión Cochrane concluye que (NE4 Recomendación C):
• Hasta que no se disponga de mayor información no se debe ofrecer el cerclaje a pacientes de bajo
riesgo.
• El cerclaje cervical debe cumplir un rol en las pacientes con muy alto riesgo de aborto durante el
segundo trimestre debido a un factor cervical (pérdidas en el segundo trimestre o acortamiento
progresivo del cuello uterino diagnosticado por ecografía TV del cuello uterino).
• Es muy difícil determinar cuáles son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical. Es posible
que se trate a mujeres en forma innecesaria.
• La evidencia disponible hasta el momento no alcanza para adoptar conclusiones firmes.

20. Paraclínica
• No se debe solicitar con fines diagnósticos, ya que el DIAGNOSTICO es
CLÍNICO
• Valorar salud materna y búsqueda etiológica:
– Hemograma: serie blanca, para valorar leucocitosis como parámetro
infeccioso, al igual que la serie plaquetaria con hiperplaquetosis. Serie
roja: valorando probable anemia, sabiendo que en las embarazadas el
diagnóstico de anemia se realiza con una Hb menor a 11 g/dL en
cualquier trimestre del embarazo.
– Examen de orina: buscando elementos que nos indiquen de una
Infección urinaria: nitritos positivos, leucocitos, estearasas, hematuria,
proteinuria
– Urocultivo: Bacteriuria asintomática/ I. Urinaria / Pielonefritis
– Eventualmente se podrá solicitar exudado vaginal con búsqueda de
gérmenes de transmisión sexual en pacientes con riesgo

21. • Para valoración de salud fetal:
– Ecografía obstétrica: tiene como uno de los principales objetivos la
estimación del peso fetal, dado que dicho parámetro junto con la
edad gestacional al momento del nacimiento son los principales
factores pronósticos, por lo que es un dato de utilidad para el equipo
de neonatología; s/t en aquellos partos inminentes.
• Sirve también para medición del cuello uterino como ya mencionamos
• Valora el líquido amniótico y la madurez placentaria
– Perfil biofísico modificado, con análisis de los movimientos fetales
espontáneos, movimientos respiratorios y deglutorios, tono fetal
pueden ser de utilidad en el caso que se sospeche de una
corioamnionitis subclínica
– Si mayor a 32 semanas se puede realizar Non Stress Test

22. Tratamiento y conducta obstétrica
Depende de la salud materna y la salud fetal
Objetivo: evitar se desencadene el trabajo de
parto
con el fin último de evitar la prematurez

23. Corticoides
antenatales
CTI
neonatal
Únicas dos medidas que han logrado
disminuir la morbimortalidad asociada a
la prematurez

24. • Internación en centro de tercer nivel que
cuente con CTI neonatal
• Tratamiento higiénico – dietético
– Reposo relativo: se permite la higiene
personal
– Dieta rica en fibras y abundantes líquidos:
con el fin de evitar la constipación
– Abandono de hábitos tóxicos
– Pesquisa de situaciones de violencia de
género, patología psiquiátrica

25. • Tratamiento farmacológico:
– Etiológico:
• Anemia: hierro vía oral / intravenoso
• Infección de tracto urinario: tratamiento empírico a
base de antibiótico de amplio espectro, a la espera
de antibiograma
• Infección genital baja: tratamiento dirigido al
germen que se sospecha
• Tratamiento de otras patologías médicas

26. • Tratamiento farmacológico:
–Tocólisis: lograr el cese del patrón contráctil
Es importante resaltar que en aquellas pacientes que únicamente presentan
contracciones uterinas, SIN modificaciones cervicales, no se aconseja la
administración de tocolíticos
No se deben utilizar cuando:
-el estado materno y/o fetal aconseja finalizar la gestación
-si progresa la dilatación cervical (> 4 cm), parto inminente
-adversos graves atribuibles al fármaco

28. • Existen 4 grupos de fármacos para útero-
inhibición:
• INDOMETACINA: es un antiinflamatorio no esteroideo, inhibe
la enzima ciclooxigenasa interrumpiendo la síntesis de PGs a
nivel del miometrio uterino, generando un cese de la actividad
contráctil.
– Contraindicaciones: disfunción plaquetaria o sangrados,
disfunción hepatocítica, úlcera GD, insuficiencia renal,
asma, alergia al AAS.
– Efectos adversos maternos: náuseas, RGE, gastritis,
vómitos
– Efectos adversos feto – neonatales: cierre del ductus
arterioso, oligoamnios, enterocolitis necrotizante.
– Es el fármaco de ELECCIÓN en MENORES de 32 sem
DOSIS: 100mg intrarrectal día, por 48hs
50mg vía oral, luego 25mg cada 4 – 6hs
NUNCA MÁS DE 48HS

