Presentación "Estenosis aórtica riesgo moderado: Cirugía" del Dr. Alberto Forteza durante la Mesa Redonda Hispano-Lusa sobre Controversias de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.

1. ESTENOSIS AORTICA RIESGO MODERADO
CIRUGIA
Dr. Alberto Forteza. Hospital 12 de Octubre. Madrid

2. Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo
Resultados de cirugía vs TAVI
Qué dicen las Guías clínicas
Cambio de paradigmas
Qué dice la “Etica médica”

3. Riesgo de mortalidad 30 d.
INOPERABLE > 50% o morbilidad irreversible
ALTO RIESGO > 15% (STS > 15, ES > 15 o de una a dos
comorbilidades: ao porcelana,
disfuncion VD, radioterapia previa,
CABG previo, HTTP severa, cirrosis,
insuficiencia pulmonar)
RIESGO MODERADO STS 4 – 8 ( Partner IIa)
STS 3 – 10 (SURTAVI)
Escalas de riesgo

4. Mujer 68 años, 70 Kg, 175 cm
Eao severa. FE 55%. NYHA II
No FR
No cirugías previas
No otros procedimientos

5. STS Adult Cardiac surgery database (2006-2010)

6. Escalas de riesgo

7. Escalas de riesgo

8. Cual es el riesgo quirúrgico real ?
La mayoría de pacientes que se intervienen
tienen un “riesgo moderado”
Muy cuidadosos en decidir sin incluir este
grupo de pacientes en protocolos TAVI

9. Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo
Resultados con cirugía
Qué dicen las Guías clínicas
Cambio de paradigmas
Qué dice la “Etica médica”

10. Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic

11. Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic
Mortalidad
0,4 %

12. Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic
ACV 0,9 %

13. n Acceso Edad ES Mortal ACV
1.639 *M 67 2,9 2,7 Innovations (Phila) 2014;9(2):104-
10
479 *M 67 6,6 0,4 Eur J Cardiothorac surg 2014, Mar
1.572 C 70 11,2 2,3 Eur J Cardiothorac surg 2014, Mar
406 *M 69 6,1 1,2 1,6 JTCS 2013, Sept
Mortalidad y ACV < 2% con cirugía convencional
Sustitución valvular aórtica convencional

14. SVAO aislada y ACV
ACV
Metaanálisis con 48 estudios observacionales (13.216 pacientes > 80 años) 2,4 %
STS national database (> 67.000 ) 1,5 %
Cardiac Surgery, Jhon W.Kirklin, second edition 1993 < 1%

18. Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo
Resultados con TAVI
Qué dicen las Guías clínicas
Cambio de paradigmas
Qué dice la “Etica médica”

19. Mortalidad 30d. 7-9%
Mortalidad seguim. 15 – 20%
ACV 3%
AIT 2%
MP 5-17%
Vascular 7-14%
Iao 50%
Iao mod-grave 4-8%
Seguimiento medio de 244 días , MEDIO PLAZO ?

27. Edwards. Registros
6.897 23 14 9,5 24,7 2,6 5,4

28. Core valve. Registros
2.036 22,4 8,08 21,5 3,5 18,7

29. STACCATO TRIAL
> 75 años, bajo riesgo. TAVI transapical vs SVAo (70 pacientes)
FIN PREMATURO
Exceso de eventos en
el grupo TAVI vs SVAo
35 % vs 8 %

32. INCIDENCIA DE ACV EN TAVI
Alta incidencia de ACV 3-5 % vs 1.5% (STS, 67.000 ptes)
Eltchaninoff H,; FRANCE Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implanta- tion: early results of the
FRANCE (FRench Aortic National CoreValve and Edwards) registry. Eur Heart J. 2011;32:191–197.
Gilard M, et al; FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk
patients. N Engl J Med. 2012;366:1705–1715.
Thomas M, One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome
(SOURCE) registry: the European reg- istry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards
SAPIEN valve. Circulation. 2011;124:425–433.
Bosmans JM, Belgian TAVI Registry Participants. Procedural, 30-day and one year outcome following CoreValve or
Edwards trans- catheter aortic valve implantation: results of the Belgian national registry. Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2011;12:762–767.
Stortecky S, Cerebrovascular accidents complicating transcatheter aortic valve im- plantation: frequency, timing
and impact on outcomes. EuroIntervention. 2012;8:62–70.

33. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES VASCULARES EN TAVI
Alta incidencia de complicaciones vasculares 11 -33 %
Leon MB, Smith CR, Mack M, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis
in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–1607.
Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in
high-risk pa- tients. N Engl J Med. 2011;364:2187–2198.
Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefèvre T, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Michev I, Lange R, Anderson
WN, Wendler O. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: A European
registry of transcatheter aor- tic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010;122:62–69.
Linke A, Gerckens U, Wenaweser P, Tamburino C, Bosmans J, Breckerand S, Bauernschmitt R. Treatment of high risk
aortic stenosis patients with transcatheter medtronic corevalve implantation: results form the international multi-
center advance study. J Am Coll Cardiol. 2012;59:8XXX.
Mussardo M, Latib A, Chieffo A, et al. Periprocedural and short-term outcomes of transfemoral transcatheter aortic
valve implantation with the Sapien XT as compared with the Edwards Sapien valve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:743–
750.
Van Mieghem NM, Tchetche D, Chieffo A, et al. Incidence, predictors, and implications of access site complications with
transfemoral transcath- eter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2012;110:1361–1367.

34. INCIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA CONDUCCION
Alta incidencia de marcapasos 3.5% - 22 %
Aunque sólo un estudio de 4 realizados, demostró peor pronóstico y aumento
de la mortalidad en los pacientes con MP, la EVIDENCIA ES CLARA en que tiene
un EFECTO NEGATIVO SOBRE LA FUNCION VENTRICULAR Y LA CLASE
FUNCIONAL DEL PACIENTE
3.5% * PARTNER Cohort B trial
22% * Corevalve US Pivotal extreme risk iliofemoral study

35. INCIDENCIA DE DISFUNCION DE LA PROTESIS
Alta incidencia de disfunción 15 % Iao III-IV
Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk
patients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J Am
Coll Cardiol. 2011;58:2130–2138.
Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al; FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-
risk patients. N Engl J Med. 2012;366:1705–1715.
Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al; PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after transcatheter or surgical
aortic-valve replace- ment. N Engl J Med. 2012;366:1686–1695.
Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, et al. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter
aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation. 2011;123:299–308.

36. TAVI vs SVAo
50 – 75 % vs 1-2 %
Insuficiencia aórtica

37. Mortalidad 4 – 7 % 1
Mortalidad 1 año 20-25 1
ACV 6,7 % (10 % al año) 1
IAo 50 – 75 % 4
Iao > II 10 – 20 % 2,3
Vascular 11-16 % 1,5
1.Leon MB, PARTNER Trial Investigators, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic
stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–607.
2.Genereux P et al. Par- avalvular leak after transcatheter aortic valve replacement: the new achilles’
heel? A comprehensive review of the literature. J Am Coll Cardiol. 2013;61: 1125–36.
3. Athappan G et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter
aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J Am Coll Cardiol.
2013;61:1585–95.
4. Nietlispach F et al. An embolic deflection device for aortic valve interventions. JACC Cardiovasc Interv.
2010;3:1133–8.
5.Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J
Med. 2011;364:2187–98.

38. Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo
Resultados de cirugía vs TAVI
Qué dicen las Guías clínicas
Cambio de paradigmas
Qué dice la “Etica médica”

41. SURTAVI
PARTNER II

43. El tratamiento de elección y el estándar en
la estenosis aórtica en pacientes con riesgo
moderado es la CIRUGIA
En el momento actual, dada la alta tasa de
complicaciones es inaceptable ampliar las
indicaciones al grupo de pacientes de riesgo
intermedio

44. Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo
Resultados de cirugía vs TAVI
Ensayos clínicos: SURTAVI, PARTNER II
Qué dicen las Guías clínicas
Cambio de paradigmas
Qué dice la “Etica médica”

45. LA DURABILIDAD EN UNA BIOPROTESIS ES IMPORTANTE
Múltiples valve in valve ??
Reoperaciones muy complejas
ACV, DETERMINANTE CLAVE EN LA INDICACION QUIRURGICA
caballo de batalla en contra de la qx. Coronaria vs stent en múltiples
ensayos, incluído el SYNTAX
En TAVI, mayor tolerancia a ACV ???????
EL LEAK PERIPROTESICO = FRACASO DE LA TECNICA
En TAVI, mayor tolerancia a leaks ???????
CUANTO MENOS STENT, MEJOR ES LA PROTESIS

46. Mortalidad ≈ 1%
ACV ≈ 1%
Durabilidad > 70% a 15 años
No complicaciones vasculares
MP < 4 %
Leak < 1%
Mortalidad x 3-4
ACV x 2-3
Durabilidad ??????
complicaciones vasculares 11-16%
MP x 4 -8
Iao > II x 10 -20

47. Muchas gracias