complicaciones postoperatorias

1. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
RICARDO CARRILLO

2. Una mujer de 41 años de edad, grávida 4, para 3 partos, fue sometida a tres cesáreas consecutivas y 3 meses
después de su tercera cesárea se percató de una protrusión a la maniobra de Vasalva a nivel de la cicatriz
operatoria, que se realizó en una clínica privada. Por ello, acudió al hospital, y se le diagnosticó una hernia
incisional de la pared abdominal. Se sometió a una cirugía de reparación de la hernia con el uso de una malla
de polipropileno monofilamento 7 meses después de su tercera cesárea. Sin embargo, 2 meses después de la
reparación de la hernia se produjo una infección del sitio operatorio asociada a la malla. Aunque recibió
antibióticos IV durante 14 días, siguió saliendo pus de una fístula cutánea.
En ese momento se descubrió que estaba embarazada (13 semanas 2 días) pero no tenía fiebre, dolor
abdominal ni signos de irritación peritoneal. Su IMC antes del embarazo era de 24,4 kg/m2. Su recuento de
glóbulos blancos (8800/μl) y su nivel de PCR en suero (0,87 mg/dl) estaban ligeramente aumentados. Había
una fístula cutánea en la pared abdominal inferior, de la que salía pus. Se aislaron Streptococcus agalactiae y
Peptostreptococcus por cultivo bacteriano de la pus. La resonancia magnética realizada a las 14 semanas de
gestación demostró claramente una acumulación de pus alrededor de la malla quirúrgica.
Los cirujanos realizaron una operación (laparoscópica) para retirar la malla infectada a las 16 semanas y 3 días de
gestación.
Durante la operación se comprobó que la infección se había extendido a los tejidos blandos que rodeaban la malla y que
el tejido infectado estaba fuertemente adherido a la vejiga, el epiplón y el intestino delgado.
La pared de la vejiga y la serosa del intestino delgado desarrollaron defectos durante la adhesiolisis, lo que dio lugar a una
abertura de 4 cm de grosor en la cúpula de la vejiga y a un defecto de la serosa del intestino delgado de 2 cm de ancho.

3. Tercera cesárea
Mujer de 41 años de edad
Hernia incisional de la
pared abdominal
Infección del sitio operatorio
asociada a la malla
Fístula cutánea en la
pared abdominal inferior
Tejido infectado estaba
fuertemente adherido a la vejiga,
el epiplón y el intestino delgado
COMPLICACIÓN
Abertura de 4 cm de grosor en la
cúpula de la vejiga y a un defecto
de la serosa del intestino delgado
de 2 cm de ancho
GESTACIÓN
OPERACIÓN ACTUAL
16 semanas y 3 días de gestación
¿Cuales son las complicaciones postoperatorias que puede identificar?
Qx: Adhesiolisis
2 meses después de la reparación de la hernia
Dx: 3 meses después de su tercera cesárea
Tto: 7 meses después de su tercera cesárea
13 semanas 2 días

4. PROBLEMAS ACTIVOS PROBLEMAS PASIVOS
1. Abertura en la cúpula de la vejiga
2. Defecto de la serosa del intestino delgado
3. Adherencias a la vejiga y el intestino delgado
4. Fístula cutánea en la pared abdominal inferior
1. Hernia incisional de la pared abdominal
2. Infección del sitio operatorio asociada a la malla
3. Edad materna avanzada con 16 semanas y 3 días de
gestación
4. Multigesta
FISIOPATOLOGIA:
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA:

5. CAUSAS MÁS FRECUENTES
Hernia incisional de la pared abdominal • Cirugías previa.
Infección del sitio operatorio asociada a la malla
Fístula cutánea en la pared abdominal inferior
Comunicación anómala entre dos superficies
• Cirugías previa (75 a 85 %)
• Diverticulitis, apendicitis, Enfermedad de Crohn
Adherencias a la vejiga y el intestino delgado
• Durante cada cesárea, se desarrollan bandas de tejido
similar a una cicatriz (adherencias).

