Caso clinico cardiologia

1. Caso Clínico
26/7/2021
Dra. Presbot R3C
Dr. Ramírez R2C
Dra. Matos/Dra. Rivera/Dr. Tejada R1C

2. Datos generales
Nombre: JDF
Edad: 69 años
Sexo: Masculino
Procedencia: San Pedro de Macorís
Ocupación: Ninguna
Estado civil: Soltero
Ingreso: 13/07/21

3. Antecedentes personales
 Antecedentes personales patológicos:
 Hipertensión arterial (15 a)
 Trastorno psiquiátrico no especificado
(30 a)
 Antecedentes quirúrgicos
 Post quirúrgico reciente de doble
reemplazo valvular biológico aórtico y
mitral
 Antecedentes alérgicos
 Negados
 Medicamentos:
 Choice 5mg (Warfarina)
 Amator 1000mg (Amoxicilina875mg
+ Acido Clavulánico 125mg)
 Candesar 8 mg (Candesartán)
 Lasix 40mg (Furosemida)
 Terial 2.5 mg (Bisoprolol),
 Omeprazol 20 mg
 Klosara 25 mg (Dexketoprofeno)
 Alplax 0.5mg (Alprazolam)
 Risperidona gotas

4. Hábitos tóxicos
 Tabaco: Exfumador.
 Fumador x 30 años,10 cig/día abandonado hace 7
años. IT=15 paq/año.
 Té: Negado
 Alcohol: Social
 Café:1 taza ocasional
 Drogas: Negados

5. Antecedentes heredofamiliares
Padre: Fallecido. Padecía cardiopatía isquémica,
DM2.
Madre: DM2
Hermanos: DM2 y HTA
Abuelos: Desconocidos
Tío: Desconocidos

6. Motivo de consulta
Fiebre

7. Historia de la enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 69 años de edad
con antecedentes mórbidos previamente
mencionados, quien inicia cuadro clínico 4 días
previo a su llegada al centro caracterizado por
fiebres, escalofriantes, no termometradas, sin
predominio de horario, no automedicadas motivo
por el cual acude vía consulta de seguimiento
postquirúrgico de este centro de salud donde previa
evaluación se decide su ingreso.

8. Examen físico
Se recibe paciente, consciente, orientado en tiempo,
espacio y persona, febril al tacto, eupneico, con signos
vitales de:
TA:100/70 mmHg FC:78 L/M FR:21 R/M Temp:37.7ºC

9.  Cabeza: normocéfalo, pelo de escaza distribución a nivel frontal, no masas, no
hundimientos óseos.
 Cuello: cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutróficas, pulsos carotídeos
bilaterales de buena amplitud y forma, no regurgitación venosa yugular, no
no masas, no adenopatías.
 Tórax: simétrico, hiperdinámico, sin retracciones costales ni subcostales, ápex
cardiaco en 6to espacio intercostal línea axilar anterior izquierda.
 Corazón: ruidos cardíacos irregulares, R1 y R2 de buen tono e intensidad, no R3,
no R4, no soplos audibles.
 Pulmones: murmullo vesicular presente y disminuido, frémito vocal y táctil
presente, no estertores pulmonares agregados.

10.  Abdomen: semigloboso a expensas de panículo adiposo, perístasis
presente y adecuada, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, no masas, ni visceromegalias palpables.
 Extremidades inferiores: simétricas, móviles, no edema, pulsos periféricos
presentes y adecuados, sin cambios tróficos.

11. Analíticas
13/07/21
 GB 16.54 10e3/μL
 NEU: 82.7% // LYMPH: 7.7
 HB: 9.2 /DL,
 HTC: 26.8 %,
 PLT:512 MM3
 TP: 17.7 SEG,
 TPT: 30.0 SEG
 INR: 1.38
 GLUCEMIA: 121 MG/DL,
 UREA: 30.00 MG/DL,
 CREATININA: 1.44 MG/DL,
 DEP CR: 47.93 CC/KG/M2 (Estadio G3a)
 AST: 49 U/L,
 ALT: 39 U/L
 POTASIO: 4.2 MEQ/LIT,
 SODIO 131 MEQ/LIT.
 MAG 1.92 MG/DL,
 CALCIO 7.7 MGDL,
 EXAMEN DE ORINA LEUCOCITOS 0-
1/C, HEMATIES: 1-2/C NITRITOS NEG,
 IGG-IGM COVID NEG

12. Analíticas previas
 VIH: negativo
 HBsAG: negativo
 Anti HVC: negativo
 VDRL: no reactivo

13. Electrocardiograma

14. RX de tórax

15. Diagnósticos de ingreso
Infección de vías respiratorias bajas
Postquirúrgico reciente de doble reemplazo
valvular biológico Mitral y Aórtico
Fibrilación auricular con respuesta ventricular
adecuada
Hipertensión arterial controlada
 Trastorno psiquiátrico no especificado

16. Orden médica de ingreso 13/07/2021

17. Analíticas
05/07/21

18. Analíticas
17/07/21
 GB: 18.44 10e3/μL
 NEU: 90.0% // LYMPH: 2.7
 HB: 8.6 /DL,
 HTC: 25.6 %,
 PLT:443 MM3
 TP: 22.6 SEG,
 TPT: 33.6 SEG
 INR: 1.80
 GLUCEMIA: 117 MG/DL,
 UREA: 36.00 MG/DL,
 CREATININA: 1.36 MG/DL,
 DEP CR: 50.75 CC/KG/M2 (Estadio
G3a)
 AST: 24 U/L,
 ALT: 26 U/L
 POTASIO: 4.05 MEQ/LIT,
 SODIO 132 MEQ/LIT.
 MAG 1.96 MG/DL,
 CALCIO 9.03 MGDL,
CLINICAMENTE PERSISTIO FEBRIL (38-38.5C) HASTA 17/07/21

