2. PÁG
INTRODUCCIÓN ................................... 3
OBJETIVOS ................................... 4
MARCO TEÓRICO ................................. 5
PRESENTACIÓN DEL CASO ................................... 9
VALORACIÓN ...................................
DIAGNOSTICO Y PLANEACIÓN ...................................
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN ...................................
CONCLUSIONES ...................................
2
3. El presente Proceso de Atención de enfermería fue realizado en el Hospital
General de Cuautitlán “Gral. Josè Vicente Villada”, correspondiente al Modulo
de Enfermería en la Salud del Niño y Adolescente del 5o. Semestre; en el
servicio de Neonatologia pediatrica” donde se encuentra a paciente de 1/30
con Dx. Medico taquipnea transitoria
Está basado en el Modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades, que
integra las esferas biopsicosociales de la persona para brindar un cuidado de
calidad, este proceso es una herramienta básica en la ejecución de los
cuidados de Enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
3
4. OBJETIVO GENERAL
Establecer y brindar un plan de cuidados individualizado enfocado en el
paciente para cubrir sus necesidades y mantener su estado de salud,
evitando complicaciones y previniendo riesgos, realizando intervenciones
de enfermería independientes e interdependientes.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Aplicar valoraciones del recién nacido para planear y ejecutar las
intervenciones de enfermería con enfoque holístico y favorecer su
pronta recuperación.
4
6. Al momento del
nacimiento
El epitelio alveolar
que durante el embarazo es un
activo secretor de Cloro (Cl) y
líquido hacia los alveolos tiene
que cambiar para convertirse en
activo absorbedor de Sodio (Na)
y líquido con el objeto de
remover este último, está
condicionado por la presencia de
catecolaminas secretadas
durante el trabajo de parto que
estimulan los famosos canales
epiteliales de Na, la TTRN es el
resultado de alveolos que
permanecen húmedos al no
producirse esta absorción de
forma adecuada.
El epitelio alveolar
que durante el embarazo es un
activo secretor de Cloro (Cl) y
líquido hacia los alveolos tiene
que cambiar para convertirse en
activo absorbedor de Sodio (Na)
y líquido con el objeto de
remover este último, está
condicionado por la presencia de
catecolaminas secretadas
durante el trabajo de parto que
estimulan los famosos canales
epiteliales de Na, la TTRN es el
resultado de alveolos que
permanecen húmedos al no
producirse esta absorción de
forma adecuada.
Nacimiento,
Cesárea o que nace
precipitadamente por vía
vaginal tiene mayor riesgo
de tener exceso de líquido
pulmonar como resultado
de no haber
experimentado las fases
de labor y la falta de
exposición de las
catecolaminas
mencionadas antes.
Nacimiento,
Cesárea o que nace
precipitadamente por vía
vaginal tiene mayor riesgo
de tener exceso de líquido
pulmonar como resultado
de no haber
experimentado las fases
de labor y la falta de
exposición de las
catecolaminas
mencionadas antes.
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7. El resultado final son alveolos que retienen
líquido (comprometiendo el intercambio
gaseoso que favorece la hipoxemia) el cual se
acumula poco a poco en el intersticio, hasta
que es removido por los vasos linfáticos o
pasa al corriente circulatorio. El acumulo del
líquido produce edema intersticial y
disminución de la distensibilidad pulmonar
siendo este último la causa de la taquipnea
(compensatoria) y colapso parcial bronquiolar
que condiciona a su vez atrapamiento aéreo.
Durante el transcurso de las siguientes horas
el líquido es removido progresivamente,
mejorando la oxigenación y disminuyendo la
frecuencia respiratoria.
7
10. 10
DATOS GENERALES
NOMBRE: G.G R/N EDAD: 1/30 SEXO: MASCULINO
HORA DE NACIMIENTO: 10:14 am
PESO: 2690 TALLA: 49.5 CAPURRO: 36 SDG
FECHA DE INGRESO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.
FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.
PROCEDENCIA: ESTADO DE MÉXICO
SERVICIO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL CUAUTITLAN “GRAL. JOSE VICENTE
VILLADA”
SERVICIO: NEONATOLOGÍA PEDIÁTRICA
DX MÉDICO: TAQUIPNEA TRANSITORIA
11. I. AHF
Madre de 20 años de edad, labores del hogar, escolaridad
bachillerato completo, niega toxicomanías, sistema familiar integra,
niega antecedentes paternos y maternos.
III.-MAPA ECOLÓGICO
Vivienda propia, niega convivencia doméstica y fauna nociva, cuenta
con servicios básicos intra y extra domiciliarios, recolección de
basura cada tercer día sin separación de desechos.
