Autor: Dr. Agustín Carlos Martín García. Estenosis aórtica severa sintomática. TAVI: EN CONTRA.

1. Estenosis aórtica severa sintomática.
TAVI: EN CONTRA
(25/09/13)
AGUSTÍN CARLOS MARTÍN GARCÍA
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HCSC.

2. ESQUEMA
I. Introducción.
II. Guías europeas sobre tratamiento de valvulopatías 2012.
III. Documento de consenso de expertos sobre TAVIs.
IV. Guías de la Sociedad de Cirujanos Torácicos sobre valvulopatía
aórtica y aorta ascendente .
V. Registros.
VI. PARTNER.
VII. STACCATO.
VIII. Aspectos por resolver.
IX. Conclusiones.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

3. I. INTRODUCCIÓN.
 La EAo es la valvulopatía más frecuente en Europa y
Norteamérica (2-7% de la población > 65 años).
 La EAo calcificada es una enf. crónica y progresiva.
 Una vez que aparecen los síntomas el pronóstico es
pésimo, con tasas de SV de 15-50% a los 5 años.
 La sustitución valvular aórtica (SVA) es el tratamiento
de elección en la EA grave sintomática (clase I).
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

4. I. INTRODUCCIÓN.
 La mortalidad operatoria de la SVA varía de 1-3% en pac.
<70 años y 4-8% en edades avanzadas.
 Tras la SVA, los síntomas y la calidad de vida mejoran
sensiblemente, incluso en pac. seleccionados > 80 años.
 La edad no contraindica la realización de la misma.
 Sin embargo, hasta 30 % de los pac. con EAo severa
sintomática no se someten a SVA debido a un riesgo
quirúrgico alto o prohibitivo:
 En pacientes de alto riesgo quirúrgico, la implantación valvular
transcatéter (TAVI) es una alternativa.
 En pacientes inoperables, el empleo de TAVI comparado con el
tto. conservador (valvuloplastia) mejora la supervivencia y la
sintomatología.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

5. II. GUÍAS SEC VALVULOPATÍAS (2012)
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

6. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
II. GUÍAS SEC VALVULOPATÍAS (2012)
Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42

7. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
II. GUÍAS SEC VALVULOPATÍAS (2012)
Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42

8. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
II. GUÍAS SEC VALVULOPATÍAS (2012)
Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42

9. III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

10. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
La evidencia actual sobre TAVIs se basa en registros y estudios prospectivos PERO
únicamente en un ensayo clínico aleatorizado (PARTNER).
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

11. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
No existen recomendaciones específicas para definir inoperabilidad.
Uso del sistema EuroSCORE para estimar la mortalidad operatoria en los registros.
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

12. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico no se ha demostrado beneficio en relación
con la mortalidad, valorar riesgo/beneficio de forma multidisciplinar.
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

13. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico no se ha demostrado beneficio en relación
con la mortalidad, valorar riesgo/beneficio de forma multidisciplinar.
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

14. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).

15. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

16. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
No existe evidencia suficiente para ampliar la indicación de TAVIs a grupos de menor
riesgo (SURTAVI, PARTNER II)
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3

17. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3
Mismas indicaciones que las guías SEC sobre valvulopatías

18. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
IV. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORÁCICOS

19. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
IV. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORÁCICOS
En pacientes de alto riesgo, con el sistema EuroSCORE se sobreestima el riesgo
Ann Thorac Surg 2013;95:S1–S66

20. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
IV. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORÁCICOS
Mismas indicaciones que las guías
SEC sobre valvulopatías

21. SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
IV. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORÁCICOS
Definiciones estandarizadas para variables de valoración (endpoints) tras la TAVI
Ann Thorac Surg 2013;95:S1–S66

22. V. REGISTROS
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

23. V. REGISTROS
LIMITACIONES
 Heterogeneidad de las poblaciones incluidas debido a la falta de
criterios uniformes para la inclusión de los pacientes.
 Ausencia de estandarización para la definición de eventos
clínicos y las complicaciones tras el procedimiento.
 La falta de monitorización y adjudicación por comité
independiente de los eventos clínicos (salvo SOURCE).
 Falta de aleatorización respecto a la cirugía de SVA o el
tratamiento médico.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

24. VI. PARTNER.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

25. VI. PARTNER
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
A/. COHORTE A B/. COHORTE A TRANSFEMORAL
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

26. VI. PARTNER
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
C/. COHORTE A TRANSAPICAL D/. COHORTE B
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

27. VI. PARTNER.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214

28. VII. STACCATO
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
EuroIntervention 2012;8:383-389

29. VII. STACCATO
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
EuroIntervention 2012;8:383-389

30. VII. STACCATO
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
EuroIntervention 2012;8:383-389

31. VII. STACCATO
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
EuroIntervention 2012;8:383-389

32. VIII. ASPECTOS POR RESOLVER
 EXPERIENCIA
En 1960 se introdujo la SVA (Harken et al), se han producido avances
en la tecnología protésica y en las técnicas quirúrgicas.
La primera implantación de una TAVI en humanos se describe en
2002 (Cribier).
 DURABILIDAD
La tasa libre de reintervención con las actuales bioprótesis quirúrgicas
es 95% a los 5 años, 90% a los 10 años y 70% a los 15 años.
TAVIs: Máximo seguimiento 4-5 años (en registros) y 3 años en
PARTNER.
 POSICIONAMIENTO
Una vez desplegada totalmente la válvula transcatéter no es
reposicionable o recapturable.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

33. VIII. ASPECTOS POR RESOLVER
 TAMAÑO DEL ANILLO AÓRTICO
La SVA permite el tratamiento de las EAo independientemente del
tamaño del anillo aórtico (hasta 33 mm).
Diámetros del anillo aórtico <18 mm o >25 mm fue criterio de
exclusión del PARTNER.
 PACIENTES DE MENOR RIESGO
La SVA en pacientes de riesgo intermedio o bajo se asocia a excelentes
resultados en la mayoría de centros.
No existen estudios aleatorizados (SURTAVI, PARTNER II).
 INFARTO DE MIOCARDIO Y OBSTRUCCIÓN CORONARIA
No se ha establecido una distancia mínima entre el anillo aórtico y
los ostia coronarios por debajo de la cual se deba contraindicar un
procedimiento transcatéter.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

34. VIII. ASPECTOS POR RESOLVER
 ANOMALÍAS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR
Se precisan estudios para determinar los factores predictores de la
implantación de MCP permanente tras TAVI, y establecer las
medidas preventivas oportunas.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

35. VIII. CONCLUSIONES
o La sustitución valvular aórtica (SVA) es el tratamiento de
elección en la EA grave sintomática (clase I).
o En pacientes con EAo severa sintomática con riesgo quirúrgico
prohibitivo el tratamiento de elección es la implantación valvular
transcatéter (TAVI).
o Es una alternativa válida a la SVA, en pacientes considerados de
alto riesgo quirúrgico.
o Equipo multidisciplinar.
o Proceso de selección de pacientes.
o Complicaciones asociadas al procedimiento.
o No hay evidencia suficiente para extender la indicación a
grupos de menor riesgo.
o Durabilidad de las válvulas percutáneas.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA

36. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
AGUSTÍN CARLOS MARTÍN GARCÍA
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HCSC.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
AGUSTÍN CARLOS MARTÍN GARCÍA
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HCSC.