6. ANTECEDENTE: Herida quirúrgica en pared abdominal.
FACTORES DE RIESGO:
• Aumento de la presión intraabdominal:
• Tos crónica
• Ascitis
• Embarazo
• Sobrepeso y obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• Estreñimiento crónico
CUADRO CLÍNICO:
• Presencia de un “bulto o tumoración” descubierto por el
paciente en la región de la herida quirugica.
HERNIA INCISIONAL DE LA PARED ABDOMINAL

7. INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Se aislaron Streptococcus agalactiae y
Peptostreptococcus por cultivo bacteriano de la pus.
Administración del antibiótico adecuado:
• Vancomicina
• Clindamicina
• Eritromicina

8. ADHERENCIAS
La fuente más probable de adherencias abdominales en el mundo
occidental es la cirugía abdominal previa.
Las cirugías más probablemente asociadas con la adhesiones del intestino
delgado son los procedimientos ginecológicos abiertos
Otras causas son: traumatismos, diverticulitis, enfermedad de Crohn,
peritonitis, enfermedad inflamatoria pélvica.

9. MANEJO MÉDICO DE LAS FÍSTULAS
MANEJO
TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICO Y ÁCIDO-BASE
INFECCIÓN Y SEPSIS DESNUTRICIÓN
Control de la sepsis
 Todas las infecciones deben drenarse adecuadamente por vía
percutánea o quirúrgica.
 Administración del antibiótico adecuado.
 Drenaje percutáneo o quirúrgico.
Optimización del estado nutricional
 Nutrición enteral.
• Fistulas de bajo debito (< 200 ml/24 h)
• Fistulas de moderado debito (200 a 500 ml/24h)
 Nutrición parenteral.
• Fistulas de alto debito (>500 ml/24h).
 Pérdidas hidroelectrolíticas agudas requieren cristaloides.
 Reposición de electrolitos (sodio y potasio).
 Reposición de bicarbonato de sodio (HCO3 < 15 mEq/L)
CONTROL DEL DÉBITO INTESTINAL
• Octreotide, reduce las secreciones intestinales y
facilita la absorción de agua y electrolitos.
• Loperamida pueden reducir el débito de las
fístulas intestinales.

10. MANEJO QUIRUGICO DE LAS FÍSTULAS
INDICACIONES:
• No hay cierre de fistula con tratamiento médico mayor a 6 semanas.
• Fistula con sepsis incontrolada por absceso.
• Presencia de obstrucción distal o dehiscencia completa
ESTRATEGIA QUIRÚRGICA
 Una sola intervención
 Desbridación y limpieza de la zona fistulosa.
 Cobertura de suturas con tejido sano viable
 Adhesiolisis minuciosa
Factores que influyen en forma negativa en el cierre de una fístula entérica:
Factores del paciente
• Nutrición deficiente
• Medicamentos, como esteroides
Factores etiológicos
• Fístula maligna
• Fístula relacionada con enfermedad de Crohn
• Fístula en campos sometidos a radiación
Sitio de la fístula
• Gástrica
• Duodenal
Factores locales
• Persistencia de inflamación local y septicemia
• Presencia de cuerpo extraño (p. ej., mallas o suturas)
• Epitelización del trayecto fistuloso
• Trayecto fistuloso < 2 cm
• Obstrucción distal al sitio de la fístula
COMPLICACIÓN: Incisiones inadvertidas en organos
• Abertura de 4 cm de grosor en la cúpula de la vejiga
• Defecto de la serosa del intestino delgado de 2 cm de ancho

11. RESUMEN DEL TRATAMIENTO
PREOPERATORIO:
INTRAOPERATORIO:
POSTOPERATORIO:
• Hidratación y llevar el control de líquidos
• Intervención nutricional
• Profilaxis antibiótica
• Ayuno preoperatorio
• Tratamiento perioperatorio del paciente diabético
• Administración antibiotica
• Control de funciones vitales de la madre y del feto.
• Hidratación y llevar el control de líquidos
• Mantener en ayuno al paciente.
• Administrar analgésico hasta controlar de manera adecuada. (metamizol )
• Intervención nutricional
• Vigilar el vendaje de protección de la herida quirúrgico
• Controles ambulatorios
• Apertura por capas de la herida quirúrgica infectada
• Se comprobó que la infección se había extendido a los tejidos blandos que rodeaban la malla y que el tejido infectado estaba fuertemente adherido a la vejiga, el epiplón y el intestino
delgado.
• Desbridación y limpieza de la zona fistulosa.
• Cobertura de suturas con tejido sano viable
• La pared de la vejiga y la serosa del intestino delgado desarrollaron defectos durante la adhesiolisis, lo que dio lugar a una abertura de 4 cm de grosor en la cúpula de la vejiga y a un
defecto de la serosa del intestino delgado de 2 cm de ancho.
• Reparación de la apertura de la cúpula de la vejiga con cierre primario.
• Cierre por capas de la pared abdominal.