Menciona que contiene una adecuada historia clinica

1. HISTORIA CLÍNICA Angulo Sánchez Daniela
Sunem

2. GENERALIDADES
La historia clínica es un documento legal, en el cual se incluye toda la
información clínica relevante, con todas las características y
singularidades propias de una persona enferma y de su estado de
salud o de enfermedad. Su origen se remota a Hipócrates, padre de la
medicina, inició el método racional de la descripción de los signos y
síntomas, el decía: “observa y ve por ti mismo y prueba que es así con
muchas observaciones”.
Imprescindible para el control de la salud y seguimiento de las
enfermedades.
Fundamental para estudios epidemiológicos.
Reviste de importancia médico-legal.
Instrumento didáctico.
Es el punto de partida del razonamiento médico.

3. COMPONENTES
Interrogatorio o Anamnesis.
Examen físico.
Planes diagnósticos.
Exámenes complementarios.
Planes terapéuticos.
Evolución y Pronóstico.

4. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Nos informa de datos subjetivos que se obtienen a través de la
entrevista con el paciente (interrogatorio directo) o de un familiar
directo (interrogatorio indirecto), que son de interés para llegar a un
diagnóstico certero.
El interrogatorio es la parte más difícil de la historia clínica, es un arte
sujeto a adaptarse al paciente.
Ambiente de comodidad
Las preguntas deben ser directas  no debe sugerir respuesta.
El médico debe guiar la entrevista y saber escuchar

5. ELEMENTOS DE LA ANAMNESIS
Ficha de identificación
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes gineco-obstétricos
Motivo de consulta/Padecimiento actual
Anamnesis por sistemas

6. EXPLORACIÓN FÍSICA

7. PLANES DE DIAGNÓSTICO

8. PLANES TERAPÉUTICOS

9. EVOLUCIÓN / PRONÓSTICO