ABP QX - LATZCO.pptx

ABP FISTULA VESICOVAGINAL
TECNICA QUIRURGICA DE LATZKO Y
SIMS
DRA.VERONICA GRANADOS
DRA ISABEL TOLENTINO
R5 UG.

• Paciente 48 años g 06 c 02 p02 a 02. o +
• Síndrome de Meniere actualmente tratada
con Ginko Biloba
• Postoperada de cesárea en 1985 y 1993
• OTB 1993
• LUI en 1980 Y 1989.
PISTAS

PISTAS
• Apendicetomía hace 19 años
• Colecistectomía laparoscópica hace 8 años.
• Hemorroidectomía hace 10 años.
• HTA en 02/02 /12.
• Fistula

• Nictámero
• Sonda Foley a derivacion. 2 litros/día
• Pérdida continua de orina a través de vagina.
• Actualmente retiro de sonda Foley hace dos
días, con uso de pañal.
PISTAS

• Peso 52kg Talla 1.50 m IMC 22
• Especuloscopía se identifica orificio de
aproximadamente 1 cm porción derecha de
cúpula vaginal, con pujo se observa pérdida
de orina.
PISTAS

• Cistoscopía 29 Marzo del 2012:
Se encuentran 2 orificios fistulosos vaginales,
el mayor de 1 cm en forma de ojal horizontal y
a 0.4 cm se visualiza orificio fistuloso de 1 mm
, con forma de cicatriz retráctil, se encuentra
en zona retrotrigonal al fondo vesical del lado
derecho y las fistulas se encuentran a 2 cm de
meato urinario.
PISTAS

PISTAS
CISTOGRAFIA RETRÓGRADA
• Bajo control fluroscópico se observa paso medio
de contraste hacia cavidad vaginal,
principalmente desde la cúpula vaginal, tercio
superior, sin poder definirse con precisión la zona
de lesión, aparentemente se ubica a nivel de la
porción superior y posterior de la vejiga, y pared
anterior de vagina, con una amplitud aproximada
de 8 mm, mas evidente a la maniobra de valsalva.

• El borde inferior no sobrepasa por debajo de
la sínfisis del pubis.
• El vaciamiento es adecuado por lo que no se
valora la uretra ni la mucosa vesical.
CONCLUSION: FISTULA VESICO VAGINAL.

•Paciente con historia de pérdida constante de
orina vía vaginal posterior a procedimiento
ginecológico (Histerectomía total abdominal).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

• Postoperada de histerectomia total
abdominal.
• Fistula Vésico-vaginal
• Sindrome de Meniere.
HIPOTESIS

• Evaluar la técnica quirúrgica de Latzko y
Sims, en las fistulas vesicovaginales.
OBJETIVO DE APRENDIZAJE

ANTECEDENTES
• La fístula vesicovaginal es una comunicación
anormal entre la vejiga y la vagina.
Sri Lanka Journal of Urology, 2010, 11, 1-6 Review Article
Vesico vaginal fistula .W. A. S. de Silva Department of Urology, Kurunegala Teaching HospKurunegala.

ANTECEDENTES
• 1597 Luis de Mercado: palabra FISTULA.
• 1663 Hendrik von Roonhuyse: propuso un
método de reparación que se publicó en el
primer libro de la Ginecología operativa.
• 1675 Johann Fatio documentó la primera
reparación exitosa.
• 1852 Dr J Marion Sims : buena exposición,
resección bordes, drenaje vesical.

ANTECEDENTES
• 1861: Mauris Collis :Técnica de cierre en
capas fue descrita por primera vez.
• 1881 Trendelendburg: describe una técnica
que utiliza la vía suprapúbica.
• 1920 Martius y Garlock: Técnica de
interposicion de tejidos.

ANTECEDENTES
• En 1942 Latzko: resección del tejido cicatricial
y el cierre horizontal en capas del defecto.
• 1950: O'Conor y Stovsky popularizó la vía
transabdominal, uso de electrocoagulación.
• Uso de colgajos: M. grácil, bulbocavernoso,
epiplón.

INDICENCIA
• Países subdesarrollados: parto
• Países desarrollados : cirugía ginecológica
• 0.8 x 1000 Histerectomías en Finlandia
• La clínica Mayo: Causa fistula genitourinaria
Histerectomía (82%) seguido por una lesión
obstétrica en 8% y la Radiación en 6%.

