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Amenaza de parto pre-
 termino



Cristian eduardo vasquez nieto
Cristian Alexander Cifuentes Vargas
Dayana Alexandra Martínez Rubio



Universidad Autónoma de Bucaramanga
Amenaza de parto pretermino       Trabajo de parto pretermino
1 o mas contracciones en 10 min   Contracciones regulares
de 30 seg o mas de duración.      CON modificaciones cervicales.
Durante 30 min.                   Antes de las 37 sem de gestación
SIN modificaciones cervicales     Borramiento > 50 %
Entre las 22 y 36 semanas de      Dilatación > 4 cm
gestación y 6 dias.
AMENAZA DE PARTO         PARTO PRETERMINO EN     PARTO PRETERMINO EN
  PRETERMINO (APP)          FASE INICIAL (PPI)         CURSO (PPC)


Actividad uterina         Dilatación < 3cm,       Actividad uterina
irregular                 (considerar paridad)    regular y persistente
                          borramiento < de 50%


No evidencia clínica de   Cambios cervicales      Dilatación > 4 cm
cambios cervicales        durante el periodo de   Borramiento >80 %
                          observación de la
                          amenaza de PP
Definición
Es el cuadro caracterizado por la presencia de
contracciones uterinas con frecuencia e intensidad
superiores a los patrones normales para cada
edad gestacional, NO ocasionan modificaciones
cervicales. Se considera anomalía de la duración
del embarazo cuando el parto se produce fuera
del límite considerado fisiológico para la duración
de la gestación (37 a 41 semanas completas).
ASPECTOS
            EPIDEMIOLOGICOS
   constituye un problema de salud publica mundial.
   es una condición difícilmente prevenible.
   el 10% de los nacimientos son pre términos y se asocian el
    80% a la mortalidad neonatal
   Aumento de la morbimortalidad 40 veces en recién nacidos
    prematuros.
   Resultados neonatales:
   Alteración del neurodesarrollo.
   Disminución pulmonar.
   Alteraciones visuales
FISIOPATOLOGIA
   endocrino- hormonal: síntesis de mediadores
    químicos, prematura activación del eje hipotálamo
    hipófisis materno fetal.
   isquemia- infección: anormal desarrollo vascular
    útero placentario.
   mecánico: sobre distención uterina.
Factores de riego
Las principales causas de acortamiento de la duración del
embarazo, se encuentran fuertemente asociadas
con los factores como:
• bajo nivel socioeconómico y educacional
• factores ambientales
• factores étnicos
Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y
otras de instalación reciente:
Preexistentes                     Instaladas en este embarazo
Clase social baja                 Embarazo múltiple
Analfabetismo o escolaridad       HTA
insuficiente.
Madre soltera                     Proteinuria
Edad menor de 18 y mayor de 35 Acortamiento del cérvix
años
Largas jornadas laborales         Cervicovaginitis
Estrés psíquico                   Infección urinaria otras infecciones
Nulíparas o gram multíparas       Hemorragias de la 2° mitad del
                                  embrazo
Talla menor de 1,50 m             Hidramnios
Peso anterior menor de 45 kilos   Corioamnionitis
Partos anteriores de pretermino o Tabaquismo iatrogenias
PEG
Anomalías uterinas                Contracciones uterinas
                                  aumentadas
Manifestaciones
   dolores abdominales difusos (continuos o esporádicos)
   dolores en región suprapúbicos (constantes o no)
   dolores en región sacrolumbar
   contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no)
   sensación de presión fetal
   perdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)
   aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)
Diagnostico
El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:
a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto
pretérmino.
b) Detección precoz de la sintomatología.
c) Diagnóstico clínico
La identificación de la paciente se relaciona directamente con los
factores de riesgo descriptos en la etiología; con respecto al
diagnóstico clínico, lo podemos dividir en dos:
Diagnostico
El diagnóstico precoz se basa en 3 factores a saber:
  Edad gestacional    entre 22 y 36 semanas completas



  Característica de la dolorosas, detectables por palpación abdominal, y
  contracción uterina cuya frecuencia exceden las normales para la edad
                       del embarazo.

