Elementos que componen una historia clínica ginecólogica, conceptos básicos a tomar en cuenta durante su elaboración y recomendaciones

1. GINECOLOGÍA I
REALIZADO POR:
ARANTXA BERNASCONI
C.I: 23.684.917
TUTOR:
DR. JESUS BELLO
REPÚBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA
UNIVERSIDAD DE ORIENTE - NÚCLEO ANZOÁTEGUI
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

2.  Es un documento legal, que es escrito estrictamente por el
médico, donde se refieren todos los datos patológicos del
paciente, desde los primeros años de vida hasta el
momento de su padecimiento actual.
Una buena historia clínica funda en
el análisis y razonamiento que
conduce finalmente al diagnostico.

3. La historia clínica tiene 2 aspectos fundamentales:
• Interrogatorio o Anamnesis
• Examen físico

4. • Ficha patronímica
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual

5. Firma
del Médico

6. Antecedentes Personales
Antecedentes Ginecológicos
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Obstétricos

7. La exploración física o examen clínico
es el conjunto de maniobras que realiza
un médico para obtener información
sobre el estado de salud de una
persona.

8.  Identificamos al paciente
 Amenorrea
 Semiología del sangrado
-Inicio
-Duración
-Cantidad
- Coloración
 Sintomatologías asociada
-Cefalea
-Mareo
-Nauseas
-Vómitos
Signos y síntomas que se pudieron
haber encontrado
Examen genital
Intervención

9. Periodo de
dilatación
Periodo
expulsivo
Periodo de
alumbramiento

10. Periodo
de
dilatación
Primeros
dolores
Variedad de
posición
Ruptura de
membrana
Duración
del periodo
de
dilatación
Partograma

11. Periodo
Expulsivo
Variedad
de
Posición
Duración
del
periodo
expulsivo
Duración
total del
trabajo

12.  Periodo de alumbramiento

13.  Ficha patronímica
 Enfermedad actual
 Motivo de admisión
 Recuerden identificarse como estudiantes de 8vo
semestre, su apellido y SIEMPRE la firma del médico
 Luego se encuentra el área donde va a ir los datos
cuando se le da de alta a una paciente llenados por el
médico y firmados por el jefe del departamento

14. Examen
Físico
Examen
Funcional

15.  Al realizar una historia estar cómodos
 Llevar al paciente a un sitio donde pueda conversar tranquilamente
 Evitar la fatiga y cansancio metal
 Utilizar un lenguaje adecuado, coherente, adecuado
 Dirigir el interrogatorio
 Mostrar interés en lo que se está haciendo (comportamiento
respetuoso)
 No sugerir respuestas
 Ser siempre amables y respetuosos con el paciente
 Evitar la iatrogenia y sobretodo la iatrolalia