19. Evolución del paciente
 17/07/21: Se agrega al manejo Vancomicina 500mg c/12 hrs por probable
endocarditis infecciosa.
 19/07/21: Se reciben cultivos realizados al ingreso: hemocutivo, cultivo de esputo,
cultivo de orina negativos.
 20/07/21: Se suspende Clexane ante lograr INR en rango terapéutico (2.06), se
continua Warfarina.
 20/07/21: Reporte preliminar ECO TE: presencia de imagen sugestiva de
vegetación en la válvula mitral biológica, insuficiencia tricúspide leve con 2 jet
excéntrico.
 21/07/21: Se toman 3 nuevos sets de hemocultivos.
 22/07/21: Infección de piel y tejido blando miembro superior izquierdo, se
continua igual antibioterapia.

22. Diagnósticos posteriores
 Endocarditis infecciosa de válvula mitral
 Bacteremia por Klebsiella Pneumoniae
 Infección de vías respiratorias bajas
 Efusión pleural derecha
 Postquirúrgico reciente de doble reemplazo valvular Mitral (C/E#29 biológica) y Aórtico (C/E#21
biológica) + cierre de OI por Insuficiencia Aortica y Mitral.
 Fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada
 Hipertensión arterial controlada
 Derrame pericárdico leve
 Anemia normocítica normocrómica moderada
 Trastorno psiquiátrico no especificado
 Hiperplasia prostática grado 3
 Disfunción renal
 Desequilibrio hidroelectrolítico tipo hiponatremia corregido

23. Endocarditis infecciosa

24. Endocarditis infecciosa
 La endocarditis infecciosa se refiere a la infección de la superficie endocárdica del
corazón; usualmente referido a la infección de una o mas válvulas o infección de un
dispositivo intracardiaco.

25. Epidemiología
 La EI puede adquirirse en la comunidad o en el contexto de la exposición al
cuidado de salud.
 Entre 2000 y 2011, la incidencia de EI en los Estados Unidos aumento de 11 por
100.000 habitantes a 15 por 100.000 habitantes.

26. Factores de riesgo
Los factores de riesgo de EI de válvula nativa incluyen:
 Antecedentes de EI.
 Enfermedad valvular preexistente o congénita
 Uso de drogas intravenosas
 Sexo masculino
 Edad avanzada ≥ 60 años
 Dispositivo intracardiaco
 Catéter intravenoso permanente
 Inmunosupresión
 Procedimiento dental o quirúrgico

27. Etiología
Cualquier germen puede ocasionar EI, sin embargo son los estafilococos, los
estreptococos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos.
Staphylococcus aureus supone la etiología mas frecuente y de mayor mortalidad.
Staphylococcus epidermidis es el germen más frecuente de la EI protésica precoz (1er
año después de la cirugía).
En pacientes usuarios de drogas parenterales el germen más frecuente es el
Staphylococcus aureus.

28.  Los estreptococos del grupo viridans son la causa mas frecuente de EI subaguda.
 La EI por S. bovis afecta fundamentalmente a ancianos y en más de 30% se asocia a
un carcinoma colorectal o adenoma velloso ocultos.
 Los enterococos representan del 5-10 % y afectan fundamentalmente a varones
ancianos tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias.

29.  Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae,
Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) son causa de
endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios de
cultivo enriquecidos e incubación prolongada.
 Suelen tener un curso subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar
lugar a fenómenos embólicos a distancia e insuficiencia cardíaca congestiva.

30. EI con hemocultivos negativos
 Coxiella burnetti
 Brucella mellitensis
 Grupo HACEK
 Legionela Pneumophilia
 Bartonella quintana
 Tropheryma whipplei
 Chlamydophilia psittaci
 Hongos (Cándida y Aspergillus)

31. Patogenia
En el desarrollo de una EI, actúan los siguientes mecanismos:
 Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa, o lesión
directa de un germen sobre endocardio no dañado.
 Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio dañado.
 Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en el curso de
una bacteriemia.

32. Manifestaciones clínicas
 Las manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa (EI) son variables; La EI
puede presentarse como una infección aguda, rápidamente progresiva o como una
enfermedad subaguda o crónica con febrícula y síntomas inespecíficos.
 La fiebre es el síntoma mas común (90% de los pacientes) a menudo asociado con
escalofríos, anorexia y perdida de peso.
 Se observan soplos cardiacos en 85 % de los pacientes.

33.  Los signos de apoyo incluyen:
 Esplenomegalia
 Petequias
 Hemorragias en astilla
 Lesiones de janeway
 Nódulos de Osler
 Manchas de Roth

34. Diagnóstico

36. Tratamiento Empírico
1)Toma de 3 hemocultivos con intervalos de 30 minutos.

37. Pronóstico
 La tasa de mortalidad hospitalaria de los
pacientes con EI varia del 15 al 30%.
 La identificación rápida de los pacientes
con mayor riesgo de muerte puede ser
una oportunidad para cambiar el curso de
la enfermedad (es decir, cirugía de
emergencia o urgencia) y mejorar el
diagnostico.
 El pronóstico de la EI esta influido por
cuatro factores principales: las
características del paciente, la presencia
o ausencia de complicaciones cardiacas y
no cardiacas, el microorganismo
infeccioso y los hallazgos
ecocardiográficos.