  Estado del cuello   Posición (intermedio o posterior) Borramiento (entre
  uterino             50 y 80% ) Dilatación (hasta 2 cm., más ó igual a 4
                      cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la
                      presentación; Estado de las membranas. La longitud
                      cervical mediante ecografía transvaginal es
                      necesaria. Una longitud cervical menor de 3 cm.,
                      tiene un valor predictivo positivo (30 a 50%).

  Puede realizarse    para descartar bolsa rota (mediante la maniobra de
  especuloscopía      Tarnier), y visualización del cuello.
Exámenes de apoyo
diagnostico
Exámenes de                Ultrasonido y               amniocentesis
laboratorio clínico        vigilancia antenatal
En los exámenes de         Ultrasonido y               Amniocentesis y/o
laboratorio clínico        vigilancia antenatal        cordocentesis para
deben incluirse cuadro     orientada a determinar      determinar infección
hemático, serología,       EG, presentación            ocular o fetal,
hemoclasificacion,         fetal, biometria, detalle   cromosopatias, y
glicemia test de O’        anatómico, perfil           determinacion de la
Sullivan, PCR,             biofísico, ILA,             madurez pulmonar.
firbonectina, parcial de   localización
orina, urocultivo y        placentaria,
frotis de flujo vaginal.   cervicometria.
Criterios diagnósticos de parto
                pre-termino
Criterio                    Observacion
Edad gestacional            Entre 22 y 36 6/7 semanas
Feto clinicamente pequeño   Hasta que se determine la edad
                            gestacional
Contraccion uterinas        3 en 30 min u 8 en 60 min y que
                            persistan x + de una hora
Cambios cervicales por      Borramiento > de 50% dilatacion cervical
examen clinico              >de 1 cm en primigestantes y en
                            multigestantes con embarazos menores
                            de 32 semanas
Canal cervical por examen   Cambios cervicales por ultrasonido
clinico
Tratamiento
Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocolítico son
aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no
se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar
fetal comprobada.
Uteroinibicion



• Sulfato de magnesio : dosis 4-6 gr en 20 min y continuar a 1gr en
  goteo.

• Bloqueador de los canales de calcio: dosis carga de 30 mg y
  continuar en 10-20 gr

• Inhibidores de la sintasa de las prostaglandinas: dosis 4-6 gr en
  20 y continuar 1 hr por gotero.
Efectos adversos del
                    Tratamiento
Las acciones colaterales que pueden producir son:
taquicardia, vasodilatación, hipotensión arterial, lipólisis,
glucogenólisis, náuseas, vómitos, escalofríos.
El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad
cardíaca materna, que por el efecto cronotrópico puede
derivar en una insuficiencia cardíaca.
La más importante complicación es el edema agudo de
pulmón. Generalmente, en pacientes con tratamientos
endovenosos, por excesiva expansión del volúmen
plasmático. Mayor riesgo fetal: taquicardia.
Trabajo de parto pre-termino
Actividad uterina regular (2 contracciones en 10 min) evidente
acompañado de modificaciones cervicales que incluyen un
borramiento menor del 80% con dilatación mayor de 2 cms que
ocurre después de la semana 22 y antes de haber completado la
semana 37 de gestación.
Ocurre porque se reúnen una serie de factores
desencadenantes el 30% no se tiene la causa, en 20 o 30% de
los casos es por infección intrauterina y la corioamnionitis.
Epidemiologia

los partos prematuros representan cerca de 75% de la
mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad
neurológica a largo plazo (en América Latina y el Caribe cada
año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren
antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida,
180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por
prematuridad).
Etiología
   Es multi factorial
   Pre-eclampsia
   Condiciones no obstétricas (apendicitis y colecistitis)
   Los traumatismos, la drogadicción
   La incompetencia cervical
   La miomatosis

   Organismos asociados: ureaplasma, urelyticum, micoplasma,
    hominis.