ETIOLOGIA
• CONGENITAS
• ADQUIRIDAS IATROGENICAS
NO IATROGENICAS

• COMPL
CLASIFICACIÓN
SIMPLES.
•Pequeño tamaño
•Únicas
•No asociada a lesión
ureteral
COMPLEJAS
• >2cm
• Asociada a lesión uretral o
ureteral
• Múltiples
• Multioperadas
• Radiadas

CLASIFICACION
• Waaldjik y Elkins
Clasificación anatómica
Tipo 1 NO IMPLICA MECANISMO DE CIERRE
TIPO 2 IMPLICA MECANISMO DE CIERRE
A NO IMPLICA TOTALIDAD URETRA
B IMPLICA TOTALIDAD URETRA
TIPO 3 VARIOS, EJ. FISTULA URETERAL

CLASIFICACION
• Clasificación de acuerdo con el tamaño
< 2 CM PEQUEÑOS
2-3 CM MEDIANOS
4-5 CM GRANDES
> 6 CM EXTENSOS

CLASIFICACION
• Clasificación según el sitio:
 vesico-cervical
Yuxta cervical
Medio vaginal
 suburetral Vesicovaginal
 uretro vaginal.

DIAGNÓSTICO
Historia
Examen físico
Pruebas:
• Prueba con azul de metileno o Índigo de carmín
• Prueba de Moir.
• Prueba de doble tinción

DIAGNÓSTICO
Estudios:
• Cistoscopía y vaginoscopía
• Urografía excretora
• Cistografía retrograda

ELECCION DE TECNICA QUIRURGICA
Debe elegirse la técnica de reparación que se
considere más adecuada para cada paciente
• Estado nutricional
• procedimientos quirúrgicos previos
• Tamaño fistula, localización, tiempo detección.
• Experiencia y capacidad del cirujano.

MANEJO CONSERVADOR
• DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO:
Drenaje vesical 30 días.
• FUGA MÍNIMA A LOS 30 DÍAS :
continuar 2-3 semanas mas.
• SIN MEJORIA:
Tratamiento quirurgico

MANEJO QUIRURGICO
TIEMPO DE REPARACION
• VARIOS AUTORES: 3-6 MESES.
• PERIODOS MAS LARGOS: INFECCIONES E
IRRADIACIONES.
• DETECCION A LAS 24-48 HRS: PUEDE SER
REPARADO INMEDIATAMENTE.

PRINCIPIOS DE REPARACION DE
FISTULAS
• El tiempo de reparación para evitar la inflamación
del tejido o infección
• Exposición adecuada
• Hemostasia completa
• La movilización adecuada de los tejidos
• Excisión del trayecto fistuloso
• Sutura sin tensión
• Cierre hermético de la vejiga
• Buen suministro de sangre en el sitio de la reparación
• Drenaje vesical postoperatorio.

TECNICAS QUIRURGICAS
• VAGINAL LATZKO
SIMS
• ABDOMINAL O´ CONNOR
GIL VERNET
• INTRAPERITONEAL LOYOLA

TECNICA DE LATZKO
• Para fistulas vesicovaginales apicales,
posthisterectomia.
• Para fístulas vesicovaginales supratrigonales.
• Paciente en posicion de litotomia
• Cuatro puntos de referencia alrrededor del
apice de la vagina: posiciones 12,3,6,9.

• Se traza 2 cm alrrededor del borde de la fistula
• Se divide en cuadrantes.
• Se reseca epitelio vaginal.
• Se cierra la fistula. Puntos separados
• Segunda línea puntos.
• Se llena vejiga para corroborar impermeabilidad.
• Se cierra pared vaginal.

Fístula post HTA con Incisión
circunferencial

Reparación completa
Cierre en bolsa alrededor de la fístula

TECNICA DE SIMS
• Posición genupectoral con los muslos en un
ángulo de 90°
• Un asistente de cada lado separa los gluteos
hacía afuera y hacía arriba abriendo el
introito vaginal.

• Se introduce una
valva.
• Elevando el perine y
el tabique
rectovaginal se
visualiza la vagina

• Una espátula ligeramente convexa para
presionar la uretra hacía la sínfisis de pubis
• Con un gancho y un bisturí delgado y
puntiforme para reavivar los bordes de la
fístula con 0.5-1cm alrededor.
• Introduce una gasa por el trayecto fistuloso
hacia la vejiga que permanece hasta antes
de anudar las suturas.