29. • NIFEDIPINA: es un inhibidor de los canales de calcio de
dihidropiridina, previniendo la entrada de calcio a la célula
miometrial y genera relajación del músculo uterino.
– Es tan efectivo como el atosiban, pero con mayor tasa de
efectos adversos, pero es mejor que los β2 adrenérgicos ya que
es más efectivo y con menos efectos secundarios
– Contraindicaciones: hipotensión, insuficiencia aórtica,
insuficiencia renal
– Efectos adversos maternos (0.9%): sudoración, rubor facial,
cefalea, hipotensión, bradicardia, aumento de las enzimas
hepáticas.
– Control de PA y pulso cada 20 minutos hasta que se logre
inhibir la dinámica. Si se estabiliza el cuadro, control en
cada turno.
– Es el fármaco de ELECCIÓN en MAYORES de 32 sem
DOSIS: 10 – 20mg, seguido de 10mg cada 20 minutos
ajustando según actividad contráctil, dosis máxima de
40mg en la primera hora y luego dosis de
mantenimiento 20mg cada 6-8hs por 48hs. VIA ORAL

30. • ATOSIBAN: es el de elección en gestaciones múltiples, ptes con
cardiopatía y aquellas con tto antihipertensivo de base.
– Contraindicaciones: alergia al fármaco
– Efectos adversos maternos: dolor tx
– Efectos adversos fetales: desconocido
– Control de PA y FC en cada turno
– Dosis carga 6.75mg en 1 min, seguido de 18mg/h por 3 horas. Luego 6mg/h por
48hs
– No aprobado por la FDA
• FENOTEROL: agonista β
2adrenérgico, genera la relajación del
músculo liso miometrial.
– Contraindicaciones: taquicardia materna, insuficiencia cardíaca, DM mal controlada
– Efectos adversos maternos: taquicardia, hipotensión, palpitaciones, disnea, angor,
edema pulmonar, hipocaliemia, hiperglicemia.
– Efectos adversos fetales: taquicardia
– Nunca es el de primera elección.
– Dosis: 2 ampollas (1mg) en 500cc de SF por BIC 20-30ml/h

31. • Corticoides antenatales:
– Reducen la incidencia de Síndrome de distress
respiratorio neonatal, hemorragia intracraneal,
enterocolitis necrotizante, muerte.
– Indicados entre las 24 – 34 + 6 sem
• Dicha información está en constate revisión, por lo que
su administración debe de ser individualizada
– Efectos adversos más frecuentes: hiperglicemia
(hasta el 5 día de su administración), aumento de
la leucocitosis, cuadros psicóticos y más alejado
sepsis puerperal, corioamnionitis y muerte
materna.

32. • Vía del nacimiento
Se decidirá según:
• la presentación fetal,
• la edad gestacional,
• la presencia o no de indicadores de
cesárea

33. Profilaxis
• Primaria (toda aquella acción que pretenda eliminar o
disminuir los FR)
• Secundaria (detección precoz del riesgo del PP, previo
al episodio de APP, historia obstétrica, parámetros
ecográficos y bioquímicos)
• Terciaria (disminuir el impacto negativo del proceso, una
vez que aparecen los síntomas, APP)

34. • Cambios en el estilo de vida
• Vaginosis bacteriana y ATBterapia
• Cerclaje cervical: indicaciones precisas
• Bacteriuria asintomática: pesquisa en cada
trimestre
• Enfermedad periodontal: primera consulta
control con odontólogo

35. • El uso de PROGESTERONA se asoció
con una disminución en el desarrollo del
parto pretérmino en pacientes con
antecedente obstétrico de parto
pretérmino
• Su administración puede ser vía oral o
intravaginal
• Dosis recomendada 200 mg día

36. • Se recomienda la medición transvaginal del cuello uterino en
la ecografía estructural (20 - 24 sem), con el fin de detectar
todas aquellas pacientes de cuello corto para la realización
de profilaxis
<25mm menos de 32 sem
<15 mm más de 32 sem
Deben recibir profilaxis
con progesterona
micronizada

37. Bibiliografía
1. Recomendaciones para el uso racional de los uteroinhibidores en
la práctica clínica.
1. http://www.farmacologia.hc.edu.uy/images/guia_final.pdf
2. https://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&view=d
ownload&slug=manual-de-recomendaciones-en-el-embarazo-y-
parto-prematuro-web&Itemid=307
3. http://www.scielo.edu.uy/pdf/adp/v89n3/1688-1249-adp-89-03-
179.pdf
4. Management of preterm labor. Practice Bulletin. ACOG. VOL. 127,
NO. 1, JANUARY 2016
5. https://www.sguruguay.org/ficha.html?t=n&i=41
6. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
1. https://sego.es/

38. GRACIAS