   Infecciones extrauterinas: IVU

   Malformaciones congénitas de útero y cuello.
Factores de riesgo
Factor materno               Factores fetales    Factores ovulares
Bajo nivel socio-economico   Embarazo múltiple   Polihidramnios
<17 y >35 años, analfabeta   Malformación        Oligoamnios
                             congénita
Peso menor de 40 kg          RCIU                Corioamnionitis
Infección urinaria           Perdida fetal       Placenta previa
Fumadora, promiscua                              Abrupsio de placenta
Antecedentes de PP y                             Hemangiomas
abortos
Anomalías útero-cervicales
Fisiopatología de
            corioamnionitis
Se sugiere que el factor modulador de crecimiento es
alterado por la presencia de bacterias en la decidua,
lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y
las interleukinas se expresen al activarse el
macrófago desencadenando el mecanismo de
rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador.
Este mecanismo va acompañado por liberación de
prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el
cuello uterino al estimular la actividad de la
colagenasa.
Predictores de trabajo de parto
              pre-termino
   Cervicometria: menor de 25 mm

   Fibronectina fetal: es una proteína que «pega» el
    saco fetal al revestimiento uterino, su aparición es
    hasta la semana 22.

   Antecedentes de PP
Cervicometria
La cervicometría entre las semanas 20-24
de gestación se ha empleado como
predictor de parto pretérmino en mujeres
asintomáticas y de alto riesgo,
determinando así cuales son las que están
en mayor riesgo de desarrollar esta
patología en el embarazo actual. La
longitud cervical es un mejor predictor del
trabajo de parto pretérmino que la historia
obstétrica previa; con una medida < 15mm,
hay un riesgo de aproximadamente 50%
de parto pretérmino antes de la semana
32(3, 6).
Actividad uterina                  Actividad uterina           No actividad
           demostrada 2/10 y                  demostrada 2/10 y           uterina
           cambios                            cambios                     demostrada y
           cervicales                         cervicales                  cambios
                                                                          cervicales
           Trabajo de parto                      cervicometri                 Manejo
           pretermino                                  a                      ambulatorio
                                            < 25           > 25               reposo control
                                            mm             mm
           Manejo hospitalario reposo,            Contraindicación para uteroinhibicion
           mf, ringer 1000 cc ch, p de
           o, ffv, glicemia, pcr,               Corioamnionitis, malformacion fetal incompatible
           ecografía, VDRL, monitoreo           con la vida, oligoamnio severo, compromiso
           fetal, maduración pulmonar.
                                                sistémico materno severo .

 No identificacion de la
                                                                       Desembarazar
                                   Diagnostico y
 causa, ni                         manejo de la
 contraindicaciones para           causa
 úteroinhibir
                      1, nifedipina 10 mg vo c/6 hr
                             O si hay alergia
 2. Terbutalina 5 a 30 microgramos/min iv por 48hr o indometacina 50
                mg VO y luego 25 mg c/6 hr en <28 sem