IV.- ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta 01, embarazo planeado en cual inicia control
prenatal desde el 1er trimestre del embarazo, 8 consultas normo
evolutivo
11
12. 12
ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Producto que llora y respira al nacer con secreciones el cual se aspiran de forma
constante y ameritando pasos iniciales de reanimación. Inicia con Dificultad respiratoria
que no seden tras la administración de oxígeno suplementario y calor por lo que se
decide su ingreso a servicio de neonatología, se encuentra en sus primeras horas de
Vida Extra Uterina, quien se encuentra con
Dx Medico:Taquipnea Transitoria de Recién Nacido.
ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Producto que llora y respira al nacer con secreciones el cual se aspiran de forma
constante y ameritando pasos iniciales de reanimación. Inicia con Dificultad respiratoria
que no seden tras la administración de oxígeno suplementario y calor por lo que se
decide su ingreso a servicio de neonatología, se encuentra en sus primeras horas de
Vida Extra Uterina, quien se encuentra con
Dx Medico:Taquipnea Transitoria de Recién Nacido.
13. 13
EXPLORACIÓN FÍSICA:
16/10/12
El paciente presenta dificultad para respirar, por lo que se realizó la valoración
de Silverman con calificación de 3 puntos, considerando la dificultad
respiratoria como leve.
Se coloca CPAP como apoyo para la oxigenación
Paciente en AHNO
17/10/12
-Nuevamente se realiza valoración de silverman con calificacion de 1 punto
por lo cual se decide la iniciación de oxigenoterapia con casco cefálico a 1
litro de O2 por minuto con SaO2 entre 89%.
- A la auscultación en tórax no se encuentran estertores ni sibilancias.
-El llenado capilar es de 2".-
18/10/12
Inicio de vía oral por medio de SOG FM I al 13% 13x8x24
17. OXIGENACIÓN
-El paciente presenta dificultad para respirar, por lo que se realizó la valoración de
Silverman en el cual se le denomina una calificación de 3, considerando la
dificultad respiratoria como leve.
-Cuenta con casco cefálico con 1 litro de O2 por minuto con SaO2 entre 89%.
- A la auscultación en tórax no se encuentran estertores ni sibilancias.
-El llenado capilar es de 2".
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
-El paciente se encuentra en AHNO
MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
-Paciente hipoactivo, con limitación de Movimiento por ser Recién Nacido
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
-Integridad de tegumentos, sin alteraciones.
NECESIDADES ALTERADAS MAS
IMPORTANTES
20. 20
Kosier, Barbará, Fundamentos de enfermería, ED. Mc Graw Hill, Madrid España, Volumen II, 2005, pág 547, 549
SERVICIO: Neonatología NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MÉDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenación
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.
Valoración Dx. de Enfermería
Datos Objetivos/Subjetivos Reales, riesgo, salud
-Paciente se mantiene con CPAP
A 3 litros por minuto.
S-aturación de Oxígeno a un
89%.
FR 96 por minuto
Código: 00030
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 4: Función respiratoria.
Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la
membrana alveolo. Capilar m/p disminución con de la
saturación de oxigeno
21. 21
Planeación
Razonamiento científico Objetivos Intervenciones Justificación
La saturación de oxigeno es la
cantidad de oxígeno
transportada por la
hemoglobina con la cantidad
máxima de oxigeno que la
hemoglobina pueda llevar.
La circulación pulmonar
reacciona en forma diferente
al resto de los vasos del
organismo: la hipoxia alveolar
produce un aumento local de
la resistencia vascular
pulmonar, básicamente por
acción directa sobre los vasos
pulmonares precapilares
constituyendo el principal
mecanismo de redistribución
selectiva del flujo sanguíneo
pulmonar a las zonas mejor
ventiladas.
Mantener un
intercambio gaseoso
adecuado.
3350
Monitorizacion
respiratoria
Evaluar el estado
de oxigenacion y la
demanda de
oxìgeno.
La administración
de oxígeno es un
procedimiento de
rutina en el cuidado
de neonatos y por
lo tanto es
importante conocer
la eficacia, riesgo y
el impacto en la
función pulmonar
de cada uno de los
métodos utilizados
22. 22
EJECUCIÓN EVALUACIÓN
REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACIÓN
16-10-12
Se vigiló el estado respiratorio y oxigenación.
Se vigilo la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
Se anotò movimiento toracico, mirando la simetría,
utilización de músculos accesorios, y retracción de
musculos intercostales y supraclavíales.
• Se logró disminuir
Frecuencia
Respiratoria a 70 x
´.
• Se registró un
incremento en SaO2
• Se verificaba
posición, oxígeno,
piel a diario.
17/10/12
Se retiro CPAP y se coloco
casco cefalico
El paciente presentó una
Frecuencia Respiratoria de
70x´, una valoración
Silverman de 1 y una SaO2
de 92%
.