• Se colocan de 2 a 4 puntos simples
separados sin anudar
• Se retira la gasa y se afrontan
• Sonda foley derivación.

Introducción
• Ocurrencia referida 2º nivel
• S. XIX – reparadas por ginecólogos por vía
vaginal independientemente de su localización
(Cistoscopia)
• Subespecialistas
– Ginecólogos – vía vaginal
– Urólogos – vía abdominal

Objetivo
• Determinar el resultado de la reparación
vaginal de las fistulas vesicovaginales
supratrigonales

Pacientes
• Estudio retrospectivo
• Departamento de Uroginecología; Hospital
Gandhi, India
• Marzo 2001 a marzo 2011

Características demográficas
• Edad 20-62 (37.4 años)
• Datos escrutinio: etiología, número de
reparaciones previas, tiempo de intervención,
detalles quirúrgicos y resultados de la
reparación.
• Preqx: USG renal, uréter y vejiga; Urografía,
cistoscopia y examen durante la anestesia
(sitio, tamaño, numero, movilidad y extensión
de la fibrosis)

• Se pasa una sonda de alimentación infantil por
vagina a través de la abertura fistulosa,
entrando hacia la vejiga; y cistoscopicamente
se confirma la localización y se delimita el
tracto fistuloso
• Prueba de azul de metileno (fistulas
pequeñas)

• Criterios de inclusión:
– Acceso vaginal de la fistula VV supratrigonal que
permita la movilización de la pared vaginal
anterior y piso pélvico relajado.
• Criterios de exclusión:
– Vía vaginal inaccesible por movilización limitada
– Cerca de los orificios ureterales
– Patologías concomitantes que requieran qx
abierta

Métodos
• La reparación se retraso 6sem (ginecológica) y
12sem (obstétrica)
FVV
supratrigonales
43 primarias 6 recurrentes

Técnica
• Litotomía o litotomía exagerada
• Fistula proximal a orificios ureterales –
cistoscopia preqx para colocar stens
• Identificación del trayecto
• Incisión circunferencial alrededor de la
abertura fistulosa (infiltración bordes con sol
salina-adrenalina)
• Uso de balón Foley para tracción (caso
necesario)

Técnica
• Movilización de la vagina de la vejiga adyacente
para asegurar un cierre libre de tensión
• Catéter suprapúbico Malecot se coloca a través
del tracto fistuloso
• En el extremo vesical de la fistula se reseca en
caso fibrosis
• La vejiga se cierra en 2 capas (vycril 3-0)
– 1er plano – todo espesor – surgete anclado
– 2º plano - Capa seromuscular – puntos simples
– 3er plano – bordes vaginales (vycril 2-0)

• Examen rectal de rutina - integridad del recto
27 Interposición
colgajos
4 omentum
19 peritoneo
4 campo de marte
4 sin interposición

Reparación abdominal
técnica de O´Connor
• Después de colocar stent en los orificios
ureterales con sondas de alimentación infantil
• La vejiga se abre hacia el trato fistuloso 
diseca fuera de la vagina
– 13 pacientes interposición omentum
– 6 sin interposición
• El extremo vaginal se cierra primero 
interposición y el cierre vesical

Seguimiento
• Posqx – drenaje vesical dual (suprapúbico +
periuretral) por 14 días
• Seguimiento al mes, 3 meses, 6 meses y
anualmente
• Abstinencia sexual 3 meses
• Seguimiento 2-22 meses (51.7)
• Éxito: sin pérdida en el seguimiento

Resultados
• Procedimientos
ginecológicos 38 (77.6%)
pacientes
– HTA (Miomatosis)
– HV (1)
– HV asistida por
laparoscopia (1)
– Vaginoplastía (1)
• Obstétricos 11 (22.4%)
pacientes
– HTA obstétrica
– Cesárea en segmento

Fallas (4)
• En el 1er intento (vaginales)
– 3 pacientes - primarias:
• 2º intento vaginal
• Reparación abdominal
– 1 paciente – recurrente: abordaje abdominal
Éxito 98%

Complicaciones
• 2 (4.1%) lesiones inadvertidas intestinales
– Factores de riesgo: 3 cirugias abdominales previas