                                                                                 Amniocentesis o
                                                                                 control t. de
Respuesta al                       No respuesta al                               parto
tratamiento                        tratamiento
Tratamiento según fase clínica
      del parto pre-termino
Amenaza de parto prematuro:
- Hospitalizacion
- Observacion
- Betamimeticos terbutalina 0,25 mg subcutanea
- Hidratacion
- Vigilar cambios cervicales
Parto pretermino en fase inicial
- Hospitalizacion
- Hidratacion
- Uteroinhibicion
- Evaluar respuesta a la uteroinhibicion
- Iniciar con utero inhibidores de primera linea
- Vigilar cambios cervicales
Tratamiento según fase clínica
      del parto pre-termino
Parto pretermino en curso
- Hospitalización
- Hidratación
- Preparación para la atención del parto pretermino
Uteroinhibicion y maduración pulmonar
- Contraindicaciones de la uteroinhibicion
- EG <22 sem y >36 sem
- Dilatación >4 cms y/o borramiento >80%
- Sufrimiento fetal
- Hemorragia
Tocoliticos y maduración pulmonar para el trabajo de parto pretermino
Agente       Dosis y              contraindicacion     Efectos               Efectos
                                                       secundarios           secundarios
tocolitico   ADMON                es                                         fetales.
                                                       maternos
Beta-     Terbutalina 5-          Arritmia cardiaca,   Arritmia cardiaca,    Taquicardia fetal,
mimeticos 10mcg/min               diabetes insulino-   edema pulmonar.       hiperglicemia,
             contracción          dependiente,                               hipertrofia
             esporádicas sin      embarazo gemelar.                          miocardia y
             cambios                                                         septal, isquemia.
             cervicales iniciar
             descenso de la
             dosis.
Sulfato de 10 amp en 500 cc Miastenia grabis.          Bochorno, letargia,   Letargia,
magnesio de DAD al 5% en Uso concomitante              cefalea, debilidad    hipotonia
(1ª linea) SSN pasar bolo   de bloqueadores            muscular, diplopía,   depresión
             de 4-6 g por min.    de canales de Ca     edema pulmonar,       respiratoria
                                                       insuficiencia
                                                       cardiaca
Bloquead     30 mg dosis          Enfermedad           Bochorno, dolor de    No hay datos
ores de      inicial,             cardiaca             cabeza mareo          aun.
los          continuando con      hipotensión uso      nauseas
             10-20 mg cada 4-     con precaución en    hipotensión
canales
             6 h no usar x        enfermedad renal.    transitoria.
de Ca        mas de 48 h
Tratamiento
   Hidratación: hipovolemia influye en el aumento de contracciones uterinas.
   Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación
    hasta la semana 34, administrar 12 mg. De betametasona I.M y repetir a las
    24 hrs.
   Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación.
   Los medicamentos útero inhibitorios son:
   nifedipina oral iniciar 10 mg vía oral cada 6 horas, con una dosis máxima de
    120 mg/dia (vigilar TA y FC)
   Indometacina: es inicia con un supositorio intra rectal o 50 mg vía oral y se
    continua 25 mg vo cada 6 h.
   Tarbutalina: preparar 5 ampollas en 500 cc de lactato de renger e iniciar
    goteo a 30 cc/h e ir incrementando 10 cc/h nunca exceder 90 cc/h.
Tratamiento
Sulfato de magnesio
Mecanismo de acción
Aún no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones
elevadas de magnesio afectan la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora
terminal. Además, se ha sugerido una competición antagonista con el
calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio
necesarias para la interacción actina-miosina.


Bloqueadores de los canales de calcio
Mecanismo de acción
Inhiben el ingreso del ion a través de la membrana de la célula
muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio
intracelular disminuido también causa decremento de la actividad
miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de
magnesio.
DIAGNOSTICO DE               INTERVENCION               ACTIVIDADES
ENFERMERÍA.
Riesgo de infección          Lograr que la paciente     Aplicar protocolos de acogida al
materno fetal, relacionada   durante la estancia        usuario.
con la pérdida de la         hospitalaria no presente   − Tomar signos vitales de acuerdo a
integridad de las            signos de infección.       prescripción médica y condición de la
membranas                                               paciente.
ovulares; manifestado por                               − Mantener en reposo absoluto en
salida de líquidos                                      decúbito lateral izquierdo.
transvaginal.                                           − Canalizar vena periférica.
                                                        − Cumplir antibióticos según orden
                                                        medica.
                                                        − No realizar tactos vaginales
                                                        innecesarios.
                                                        − Colocar apósito estéril en vulva.
                                                        − Realizar biometría cada 12 horas y
                                                        informar los resultados.
                                                        − Vigilar frecuencia cardiaca fetal y
                                                        actividad uterina.
                                                        − Realizar monitoreo fetal.
                                                        − Vigilar características del líquido
                                                        amniótico.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