23. 23
Valoración Dx. de Enfermería
Datos Objetivos/Subjetivos Reales, riesgo, salud
El paciente tiene alterado la
frecuencia respiratoria.
-Visible la retracción costal.
Código: 00033
Dominio:4 Actividad/reposo
Clase 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar
Deterioro de la ventilación espontánea r/c
fatiga de los músculos respiratorios m/p tiraje
intercostal y aleteo nasal.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y EL
ADOLESCENTE.
SERVICIO: Neonatología NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MÉDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenación
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Planeación
Razonamiento científico Objetivos Intervenciones Justificación
El epitelio alveolar
que durante el embarazo es un activo secretor de Cloro
(Cl) y líquido hacia los alveolos tiene que cambiar para
convertirse en activo absorbedor de Sodio (Na) y
líquido con el objeto de remover este último, está
condicionado por la presencia de catecolaminas
secretadas durante el trabajo de parto que estimulan
los famosos canales epiteliales de Na, la TTRN es el
resultado de alveolos que permanecen húmedos al no
producirse esta absorción de forma adecuada.
Final son alveolos que retienen líquido
(comprometiendo el intercambio gaseoso que favorece
la hipoxemia) el cual se acumula poco a poco en el
intersticio, hasta que es removido por los vasos
linfáticos o pasa al corriente circulatorio. El acumulo del
líquido produce edema intersticial y disminución de la
distensibilidad pulmonar siendo este último la causa de
la taquipnea (compensatoria) y colapso parcial
bronquiolar que condiciona a su vez atrapamiento
aéreo.
Durante el transcurso de las siguientes horas el líquido
es removido progresivamente, mejorando la
oxigenación y disminuyendo la frecuencia respiratoria.
Asegurar la
permeabilidad de las
vías aéreas.
- Mantener un
Estado respiratorio
adecuado
3140 Manejo de las
vìas aèreas
Se comprueba
periodicamente el
dispositivo de
administración de
oxígeno para
asegurarse de
que se esta
administrado la
concentración
prescrita.
25. 25
EJECUCIÓN EVALUACIÓN
REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACIÓN
•Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y
ronquidos
•Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual
•Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o flata de aire
•Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
17/10/12
Cuenta con casco
cefálico con 1 litro
por minuto.
-A la auscultación en
tórax no se
encuentran
estertores ni
sibilancias.
-El llenado capilar es
de 2".
Se retiro casco cefalico
con adaptacion favorable
a l medio ambiente, sin
datos de dificultad
respiratoria
Silverman de 1
26. 26
Kosier, Barbará, Fundamentos de enfermería, ED. Mc Graw Hill, Madrid España, Volumen II, 2005, pág 547, 549
SERVICIO: Neonatología NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MÉDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenación
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.
Valoración Dx. de Enfermería
Datos Objetivos/Subjetivos Reales, riesgo, salud
Dx: 00012
Domio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Riesgo de retraso en crecimiento y desarrollo r/c
dificultad para alimentaciòn, reflejo de succión y
deglución abatido,
27. 27
Planeación
Razonamiento científico Objetivos Intervenciones Justificación
La necesidad de liquidos y nutrición del recien nacido
son cubiertas por la leche materna o fórmula infantil.
Las necesidades de líquidos de los lactantes son
proporcionalmene más elevadas que la de los adultos
debido a un indice metabolico mas alto, a la inmadurez
de los riñones y a una pérdida mas elevada a traves de
la piel y los pulmones. Esta última se debe a la
respiración rápida.
Mantener
requerimientos
caloricos con
nutricion enterall
por Sonda
orogastrica
pppppp .
29. 29
Kosier, Barbará, Fundamentos de enfermería, ED. Mc Graw Hill, Madrid España, Volumen II, 2005, pág 547, 549
SERVICIO: Neonatología NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MÉDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenación
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.
Valoración Dx. de Enfermería
Datos Objetivos/Subjetivos Reales, riesgo, salud
Riesgo de distermias r/c
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Kosier, Barbará, Fundamentos de enfermería, ED. Mc Graw Hill, Madrid España, Volumen II, 2005, pág 547, 549
SERVICIO: Neonatología NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MÉDICO: Taquipnea transitoria NECESIDAD:1 . Oxigenación
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.
Valoración Dx. de Enfermería
Datos Objetivos/Subjetivos Reales, riesgo, salud
35. Basándonos en el modelo de Virginia Henderson pudimos
satisfactoriamente cubrir las necesidades de nuestro paciente de una
marea sistematizada y científica, logrando llevar a cabo el
cumplimiento de nuestros objetivos planteados de una manera optima
para el paciente así como para nosotros.
35