Conclusiones
• Estudios previos prefieren abordaje abdominal
• Indicaciones establecidas para seleccionar la
vía de abordaje
• Abordaje abdominal: costo, curva de
aprendizaje, minima invasiva, morbilidad y
corta estancia

Indicaciones
• Retención urinaria aguda o crónica
• Enfermedad neurológica
• Incontinencia urinaria
• Cuidado posquirurgico
• Trauma
• Uso paliativo
• Investigación urodinámica

Contraindicaciones
• Cancér de vejiga
• Tratamiento anticoagulante o antiplaquetario
• Sepsis de pared abdominal
• Injerto vascular subcutaneo en la región
suprapubica

• Historia clínica: cirugía previa abdominal
(región suprapúbica y pélvica). Alteraciones
neurológicas
• EF: inspección del abdomen inferior
(cicatrices), palpación y percusión
• USG: examen abdomen, posición del intestino.
En conjunto con la colocación cateter

Consentimiento informado
• Riesgos:
– Hemorragia (hematuria e intraabdominal)
– Infección (IVU y local)
– Dolor
– Lesión a órganos vecinos
– Riesgos a largo plazo

Técnica
• Entrenamiento
– Aspiración vesical: aguja 21 para alivio temporal
• Inserción del catéter suprapúbico – técnica de
Seldinger

• Requisitos:
– Vejiga palpable y llena a 200-300cc, cistoscopio
disponible
Pre-requisites:
1. Palpable bladder in an emergency.
2. The bladder needs to be filled up to at least 200-300mls using a urethral
catheter/flexible cystoscope in an elective setting.
Syringe
with the
long
needle
Knife
Trocar
with the
sheath
Guidewire with a floppy tip
Silicone
catheter
Mediplus
pack

Infiltración e incisión
www.bjui.org. Atlas of Surgery
Infiltration with local anaesthetic 1-2 cm incision about 1-2 fingerbreadths
after cleaning and draping the superior to the symphysis pubis.
lower abdomen.

Infiltration with local anaesthetic 1-2 cm incision about 1-2 fingerbreadths
after cleaning and draping the superior to the symphysis pubis.
lower abdomen.
Using the long needle to aspirate some urine from the bladder.
Aspiración orina con aguja larga

3
Using the long needle to aspirate some urine from the bladder.
Introducing the guidewire with the floppy tip through the long needle.
Introducción de guía

Sliding the needle out, leaving the guidewire in position, and placing the trocar/ dilator
over the guidewire.
Retiro aguja sin guía y colocación de
trocar

Sliding the needle out, leaving the guidewire in position, and placing the trocar/ dilator
over the guidewire.
The guidewire is removed once the trocar is in the bladder.
Retiro de guía

4
The guidewire is removed once the trocar is in the bladder.
The trocar is then rotated and removed with the outer sheath intact.
Retiro de trocar

14 French Silicone catheter inserted fully
and the balloon inflated. The trocar can then
be slid out and peeled apart for removal
(Above).
Mediplus SPC in place (Left).
14 French Silicone catheter inserted fully
and the balloon inflated. The trocar can then
be slid out and peeled apart for removal
(Above).
Mediplus SPC in place (Left).
Catéter de silicón con balón y se retira
trocar

Técnica alternativa
• Pasar un adaptador de sonido uretral en la
vejiga y la punta se manipula para presionarse
sobre la pared anterior abdominal a la región
suprapúbica, se dirige a través de la vejiga y
sale por uretra
• Colocación por cistoscopia
• A ciegas: incisión región suprapúbica

Recomendaciones
• No sutura de seguridad para el catéter
• Antibiótico profiláctico (posibilidad de
colonización bacteriana de la orina)
• No hay estudios clínicos - la elección por
preferencia y destreza

Complicaciones
• Hematuria posterior – autolimita
– Coágulos – lavados e irrigación
– Traccionar sobre la pared vesical (tamponade)
• Sangrado de meato uretral y no drena catéter (uretra)
• Extravasación urinaria – antibióticos y retirar drenaje
vejiga
• Infeccion herida – antibióticos
– IVU – antibióticos
– Descarga purulenta en piel – higiene local
– Granuloma – cauterización con nitrito de plata
• Lesión visceral

Cuidados a largo plazo
• Pinzamiento regular y anticolinergicos - ???
• Cambio de cateter: 2-3 meses
– Personal entrenado: paciente independiente
– 1er despues 2 semanas (6-12 meses)

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