  • 1. Amenaza de parto pre- termino Cristian eduardo vasquez nieto Cristian Alexander Cifuentes Vargas Dayana Alexandra Martínez Rubio Universidad Autónoma de Bucaramanga
  • 2. Amenaza de parto pretermino Trabajo de parto pretermino 1 o mas contracciones en 10 min Contracciones regulares de 30 seg o mas de duración. CON modificaciones cervicales. Durante 30 min. Antes de las 37 sem de gestación SIN modificaciones cervicales Borramiento > 50 % Entre las 22 y 36 semanas de Dilatación > 4 cm gestación y 6 dias.
  • 3. AMENAZA DE PARTO PARTO PRETERMINO EN PARTO PRETERMINO EN PRETERMINO (APP) FASE INICIAL (PPI) CURSO (PPC) Actividad uterina Dilatación < 3cm, Actividad uterina irregular (considerar paridad) regular y persistente borramiento < de 50% No evidencia clínica de Cambios cervicales Dilatación > 4 cm cambios cervicales durante el periodo de Borramiento >80 % observación de la amenaza de PP
  • 4. Definición Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, NO ocasionan modificaciones cervicales. Se considera anomalía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas).
  • 5. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS  constituye un problema de salud publica mundial.  es una condición difícilmente prevenible.  el 10% de los nacimientos son pre términos y se asocian el 80% a la mortalidad neonatal  Aumento de la morbimortalidad 40 veces en recién nacidos prematuros.  Resultados neonatales:  Alteración del neurodesarrollo.  Disminución pulmonar.  Alteraciones visuales
  • 6. FISIOPATOLOGIA  endocrino- hormonal: síntesis de mediadores químicos, prematura activación del eje hipotálamo hipófisis materno fetal.  isquemia- infección: anormal desarrollo vascular útero placentario.  mecánico: sobre distención uterina.
  • 7. Factores de riego Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como: • bajo nivel socioeconómico y educacional • factores ambientales • factores étnicos Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalación reciente:
  • 8. Preexistentes Instaladas en este embarazo Clase social baja Embarazo múltiple Analfabetismo o escolaridad HTA insuficiente. Madre soltera Proteinuria Edad menor de 18 y mayor de 35 Acortamiento del cérvix años Largas jornadas laborales Cervicovaginitis Estrés psíquico Infección urinaria otras infecciones Nulíparas o gram multíparas Hemorragias de la 2° mitad del embrazo Talla menor de 1,50 m Hidramnios Peso anterior menor de 45 kilos Corioamnionitis Partos anteriores de pretermino o Tabaquismo iatrogenias PEG Anomalías uterinas Contracciones uterinas aumentadas
  • 9. Manifestaciones  dolores abdominales difusos (continuos o esporádicos)  dolores en región suprapúbicos (constantes o no)  dolores en región sacrolumbar  contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no)  sensación de presión fetal  perdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)  aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)
  • 10. Diagnostico El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales: a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pretérmino. b) Detección precoz de la sintomatología. c) Diagnóstico clínico La identificación de la paciente se relaciona directamente con los factores de riesgo descriptos en la etiología; con respecto al diagnóstico clínico, lo podemos dividir en dos:
  • 11. Diagnostico El diagnóstico precoz se basa en 3 factores a saber: Edad gestacional entre 22 y 36 semanas completas Característica de la dolorosas, detectables por palpación abdominal, y contracción uterina cuya frecuencia exceden las normales para la edad del embarazo. Estado del cuello Posición (intermedio o posterior) Borramiento (entre uterino 50 y 80% ) Dilatación (hasta 2 cm., más ó igual a 4 cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la presentación; Estado de las membranas. La longitud cervical mediante ecografía transvaginal es necesaria. Una longitud cervical menor de 3 cm., tiene un valor predictivo positivo (30 a 50%). Puede realizarse para descartar bolsa rota (mediante la maniobra de especuloscopía Tarnier), y visualización del cuello.
  • 12. Exámenes de apoyo diagnostico Exámenes de Ultrasonido y amniocentesis laboratorio clínico vigilancia antenatal En los exámenes de Ultrasonido y Amniocentesis y/o laboratorio clínico vigilancia antenatal cordocentesis para deben incluirse cuadro orientada a determinar determinar infección hemático, serología, EG, presentación ocular o fetal, hemoclasificacion, fetal, biometria, detalle cromosopatias, y glicemia test de O’ anatómico, perfil determinacion de la Sullivan, PCR, biofísico, ILA, madurez pulmonar. firbonectina, parcial de localización orina, urocultivo y placentaria, frotis de flujo vaginal. cervicometria.
  • 13. Criterios diagnósticos de parto pre-termino Criterio Observacion Edad gestacional Entre 22 y 36 6/7 semanas Feto clinicamente pequeño Hasta que se determine la edad gestacional Contraccion uterinas 3 en 30 min u 8 en 60 min y que persistan x + de una hora Cambios cervicales por Borramiento > de 50% dilatacion cervical examen clinico >de 1 cm en primigestantes y en multigestantes con embarazos menores de 32 semanas Canal cervical por examen Cambios cervicales por ultrasonido clinico
  • 14. Tratamiento Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocolítico son aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar fetal comprobada. Uteroinibicion • Sulfato de magnesio : dosis 4-6 gr en 20 min y continuar a 1gr en goteo. • Bloqueador de los canales de calcio: dosis carga de 30 mg y continuar en 10-20 gr • Inhibidores de la sintasa de las prostaglandinas: dosis 4-6 gr en 20 y continuar 1 hr por gotero.
  • 15. Efectos adversos del Tratamiento Las acciones colaterales que pueden producir son: taquicardia, vasodilatación, hipotensión arterial, lipólisis, glucogenólisis, náuseas, vómitos, escalofríos. El factor de riesgo más frecuente es la enfermedad cardíaca materna, que por el efecto cronotrópico puede derivar en una insuficiencia cardíaca. La más importante complicación es el edema agudo de pulmón. Generalmente, en pacientes con tratamientos endovenosos, por excesiva expansión del volúmen plasmático. Mayor riesgo fetal: taquicardia.
  • 16.
  • 17. Trabajo de parto pre-termino Actividad uterina regular (2 contracciones en 10 min) evidente acompañado de modificaciones cervicales que incluyen un borramiento menor del 80% con dilatación mayor de 2 cms que ocurre después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 de gestación. Ocurre porque se reúnen una serie de factores desencadenantes el 30% no se tiene la causa, en 20 o 30% de los casos es por infección intrauterina y la corioamnionitis.
  • 18. Epidemiologia los partos prematuros representan cerca de 75% de la mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad neurológica a largo plazo (en América Latina y el Caribe cada año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida, 180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por prematuridad).
  • 19. Etiología  Es multi factorial  Pre-eclampsia  Condiciones no obstétricas (apendicitis y colecistitis)  Los traumatismos, la drogadicción  La incompetencia cervical  La miomatosis  Organismos asociados: ureaplasma, urelyticum, micoplasma, hominis.  Infecciones extrauterinas: IVU  Malformaciones congénitas de útero y cuello.
  • 20. Factores de riesgo Factor materno Factores fetales Factores ovulares Bajo nivel socio-economico Embarazo múltiple Polihidramnios <17 y >35 años, analfabeta Malformación Oligoamnios congénita Peso menor de 40 kg RCIU Corioamnionitis Infección urinaria Perdida fetal Placenta previa Fumadora, promiscua Abrupsio de placenta Antecedentes de PP y Hemangiomas abortos Anomalías útero-cervicales
  • 21. Fisiopatología de corioamnionitis Se sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y las interleukinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador. Este mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa.
  • 22. Predictores de trabajo de parto pre-termino  Cervicometria: menor de 25 mm  Fibronectina fetal: es una proteína que «pega» el saco fetal al revestimiento uterino, su aparición es hasta la semana 22.  Antecedentes de PP
  • 23. Cervicometria La cervicometría entre las semanas 20-24 de gestación se ha empleado como predictor de parto pretérmino en mujeres asintomáticas y de alto riesgo, determinando así cuales son las que están en mayor riesgo de desarrollar esta patología en el embarazo actual. La longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretérmino que la historia obstétrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50% de parto pretérmino antes de la semana 32(3, 6).
  • 24. Actividad uterina Actividad uterina No actividad demostrada 2/10 y demostrada 2/10 y uterina cambios cambios demostrada y cervicales cervicales cambios cervicales Trabajo de parto cervicometri Manejo pretermino a ambulatorio < 25 > 25 reposo control mm mm Manejo hospitalario reposo, Contraindicación para uteroinhibicion mf, ringer 1000 cc ch, p de o, ffv, glicemia, pcr, Corioamnionitis, malformacion fetal incompatible ecografía, VDRL, monitoreo con la vida, oligoamnio severo, compromiso fetal, maduración pulmonar. sistémico materno severo . No identificacion de la Desembarazar Diagnostico y causa, ni manejo de la contraindicaciones para causa úteroinhibir 1, nifedipina 10 mg vo c/6 hr O si hay alergia 2. Terbutalina 5 a 30 microgramos/min iv por 48hr o indometacina 50 mg VO y luego 25 mg c/6 hr en <28 sem Amniocentesis o control t. de Respuesta al No respuesta al parto tratamiento tratamiento
  • 25. Tratamiento según fase clínica del parto pre-termino Amenaza de parto prematuro: - Hospitalizacion - Observacion - Betamimeticos terbutalina 0,25 mg subcutanea - Hidratacion - Vigilar cambios cervicales Parto pretermino en fase inicial - Hospitalizacion - Hidratacion - Uteroinhibicion - Evaluar respuesta a la uteroinhibicion - Iniciar con utero inhibidores de primera linea - Vigilar cambios cervicales
  • 26. Tratamiento según fase clínica del parto pre-termino Parto pretermino en curso - Hospitalización - Hidratación - Preparación para la atención del parto pretermino Uteroinhibicion y maduración pulmonar - Contraindicaciones de la uteroinhibicion - EG <22 sem y >36 sem - Dilatación >4 cms y/o borramiento >80% - Sufrimiento fetal - Hemorragia
  • 27. Tocoliticos y maduración pulmonar para el trabajo de parto pretermino Agente Dosis y contraindicacion Efectos Efectos secundarios secundarios tocolitico ADMON es fetales. maternos Beta- Terbutalina 5- Arritmia cardiaca, Arritmia cardiaca, Taquicardia fetal, mimeticos 10mcg/min diabetes insulino- edema pulmonar. hiperglicemia, contracción dependiente, hipertrofia esporádicas sin embarazo gemelar. miocardia y cambios septal, isquemia. cervicales iniciar descenso de la dosis. Sulfato de 10 amp en 500 cc Miastenia grabis. Bochorno, letargia, Letargia, magnesio de DAD al 5% en Uso concomitante cefalea, debilidad hipotonia (1ª linea) SSN pasar bolo de bloqueadores muscular, diplopía, depresión de 4-6 g por min. de canales de Ca edema pulmonar, respiratoria insuficiencia cardiaca Bloquead 30 mg dosis Enfermedad Bochorno, dolor de No hay datos ores de inicial, cardiaca cabeza mareo aun. los continuando con hipotensión uso nauseas 10-20 mg cada 4- con precaución en hipotensión canales 6 h no usar x enfermedad renal. transitoria. de Ca mas de 48 h
  • 28. Tratamiento  Hidratación: hipovolemia influye en el aumento de contracciones uterinas.  Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg. De betametasona I.M y repetir a las 24 hrs.  Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación.  Los medicamentos útero inhibitorios son:  nifedipina oral iniciar 10 mg vía oral cada 6 horas, con una dosis máxima de 120 mg/dia (vigilar TA y FC)  Indometacina: es inicia con un supositorio intra rectal o 50 mg vía oral y se continua 25 mg vo cada 6 h.  Tarbutalina: preparar 5 ampollas en 500 cc de lactato de renger e iniciar goteo a 30 cc/h e ir incrementando 10 cc/h nunca exceder 90 cc/h.
  • 29. Tratamiento Sulfato de magnesio Mecanismo de acción Aún no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones elevadas de magnesio afectan la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora terminal. Además, se ha sugerido una competición antagonista con el calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio necesarias para la interacción actina-miosina. Bloqueadores de los canales de calcio Mecanismo de acción Inhiben el ingreso del ion a través de la membrana de la célula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido también causa decremento de la actividad miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de magnesio.
  • 30. DIAGNOSTICO DE INTERVENCION ACTIVIDADES ENFERMERÍA. Riesgo de infección Lograr que la paciente Aplicar protocolos de acogida al materno fetal, relacionada durante la estancia usuario. con la pérdida de la hospitalaria no presente − Tomar signos vitales de acuerdo a integridad de las signos de infección. prescripción médica y condición de la membranas paciente. ovulares; manifestado por − Mantener en reposo absoluto en salida de líquidos decúbito lateral izquierdo. transvaginal. − Canalizar vena periférica. − Cumplir antibióticos según orden medica. − No realizar tactos vaginales innecesarios. − Colocar apósito estéril en vulva. − Realizar biometría cada 12 horas y informar los resultados. − Vigilar frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina. − Realizar monitoreo fetal. − Vigilar características del líquido amniótico.